慢性腎功能衰竭腹膜透析患者合并腹股溝疝的治療體會(huì)

陳煥德，林滿洲，陳明，陳嘉欣，李嘯天（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疝和腹壁外科，廣東湛江 524000）

慢性腎功能衰竭是指腎臟功能缺失后，出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、電解質(zhì)紊亂和全身各系統(tǒng)受累的臨床綜合征。腹膜透析作為替代治療方法之一[1]，因大容量透析液駐留腹腔，導(dǎo)致腹內(nèi)壓呈現(xiàn)持續(xù)升高狀態(tài)[2]，繼而可導(dǎo)致腹股溝疝、臍疝等。為總結(jié)腹膜透析導(dǎo)致腹股溝疝患者的治療經(jīng)驗(yàn)，本文對(duì)我院采用Lichtenstein 手術(shù)治療的30 例腹膜透析合并腹股溝疝患者的資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年1 月-2022 年1 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的腹膜透析合并腹股溝疝30 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史、查體及腹股溝區(qū)彩超或腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描診斷為慢性腎功能衰竭合并腹股溝疝患者；（2）患者及家屬對(duì)本研究知情同意；（3）均在硬膜外麻醉下順利進(jìn)行Lichtenstein 無張力修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)中使用大網(wǎng)孔聚丙烯補(bǔ)片。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病；存在麻醉手術(shù)禁忌證者；（2）術(shù)后隨訪跟蹤資料不齊全者；（3）具有出血風(fēng)險(xiǎn)偏高以及凝血功能異常者。入選30 例，男26 例（86.7%），女4 例（13.3%）；單側(cè)疝29 例，雙側(cè)疝1 例；疝環(huán)直徑（2.5±1.4）cm；平均年齡46.2 歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)為21.27 kg/m2。本組患者確診腹股溝疝前接受腹膜透析時(shí)間為0.8～7.0 a；腹膜透析液量為（6.0±3.2）L。

1.2 方法

本研究中的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)均為擇期手術(shù)，統(tǒng)一由2 位高年資疝病專科高級(jí)職稱醫(yī)師實(shí)施。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者基本資料、病史特點(diǎn)完善常規(guī)的檢驗(yàn)、體表多普勒彩色超聲等檢查。所有患者住院期間均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、適當(dāng)利尿、補(bǔ)充白蛋白、糾正水電解質(zhì)紊亂、限鈉限水等常規(guī)治療。重度腹水可行抽取腹腔積液治療，且首次少于1 000 mL，后續(xù)每次少于3 000 mL。所有患者于圍術(shù)期中均接受預(yù)防性抗感染藥物治療。術(shù)前 30 min 行排空膀胱，保證無手術(shù)相關(guān)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)方法 研究中所有患者均選擇 Lichtenstein 無張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中患者取平臥位，硬膜外麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，取約 7 cm 的患側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)斜形切口，逐層切開并分離皮膚及皮下各層組織，處理腹膜間隙時(shí)應(yīng)盡量做到保證腹膜的完整性，用組織剪刀或電刀切開腹外斜肌腱膜，充分游離精索及疝囊，找到疝囊并將其游離至頸部，剝離疝囊周圍的纖維組織。若術(shù)中疝囊較小，可選擇進(jìn)行高位游離而不結(jié)扎，將疝囊推入腹腔內(nèi)；若術(shù)中疝囊較大，可選擇在距疝環(huán) 2～3 cm 處進(jìn)行疝囊橫斷，近端結(jié)扎并游離遠(yuǎn)端縱向切開。然后更換無菌手套，適當(dāng)修剪補(bǔ)片后安置于精索后方，并分別將補(bǔ)片外緣固定于腹股溝韌帶、內(nèi)緣固定于聯(lián)合肌腱及下緣固定于恥骨結(jié)節(jié)，視術(shù)中情況考慮是否放置引流管。嚴(yán)格止血后逐層關(guān)閉，進(jìn)行間斷或皮內(nèi)縫合手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)予抬高男性患者的陰囊，采用沙袋壓迫傷口（6～12 h）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集患者的一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

30 例腹膜透析合并腹股溝疝患者均順利完成手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間為（56.3±26.2）min，術(shù)中出血量（5.2±3.6）mL，平均住院時(shí)間（4.5±2.4）d。術(shù)后出現(xiàn)血清腫、慢性疼痛各1 例，后續(xù)均通過保守治療癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪暫未發(fā)現(xiàn)腹腔感染、腸粘連、腹膜透析液滲漏或潴留等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為6～72 個(gè)月，所有患者均獲隨訪，未發(fā)現(xiàn)腹股溝疝復(fù)發(fā)病例。

3 討論

慢性腎功能衰竭是腎臟病發(fā)展到終末期的狀態(tài)，在此階段，慢性腎功能衰竭患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的腎實(shí)質(zhì)損害，臨床上可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)受累等臨床表現(xiàn)。腹水作為慢性腎衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦腹水侵占腹腔內(nèi)空間，將大大增加腹腔臟器被擠入非正常生理解剖位置的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致疝的形成。腹股溝疝是最常見的疝類型之一，人體肌恥骨孔薄弱或缺損、腹壁肌肉強(qiáng)度降低、腹內(nèi)壓力增高是導(dǎo)致腹股溝疝形成的主要原因。研究表明，腹股溝疝患者發(fā)病后，腹腔內(nèi)臟器、組織通過腹壁缺損進(jìn)入腹股溝區(qū)，由于此病無法自愈，若未及時(shí)治療可能導(dǎo)致性功能障礙、前列腺病癥和腸梗阻等后果，甚至可進(jìn)展為腸管嵌頓、絞窄壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此，對(duì)于確診的腹股溝疝，應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)治療。Lichtenstein 無張力修補(bǔ)術(shù)是目前常用的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)方式[4]，相比于傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù)方式，此手術(shù)方式可有效避免腹股溝區(qū)張力不均衡導(dǎo)致的不良反應(yīng)，術(shù)中無需對(duì)腹壁缺損處周圍肌肉進(jìn)行縫合加固，具有術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，有利于維持局部組織正常解剖結(jié)構(gòu)。

目前，慢性腎衰竭的治療以透析治療為主，腹膜透析治療不僅操作簡(jiǎn)捷，而且在一定程度上幫助患者提高生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)腹膜透析患者的生存時(shí)間。因此，腹膜透析已逐漸成為慢性腎功能衰竭患者治療終末期腎病的有效方法[5]。與此同時(shí)，隨著我國(guó)老齡化階段的加重，腹股溝疝發(fā)病的發(fā)病率也隨之增高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在前5 年透析患者的腹股溝疝發(fā)病率約5%～10%[6]。腹股溝疝患者往往會(huì)出現(xiàn)腹股溝區(qū)的腫脹、疼痛，甚至疝內(nèi)容物嵌頓或絞窄，導(dǎo)致腹膜透析終止，嚴(yán)重時(shí)危及生命健康。因腹膜透析患者自身特殊病理狀態(tài)，目前對(duì)于腹膜透析合并腹股溝疝患者選擇何種手術(shù)方式及圍術(shù)期的處理仍具有一定的爭(zhēng)議。由于慢性腎功能衰竭患者自身體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白水平紊亂的機(jī)體狀態(tài)，因而術(shù)前糾正血清低蛋白、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等治療，是我們完善術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)[7]。而患者腹壁固定的腹膜透析管也會(huì)增加腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防感染也是非常關(guān)鍵的一步。大部分患者術(shù)后仍會(huì)延續(xù)腹膜透析，為避免造成腹壁薄弱或腹膜缺損，結(jié)合腹膜透析患者自身病理狀態(tài)，現(xiàn)在大多數(shù)疝外科學(xué)醫(yī)師依然把Lichtenstein 無張力修補(bǔ)術(shù)作為此類患者的主要手術(shù)方式[8-9]。有文獻(xiàn)顯示慢性腎衰竭患者在行腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)后，會(huì)逐漸導(dǎo)致腹股溝區(qū)局部纖維瘢痕形成，從而進(jìn)一步增加后續(xù)輸尿管再植手術(shù)和腎移植手術(shù)中膀胱暴露的困難，對(duì)患者預(yù)后影響較大[10-12]。相比之下，Lichtenstein 無張力修補(bǔ)術(shù)在確保手術(shù)、麻醉更安全的同時(shí)，可以主動(dòng)規(guī)避腹膜的過度破壞，盡可能減少正常蜂窩狀疏松結(jié)構(gòu)的破壞和腹膜前間隙組織的水腫，可以為今后可能需要進(jìn)行的相關(guān)臟器手術(shù)預(yù)留足夠的操作空間[13]。

本組中，所有患者均采用 Lichtenstein 無張力修補(bǔ)術(shù)完成腹股溝疝的修補(bǔ)，術(shù)后所有患者均康復(fù)并順利離院。通過對(duì)本組患者的治療，我們體會(huì)到，術(shù)前需嚴(yán)密觀察患者的生命體征及腹部癥狀，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等檢驗(yàn)結(jié)果，重點(diǎn)了解肝、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，圍術(shù)期嚴(yán)格把控患者的腹水情況，從而減輕腹腔壓力。術(shù)前1 d 將腹膜透析改為無肝素化血液透析，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素 12～24 h，且嚴(yán)格控制術(shù)前、術(shù)后液體出入量，手術(shù)中輸液方案為 2.7 mL/（kg·h），輸液中盡量避免使用含鉀溶液。術(shù)后第1 天，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，可繼續(xù)行無肝素化血液透析，并于術(shù)后2 周逐漸恢復(fù)腹膜透析（500～1 000 mL/d），根據(jù)病情需要逐漸增量，4～6 周后可恢復(fù)至術(shù)前透析量并維持，定期觀察術(shù)區(qū)手術(shù)切口愈合情況，防止術(shù)區(qū)組織水腫或腹膜透析液滲漏等情況，術(shù)后做好隨訪工作。需要注意的是，我們發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)關(guān)于后續(xù)腹膜透析的恐懼心理，個(gè)別患者會(huì)選擇其他透析辦法。因此，疝外科醫(yī)師及腎病內(nèi)科醫(yī)師需對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康宣教和心理輔導(dǎo)，加上圍手術(shù)期的?？谱o(hù)理，給予患者延續(xù)性健康、心理、飲食等指導(dǎo)，幫助提高患者的信心，有助于促進(jìn)病情恢復(fù)[14]。術(shù)后隨訪6～72 個(gè)月，本次治療未出現(xiàn)腹腔感染、腸粘連、腹膜透析液滲漏或潴留等并發(fā)癥，亦未出現(xiàn)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)患者，提示本文的方案治療腹膜透析合并腹股溝疝有效，提高了患者的生活質(zhì)量，具有良好的臨床效果，值得在臨床中推廣應(yīng)用。