自擬愈骨寧湯聯(lián)合降鈣素治療創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的效果及對骨代謝指標的影響*

辛瑞文 張莉 蔣競 祝健紅 劉志歡

創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥臨床發(fā)生率以中老年患者多見，其發(fā)生除了增齡導致骨正常功能減退、骨組織微結(jié)構(gòu)的減少和惡化外，還與創(chuàng)傷后傷骨和鄰骨局部區(qū)域骨量減少、骨密度降低、創(chuàng)傷手術(shù)導致骨質(zhì)不同程度丟失及骨骼受創(chuàng)后的肌肉運動受限進而引起骨細胞的功能失常有關(guān)[1-2]，對患者的情緒、生活質(zhì)量和健康狀況產(chǎn)生了諸多不利影響[3]。當前采用的西醫(yī)藥物治療不僅存在易復發(fā)現(xiàn)象和一定的副作用，還對肝腎功能造成嚴重負擔，臨床無法獲得滿意療效[4]。因此，尋找針對創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的有效治療方法是當前創(chuàng)傷骨科的研究熱點之一。近年來，中醫(yī)療法已成為該病治療的新思路，越來越多的基礎(chǔ)研究證實了中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松癥中的效果，許多學者還從分子生物學水平研究中藥治療骨質(zhì)疏松癥也取得了明顯的進展[5-7]。筆者采用自擬愈骨寧湯聯(lián)合降鈣素治療創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥取得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院骨科2021 年1 月—2022 年6 月收治的60 例創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法，將患者分為治療組和對照組，每組30 例。（1）診斷標準：經(jīng)影像學檢查明確創(chuàng)傷骨折，且符合文獻[8]《骨質(zhì)疏松癥》中關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，并結(jié)合癥狀、體征、影像學檢查、骨密度（BMD）檢測等進行臨床評估確診。（2）納入標準：①有創(chuàng)傷骨折病史；②參照診斷標準確診為骨質(zhì)疏松癥；③近3 個月內(nèi)無骨質(zhì)疏松癥有關(guān)治療史。（3）排除標準：①合并嚴重的臟器疾病，對治療藥物不耐受；②未按規(guī)定使用治療藥物，對研究結(jié)果評定有影響；③近3 個月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素藥物服用史；④有精神疾病?；颊呒覍偌捌浔救藢Ρ敬窝芯烤椴⒑炞滞狻１敬窝芯恳烟峤会t(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意實施。

1.2 方法

兩組患者均給予碳酸鈣D3片（生產(chǎn)廠家：北京朗迪制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20093675，規(guī)格：200 IU）口服，每次1 片，每日1 次，連續(xù)服用3 個月。

1.2.1 對照組 給予降鈣素（生產(chǎn)廠家：成都力思特制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113403，規(guī)格：1 mL∶50 IU）肌內(nèi)注射，使用劑量為每次50 IU，每日1 次，持續(xù)2 周，后改為隔日1 次，每次50 IU，持續(xù)4 周，后改為2 次/周，每次50 IU，持續(xù)7 周。

1.2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予自擬愈骨寧湯中藥內(nèi)服，方藥組成：丹參30 g、黃芪20 g、當歸10 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g、白芥子5 g、紅花10 g、骨碎補10 g、續(xù)斷10 g、柴胡10 g、郁金10 g、延胡索10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、山藥15 g、甘草5 g。每劑中藥經(jīng)兩煎后，藥汁混合分兩份，分別早、晚飯后半小時服用。每日1 劑，15 d 為一療程，共6 個療程。

兩組患者均在治療期間進行飲食調(diào)整（如多食高鈣食物）和運動康復訓練。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）疼痛情況比較。采用視覺模擬評分法（VAS）評定兩組患者骨痛的改善情況。臨床上VAS評分廣泛運用于疼痛的評估，方法簡單，相對比較客觀與敏感，評分0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛，評分越高，表示疼痛程度越高[9]。（2）療效評定。顯效：治療后骨疼痛基本消失，骨密度顯著增加；有效：治療后骨疼痛癥狀有所改善，骨密度有所增加；無效：治療后的骨疼痛癥狀無顯著變化，骨密度未發(fā)生變化，甚至骨疼痛癥狀加劇，病情加重[10]。（3）測定兩組治療前后的骨密度（BMD）水平，采用DXA 檢測L1～4椎體和股骨頸骨密度。（4）于治療前后測定兩組患者的骨代謝相關(guān)指標，骨代謝指標主要包括Ⅰ型膠原氨基端延長肽（PⅠNP）、β-Ⅰ型膠原羧基末端交聯(lián)肽（β-CTX）、骨鈣素（BGP）、骨堿性磷酸酶（B-ALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b），采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測。（5）對兩組治療安全性進行隨訪監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率（%）形式表示，組間對比進行χ2及秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較釆用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

治療組中女16 例，男14 例；年齡45～71 歲，平均（57.34±6.76）歲；病程1～4 年，平均（1.84±0.54）年；骨折發(fā)生部位：腰椎4 例，上肢11 例，下肢15 例。對照組中女18 例，男12 例；年齡47～72 歲，平均（59.86±7.22）歲；病程1～3 年，平均（1.56±0.43）年；骨折發(fā)生部位：腰椎3 例，上肢13 例，下肢14 例。兩組在性別、年齡、病程、骨折發(fā)生部位方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞O.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后VAS 評分比較

治療前，兩組患者的VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2、3 個月后，兩組患者VAS 評分均明顯降低，且治療組均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較[分，（±s）]

表1 兩組治療前后VAS評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療2 個月后 治療3 個月后對照組（n=30）6.36±1.86 4.35±1.56* 2.85±1.36*治療組（n=30）6.15±1.93 3.26±1.42* 2.04±0.83*t 值 0.429 2.830 2.785 P 值 0.669 0.006 0.008

2.3 兩組臨床療效比較

治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.246，P=0.025），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組治療前后的BMD 比較

治療前兩組患者L1～4椎體及股骨頸BMD 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3 個月后兩組L1～4椎體、股骨頸的BMD 均明顯升高，且治療組均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后的BMD比較[g/cm2，（±s）]

表3 兩組治療前后的BMD比較[g/cm2，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 股骨頸L1～4 椎體治療前 治療3 個月后 治療前 治療3 個月后治療組（n=30）0.579±0.114 0.692±0.166* 0.696±0.082 0.870±0.143*對照組（n=30）0.566±0.094 0.628±0.127* 0.710±0.115 0.773±0.135*t 值 0.916 2.172 1.024 2.736 P 值 0.624 0.038 0.856 0.011

2.5 兩組治療前后骨代謝指標比較

兩組治療前骨代謝指標BGP、B-ALP、TRACP-5b、PⅠNP 及β-CTX 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3 個月后，兩組上述血清骨代謝各指標均有不同程度的改變，和治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療3 個月后，治療組上述血清骨代謝各指標均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后骨代謝指標比較（±s）

表4 兩組治療前后骨代謝指標比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 BGP（μg/L）B-ALP（U/L）TRACP-5b（U/L）治療前 治療3 個月后 治療前 治療3 個月后 治療前 治療3 個月后治療組（n=30）5.02±0.68 9.74±1.38* 71.34±5.64 48.76±4.49* 3.61±0.37 1.45±0.26*對照組（n=30）4.76±0.74 8.05±1.27* 72.26±5.24 60.06±4.63* 3.57±0.42 1.94±0.20*t 值 1.417 4.936 0.655 9.565 0.391 8.182 P 值 0.162 0.000 0.515 0.000 0.697 0.000組別 PⅠNP（ng/mL）β-CTX（ng/mL）治療前 治療3 個月后 治療前 治療3 個月后治療組（n=30）15.08±2.41 18.39±4.02* 1.19±0.12 0.71±0.03*對照組（n=30）14.96±2.24 15.98±3.72* 1.16±0.09 0.92±0.06*t 值 0.200 2.410 1.098 17.146 P 值 0.842 0.019 0.278 0.000

2.6 兩組隨訪結(jié)果

兩組患者在整個治療過程中均未產(chǎn)生嚴重不良反應，所有患者均完成3 個月的連續(xù)治療。

3 討論

創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥嚴重影響患者的日常生活起居，患者不僅有局部腫痛，還伴有全身骨骼疼痛、腫痛日久不愈、骨愈合時間延遲或難以愈合等臨床癥狀。究其原因有：（1）創(chuàng)傷骨折后筋脈受損，血離常道，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血不通，故局部腫痛；（2）經(jīng)隧不通，營衛(wèi)不調(diào)，水濕停聚，日久凝結(jié)為痰，痰瘀阻絡，致肢體、關(guān)節(jié)痹阻不通，加劇患者骨骼疼痛且腫痛日久不愈；（3）患者常伴活動減少肢體廢用、生活自理不便的社交障礙及由此導致情緒低落的肝郁表現(xiàn)，肝氣郁滯加劇氣血失調(diào)及臟腑功能紊亂；（4）部分創(chuàng)傷骨折患者因病情需要接受手術(shù)治療，手術(shù)切開可使筋脈受損、氣隨血脫，導致瘀血阻滯經(jīng)絡，氣血濡養(yǎng)失衡，出現(xiàn)骨愈合時間延遲或難以愈合；（5）創(chuàng)傷區(qū)域及其周圍氣血不通、氣滯血瘀將引發(fā)或進一步加重創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的形成。

中醫(yī)學將骨質(zhì)疏松癥歸屬于“骨痿”“骨痹”范疇，《素問·痿論篇》有云“腎主身之骨髓”“腎氣熱，腰脊不舉，則骨枯髓減，發(fā)為骨痿”“脾主身之肌肉”[11]。腎主骨生髓，髓于骨腔內(nèi)可滋養(yǎng)骨骼，腎虛骨則萎[12]。脾主一身肌肉，脾虛則氣血生化無源，肌肉得不到充養(yǎng)可發(fā)為骨痿。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，若肝血不足，無以濡養(yǎng)腎精，腎精虛衰，髓精不足，骨質(zhì)也難以生長[13-15]，加上血瘀、肝郁及水濕凝聚為痰等的共同作用下引起該病的發(fā)生。因此，“肝脾腎虧虛”和“氣滯血瘀痰阻”成為創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的病理基礎(chǔ)[16-17]。基于此，在中醫(yī)治傷首重氣血的指導下，結(jié)合采用祛痰化瘀、理氣止痛、健脾益肝腎之愈骨寧湯來治療本病效果顯著。方中重用丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，素有“一物丹參，功同四物”之說（《婦人明理論》），其與黃芪、當歸為伍增強益氣活血，配伍白芥子、紅花加強祛痰化瘀之功；運用骨碎補、續(xù)斷藥對聯(lián)合杜仲、淫羊藿發(fā)揮補肝腎、益精壯骨續(xù)筋之效[18]；同時將“行血中氣滯、氣中血滯”的延胡索配伍柴胡、郁金、山藥、白術(shù)、茯苓以達舒肝解郁、健脾理氣止痛之效；甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥?？v觀全方，在滋補肝腎和健脾化痰共同作用下，與具有強筋壯骨與活血理氣通絡作用藥物并用，以達補而不礙其通，攻而不伐其正，最終收到標本兼治之功效。

通過對確診為創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥的60 例患者隨機分為治療組和對照組連續(xù)3 個月的觀察研究，顯示治療組患者的BMD 提高較為明顯，同時VAS 評分顯著降低，說明愈骨寧湯聯(lián)合降鈣素可以顯著提高創(chuàng)傷后骨質(zhì)疏松癥患者BMD，有效緩解患者骨質(zhì)疏松病癥帶來的痛苦。另外本研究結(jié)果顯示，兩組治療期間均無嚴重的不良反應發(fā)生，提示愈骨寧湯聯(lián)合降鈣素在治療創(chuàng)傷后骨質(zhì)疏松癥方面有較好的安全性。

本研究對照組給予降鈣素注射治療也取得一定效果。由于降鈣素是機體甲狀腺細胞分泌的多肽激素之一，對抑制破骨細胞具有重要作用，也通過有效調(diào)節(jié)機體鈣磷代謝，達到改善患者的骨鈣丟失，在提高BMD 的同時，也解決了骨代謝等方面的問題[19]。降鈣素還在中樞神經(jīng)方面發(fā)揮了抑制作用，可有效降低疼痛感，尤其與碳酸鈣D3片聯(lián)合使用，對于骨質(zhì)疏松癥的疼痛癥狀有較好的緩解作用，提升了患者的生存質(zhì)量。但通過與治療組的臨床治療效果對比分析顯示，治療組患者相對于對照組來說，恢復效果還是具有較大優(yōu)勢，主要是愈骨寧湯聯(lián)合降鈣素顯著改變了患者體內(nèi)PⅠNP 和β-CTX 水平，而PⅠNP 和β-CTX 是目前公認的能較好反映骨形成和骨吸收的敏感指標，且治療組患者的B-ALP、TRACP-5b、BGP 水平均明顯優(yōu)于對照組，說明愈骨寧湯可顯著改善骨代謝水平，通過抑制骨喪失，促進骨合成來加快骨折愈合，改善患者臨床癥狀。這可能是愈骨寧湯聯(lián)合降鈣素使用后療效優(yōu)于單純使用降鈣素的原因。

運動康復是骨量恢復的重要措施[20]，適當?shù)幕贾祻瓦\動可促進氣血流通，明顯改善全身血液循環(huán)，使機體皮肉筋骨得到濡養(yǎng)，有利于骨折愈合和功能恢復，有效防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

綜上所述，愈骨寧湯聯(lián)合降鈣素治療創(chuàng)傷后骨質(zhì)疏松癥對患者臨床癥狀、骨密度和骨代謝指標起到很好的改善作用，促進了骨折的早日愈合且安全性較好，為臨床治療創(chuàng)傷骨折后骨質(zhì)疏松癥選擇適當?shù)姆椒ㄌ峁┮罁?jù)。