術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年肺癌患者圍手術(shù)期心肺功能及并發(fā)癥的影響*

李林 邵龍輝 劉子明 黃哲

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率、死亡率位居世界首位[1]。目前主要治療手段是手術(shù)切除，隨著微創(chuàng)化的普及，肺癌手術(shù)侵襲度降低、肺功能保留多，能達(dá)到符合手術(shù)要求的患者不斷增多，例如老年患者，或因身體素質(zhì)下降，或伴有心肺基礎(chǔ)疾病，更易在術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，導(dǎo)致患者住院天數(shù)增加、甚至死亡。一些研究表明，在圍手術(shù)期對(duì)患者實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]，肺康復(fù)方案主要包含呼吸和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心[4]，但缺乏統(tǒng)一的訓(xùn)練方案和研究結(jié)論，特別是在時(shí)間、強(qiáng)度、方式等方面存在差異，還處于探索階段[5]。在本研究中，通過對(duì)老年肺癌患者術(shù)前實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，觀察其圍手術(shù)期心肺功能變化及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2022 年11 月入住中山市人民醫(yī)院，擬行手術(shù)的肺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)式為胸腔鏡下單側(cè)肺葉切除術(shù)+ 淋巴結(jié)清掃術(shù)；（2）TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期；（3）年齡60～85 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）、6 分鐘步行試驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT）禁忌證；（2）有心、肝、肺等嚴(yán)重功能不全；（3）有其他惡性腫瘤；（4）不同意參加康復(fù)訓(xùn)練。共60 例患者入選，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和康復(fù)組，每組30 例。患者及患者家屬均知情同意，本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者入院后按臨床常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并接受呼吸訓(xùn)練。（1）術(shù)前發(fā)放流量型激勵(lì)式呼吸訓(xùn)練器，讓患者按照教學(xué)視頻進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練：嘴含住呼吸器吸氣時(shí)使腹部外凸，使浮球在指定位置維持1～2 s，然后松開咬嘴，縮唇呼氣時(shí)使腹部?jī)?nèi)收，每組7 次，每天4 組。（2）術(shù)后主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（active circle of breathing techniques，ACBT）：術(shù)后每天6～8 個(gè)循環(huán)的ACBT 訓(xùn)練，每個(gè)循環(huán)包括2、3 次呼吸控制、胸廓擴(kuò)張、用力呼氣。（3）術(shù)后活動(dòng)：待患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定后，即可在治療師指導(dǎo)下逐步開展早期床邊坐站、下床活動(dòng)、步行等，訓(xùn)練過程中監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、血壓?？祻?fù)組接受術(shù)前有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)形式為蹬功率車，每次訓(xùn)練開始以10 W 熱身5 min，接著以1 min 高強(qiáng)度[75%～85% 最大攝氧量（VO2max）]×10 個(gè)循環(huán)+1 min 間歇（50%～60% VO2max）×10 個(gè)循環(huán)，交替進(jìn)行，最后以10 W 慢踩5 min 結(jié)束，整個(gè)過程共30 min，訓(xùn)練7 d，并在訓(xùn)練過程中監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度和血壓。治療師間斷用Borg 主觀疲勞程度量表控制患者運(yùn)動(dòng)量，評(píng)分維持在11～14 分，若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)明顯氣促或SpO2＜88%，立即停止，待緩解后方可繼續(xù)。全程有治療師陪同，備有急救設(shè)施。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在入院時(shí)、手術(shù)前后、出院前評(píng)估兩組患者相關(guān)指標(biāo)，（1）靜態(tài)肺功能測(cè)試：患者坐位，保持平靜狀態(tài)5 min，用肺功能儀測(cè)定患者入院時(shí)、手術(shù)前1 d 的FEV1、呼氣流量峰值（PEF）。（2）CPET：通過我科運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試系統(tǒng)測(cè)試，采用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增方案踩功率車（靜息3 min+無負(fù)荷熱身3 min+負(fù)荷遞增10 W/min，速度維持在60 r/min），患者有限制性癥狀/體征則終止測(cè)試，囑其繼續(xù)無負(fù)荷踩車3 min 后結(jié)束，記錄入院時(shí)、手術(shù)前1 d 的VO2max 等[6]。（3）6MWT：使用6MWT 對(duì)患者入院時(shí)及出院前1 d 進(jìn)行心肺耐力評(píng)估。測(cè)試在平坦長(zhǎng)30 m 的走廊上折返進(jìn)行，治療師向患者講解測(cè)試方法，告知測(cè)試中用盡可能快的速度行走，自覺氣促、勞累、心悸等可減慢速度或休息，6 min 結(jié)束時(shí)記錄患者所走距離。測(cè)試中監(jiān)測(cè)患者狀態(tài)，如出現(xiàn)胸痛、氣促、出冷汗、心悸等，終止當(dāng)天測(cè)試并記錄原因[7]。（4）術(shù)后咳嗽能力評(píng)估：采用半定量咳嗽效力分級(jí)，對(duì)患者入院時(shí)及術(shù)后第1 天的咳嗽能力做出評(píng)價(jià)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0 級(jí)，囑患者咳嗽，患者無咳嗽動(dòng)作；1 級(jí)，可聽見氣流經(jīng)過氣道，但未聽見咳嗽聲音；2 級(jí)，可聽見較弱的咳嗽聲音；3 級(jí)，可聽到較清楚的咳嗽聲音；4 級(jí)，可聽到較強(qiáng)的咳嗽聲音；5 級(jí)，能進(jìn)行連續(xù)多次較強(qiáng)的咳嗽[8]。（5）術(shù)后肺部并發(fā)癥，①肺部感染：發(fā)熱＞38 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L，咳膿痰或胸部影像學(xué)提示；②肺不張：有呼吸困難癥狀或胸部影像學(xué)證據(jù)，纖支鏡發(fā)現(xiàn)支氣管管腔阻塞；③呼吸衰竭：術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間＞12 h 或二次插管。（6）住院天數(shù)：手術(shù)后至出院的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料為正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組男21 例，女9 例；年齡61～82 歲，平均（65.80±6.83）歲；鱗癌20 例，腺癌9 例，其他1 例；TNM 分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期10 例；肺葉切除19 例，肺段切除11 例；術(shù)前基礎(chǔ)?。郝璺? 例，冠心病7 例?？祻?fù)組男23 例，女7 例；年齡62～83 歲，平均（65.10±7.19）歲；鱗癌21 例，腺癌7 例，其他2 例；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期11 例；肺葉切除17 例，肺段切除13 例；術(shù)前基礎(chǔ)?。郝璺? 例，冠心病6 例。兩組性別、年齡、TNM 分期、術(shù)前基礎(chǔ)病、手術(shù)方式、病理資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組靜態(tài)肺功能及咳嗽能力比較

入院時(shí)和手術(shù)前1 d，兩組的FEV1差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院時(shí)，兩組PEF、咳嗽能力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)前1 d，兩組PEF 較入院時(shí)均提高，康復(fù)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后第1 天咳嗽能力等級(jí)均下降，康復(fù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組靜態(tài)肺功能及咳嗽能力比較（±s）

表1 兩組靜態(tài)肺功能及咳嗽能力比較（±s）

*與本組入院時(shí)比較，P＜0.05。

組別 FEV1（L）PEF（L/s）咳嗽能力（級(jí)）入院時(shí) 手術(shù)前1 d 入院時(shí) 手術(shù)前1 d 入院時(shí) 術(shù)后第1 天對(duì)照組（n=30）1.71±0.51 1.82±0.46 4.43±1.05 4.71±1.07* 3.77±0.94 2.63±0.76*康復(fù)組（n=30）1.82±0.40 1.94±0.39 4.29±1.44 5.28±1.05* 3.73±0.94 3.47±0.82*t 值 -0.930 -1.090 0.430 -2.083 0.165 -4.115 P 值 0.357 0.280 0.669 0.042 0.870 0.000

2.3 兩組心肺功能及住院天數(shù)比較

入院時(shí)，兩組VO2max、6MWT 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)前1 d，康復(fù)組的VO2max 較入院時(shí)明顯提高，且康復(fù)組VO2max 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院前1 d 康復(fù)組6MWT 比對(duì)照組距離更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；康復(fù)組術(shù)后住院天數(shù)較對(duì)照組更短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心肺功能及住院天數(shù)比較（±s）

表2 兩組心肺功能及住院天數(shù)比較（±s）

*與本組入院時(shí)比較，P＜0.05。

組別 VO2max（L/min）6MWT（m）住院天數(shù)（d）入院時(shí) 手術(shù)前1 d 入院時(shí) 出院前1 d對(duì)照組（n=30）1.14±0.26 1.20±0.21 419.30±85.82 286.67±74.38 6.07±1.55康復(fù)組（n=30）1.23±0.21 1.32±0.14* 422.57±78.72 352.80±84.84 4.93±1.34 t 值 -1.475 -2.604 -0.148 -3.210 3.659 P 值 0.146 0.012 0.883 0.002 0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

康復(fù)組術(shù)后單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

外科手術(shù)是目前早期治療肺癌的主要方法，隨著胸外科微創(chuàng)手術(shù)的普及，越來越多高齡伴有基礎(chǔ)疾病的肺癌患者可實(shí)施手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。老年患者本身肺基礎(chǔ)較差、氣管易激性高、呼吸道分泌物較多，加上手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管、麻醉、術(shù)后傷口疼痛、臥床等問題，損傷患者本身的呼吸功能及氣道廓清能力，影響患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量[10]。一些臨床研究表明，在術(shù)前實(shí)施肺康復(fù)能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]，術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練的方案包含呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練兩部分，通過短期訓(xùn)練增強(qiáng)術(shù)前心、肺能力，提高患者耐受手術(shù)打擊的能力，以達(dá)到減少肺部并發(fā)癥的目的[13]。但目前肺康復(fù)訓(xùn)練尚無統(tǒng)一方案，特別是有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練部分，在形式、頻次、強(qiáng)度等方面有較大差異，且多數(shù)訓(xùn)練方案時(shí)間超過2 周[14]，手術(shù)等待期較長(zhǎng)，不符合手術(shù)科室工作習(xí)慣，不利于臨床開展。

在肺功能方面，手術(shù)前1 d，兩組的FEV1差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；可能是一些合并慢阻肺患者使用臨床藥物治療緩解氣道阻塞情況，而僅通過訓(xùn)練似乎不能改善此類情況。兩組患者的PEF 指標(biāo)手術(shù)前1 d 均改善，康復(fù)組提高更明顯，并且康復(fù)組患者術(shù)后第1 天的咳嗽能力優(yōu)于對(duì)照組；PEF一定程度上反映了咳嗽排痰的能力，與術(shù)后患者氣道廓清和咳痰效率有正向關(guān)聯(lián)，說明雖然呼吸訓(xùn)練可一定程度改善呼吸肌肌力，但運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可進(jìn)一步增強(qiáng)膈肌和肋間肌等肌力[15]；茅矛等[8]對(duì)20 例老年肺癌術(shù)前進(jìn)行5 d 的呼吸+有氧步行訓(xùn)練，術(shù)后的FEV1、PEF 值和咳嗽能力優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)論與本研究類似。

心肺耐力方面，CPET 是精準(zhǔn)定量測(cè)試心肺運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估工具，VO2max 反映人體在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下表現(xiàn)出的心肺功能水平和貯備能力[16]。本研究中康復(fù)組患者經(jīng)過7 d 的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，VO2max 高于對(duì)照組，說明短期內(nèi)通過一定強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，機(jī)體心血管系統(tǒng)的調(diào)控機(jī)制使心肺等臟器的供血增加，肺的通氣-血流比增加，肺泡中的氧交換增加，人體外周組織的攝氧與耗氧量提高，有效地提高了患者的心肺耐力；方翼等[17]對(duì)22 例肺癌患者在術(shù)前實(shí)施2 周的呼吸+踏功率車訓(xùn)練，有效提高VO2max 和無氧閾；6MWT 相比CEPT 簡(jiǎn)便易行，更適合術(shù)后較虛弱患者的心肺功能評(píng)價(jià)，本研究顯示出院前1 d 兩組6MWT 距離均有下降，但康復(fù)組患者下降程度相對(duì)更少；耿燦茹等[18]對(duì)20 例老年肺癌患者進(jìn)行呼吸+咳痰+步行訓(xùn)練，在術(shù)前提高了心肺功能儲(chǔ)備，與本研究結(jié)果類似。

肺炎、肺不張是術(shù)后常見并發(fā)癥，肺組織的損傷及插管等會(huì)導(dǎo)致肺和氣道分泌物增多，傷口疼痛會(huì)抑制胸廓活動(dòng)，呼吸淺快，無法有效咳嗽，使分泌物阻塞氣道，引起感染及肺不張。本研究結(jié)果顯示，組間單個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但康復(fù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示在術(shù)前提高患者心肺耐力，可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可能是通過訓(xùn)練提高了氣道廓清的能力，減少了因肺組織分泌物潴留帶來的一系列并發(fā)癥，而并發(fā)癥的減少又會(huì)縮短住院天數(shù)。楊曉歆等[19]對(duì)47 例低肺功能肺癌患者實(shí)施為期2 周的呼吸+步行+樓梯訓(xùn)練，術(shù)后肺炎發(fā)生率和住院天數(shù)較對(duì)照組少；嚴(yán)春燕等[20]對(duì)17 例合并COPD 的肺癌患者開展1 周的呼吸+功率車+樓梯訓(xùn)練，術(shù)后肺炎、呼吸功能障礙發(fā)生率更少，但肺不張兩組無差異，可能是因?yàn)橛^察例數(shù)偏少；周坤等[21]回顧性統(tǒng)計(jì)了792 例接受手術(shù)的肺癌患者，發(fā)現(xiàn)148 例在術(shù)前接受了為期5～7 d 不等的呼吸+四肢抗阻+樓梯訓(xùn)練的患者，術(shù)后肺部感染更少，結(jié)論與本研究結(jié)果相近，顯示術(shù)前參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，通過在術(shù)前實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高了老年患者的心肺能力，增加了對(duì)手術(shù)的耐受度，減少手術(shù)并發(fā)癥，取得良好效果；運(yùn)動(dòng)處方的參數(shù)，根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果制訂，安全準(zhǔn)確，不會(huì)運(yùn)動(dòng)過量或不足，整個(gè)康復(fù)方案實(shí)施過程中未出現(xiàn)心律失常、心肌缺血等不良事件，值得臨床推廣。本研究不足之處如樣本量偏少、老年患者個(gè)體差異較大，可能有結(jié)果偏差；現(xiàn)在患者從入院到接受手術(shù)的準(zhǔn)備時(shí)間越來越短，通常不到1 周，影響對(duì)訓(xùn)練的實(shí)施和樣本選取；另外只觀察了患者住院期間的治療效果，沒有對(duì)其出院后的長(zhǎng)期療效進(jìn)一步跟蹤，后期研究應(yīng)增加對(duì)患者長(zhǎng)期功能的觀察。