根治性前列腺切除手術(shù)Gleason 評分升級和切緣陽性不良病理特征的影響因素

張國輝，李建昌，柳建軍，羅帆，王帆，連湃（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524001）

據(jù)2020 年Globocan 統(tǒng)計(jì)[1]，全球新增前列腺癌（prostate cancer，PCa）病例近140 萬例，死亡約37.5萬例，PCa 已成為2020 年男性第2 位常見惡性腫瘤。隨著前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）及影像檢查技術(shù)發(fā)展，越來越多的局限性PCa 被早期診斷。對于局限性PCa，根治性前列腺切除手術(shù)（radical prostatectomy，RP）是臨床最常用的方法。RP術(shù)后病理常出現(xiàn)Gleason 評分（Gleason score，GS）升級和切緣陽性（positive surgical margins，PSM）等不良病理結(jié)局。既往研究統(tǒng)計(jì)顯示，RP 術(shù)后30%～50%患者出現(xiàn)GS 升級[2]，14%～23%患者出現(xiàn)PSM[3]。這兩種不良病理都與患者的不良預(yù)后相關(guān)[4-5]，尤其是與術(shù)后生化復(fù)發(fā)（biochemical recurrence，BCR）相關(guān)。準(zhǔn)確的術(shù)前評估是提高患者信心和制定治療策略的重要手段，主要包括一般臨床特征、前列腺穿刺活檢術(shù)、病理報(bào)告和手術(shù)方案選擇等諸多方面。為歸納總結(jié)手術(shù)病理出現(xiàn)GS 升級及PSM 等不良病理的相關(guān)因素，本文對國內(nèi)外的文獻(xiàn)作一綜述。

1 一般臨床特征

1.1 種族

PCa 的發(fā)病率具有明顯的種族和地域差異。2020年Globocan 統(tǒng)計(jì)[1]世界范圍內(nèi)，北歐和西歐、加勒比海、澳大利亞和新西蘭、北美和南非PCa 發(fā)病率最高，亞洲和北非發(fā)病率最低，其中美國和加勒比海地區(qū)的黑人男性發(fā)病率全球最高。Jalloh 等[6]對9 304 名不同種族PCa 患者RP 術(shù)后病理統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，種族與PSM 發(fā)生率之間存在關(guān)聯(lián)，非洲裔美國人PSM 發(fā)生率較其他種族更高，而不同種族間GS 升級則缺少差異性。這可能與各種族間基因組差異有關(guān)，最近一項(xiàng)研究表明非洲裔患者出現(xiàn)早期、更具有侵略性PCa 風(fēng)險比白人群體高2 倍[7]。目前就中國各民族、各地區(qū)之間PCa 特征仍缺少大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)研究。

1.2 年齡

PCa 好發(fā)于老年男性，隨著中國社會逐漸進(jìn)入老齡化，需探討年齡對不良病理的影響。Gershman 等[8]對比術(shù)前Gleason 評分6 分患者，發(fā)現(xiàn)年齡＞70 歲患者GS 升級風(fēng)險比＜50 歲患者高6.25 倍。Vellekoop等[9]發(fā)現(xiàn)年齡＞60 歲是GS 升級或臨床病理分期升級的獨(dú)立且顯著的預(yù)測因素（OR=1.28～1.67）。Herlemann 等[10]發(fā)現(xiàn)年齡≥75 歲是GS 升級的獨(dú)立危險因素（OR=1.90），≥75 歲患者GS 升級較＜70 歲患者發(fā)生率更高（46.6%vs27.9%），尤其是高齡患者Gleason 評分為6 分時升高風(fēng)險明顯提高。同樣，Herlemann 等[10]還發(fā)現(xiàn)≥75 歲患者較＜70 歲患者更容易出現(xiàn)PSM（40.3%vs26.7%）。對于穿刺Gleason評分6 分且高齡PCa 患者，主動監(jiān)測或觀察等待通常被認(rèn)為可以避免過度治療。然而高齡人群更容易合并高評分、高侵襲性腫瘤[11]，出現(xiàn)GS 升級和PSM 風(fēng)險也更高，穿刺病理是否可以安全地建議對所有預(yù)期壽命較長的高齡PCa 患者進(jìn)行主動監(jiān)測值得考慮。

1.3 身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）

隨著生活質(zhì)量提高，肥胖人群比例明顯增加，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注BMI 對PCa 的影響。Vora 等[12]研究發(fā)現(xiàn)較高的BMI 是GS 升級的獨(dú)立危險因素（OR=1.036），BMI 每提高1 單位，GS 升級風(fēng)險提高3.6%。劉奧等[13]提出BMI＞28 kg/m2是GS 升級的獨(dú)立危險因素（OR=2.66）。關(guān)于PSM 與BMI 的相關(guān)性仍具有爭議。Castle 等[14]發(fā)現(xiàn)肥胖組PSM 發(fā)生風(fēng)險是非肥胖組的2.02 倍。Patel 等[15]發(fā)現(xiàn)BMI 是術(shù)后PSM 的獨(dú)立預(yù)測因素（OR=1.044）。肥胖患者腹腔脂肪在術(shù)野暴露、器械角度和骨盆內(nèi)空間等方面均存在影響，這些困難使得手術(shù)操作具有挑戰(zhàn)性。因此主流觀點(diǎn)認(rèn)為隨著BMI增加，PSM 發(fā)生率也隨之升高。與此相反，Wiltz 等[16]報(bào)告了正常身體質(zhì)量、超重和肥胖患者具有相似的PSM 發(fā)生率為（分別為17%、17%和22%）。肥胖與體內(nèi)雄激素水平下降相關(guān)，前列腺低睪酮微環(huán)境或許促進(jìn)進(jìn)展性PCa 的發(fā)展。

1.4 前列腺體積和質(zhì)量

前列腺體積對不良病理的影響具有兩面性。Newton 等[17]發(fā)現(xiàn)小前列腺是高級別腫瘤的重要預(yù)測因素（OR=0.94），并與包膜外侵犯、PSM 相關(guān)。基于穿刺病理GS≤6 分的研究結(jié)果，Qin 等[18]發(fā)現(xiàn)前列腺體積＜32.43 mL 與術(shù)后GS 升高至≥8 分密切相關(guān)。Seisen 等發(fā)現(xiàn)[9]前列腺體積＞40 mL 與GS 升級呈負(fù)相關(guān)（OR=0.66）。同樣，Seisen 等[19]發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)量＞50 g 是GS 升級的獨(dú)立保護(hù)因素（OR=0.656）。前列腺微環(huán)境的低雄激素表達(dá)促使激素依賴性低、侵襲性強(qiáng)的低分化腫瘤發(fā)生和進(jìn)展，導(dǎo)致GS 升級風(fēng)險增加。也有少數(shù)研究認(rèn)為前列腺大小與腫瘤惡性程度缺少關(guān)聯(lián)，Ngo 等[20]則對比PCa 病理分期T1、T2 及以上分期時，發(fā)現(xiàn)僅在T1c 分期前小體積前列腺與腫瘤惡性程度之間存在聯(lián)系，在T2 或以上分期中缺乏關(guān)聯(lián)。

Petel 等[15]報(bào)道前列腺體積與PSM 顯著相關(guān)（OR=0.976），前列腺體積增加可降低術(shù)后PSM 發(fā)生率。Link 等[21]分析了1 847 例病例后提出，前列腺質(zhì)量＜30 g 組發(fā)生PSM 風(fēng)險明顯高于質(zhì)量＞70 g 組（34.8%vs21.2%）。Yang 等[22]也發(fā)現(xiàn)了前列腺小體積是PSM 的獨(dú)立危險因素（OR=0.572），前列腺體積＜30 mL 患者PSM 發(fā)生率是＞60 mL 的10 倍。前列腺體積越小對應(yīng)腫瘤體積占比越大，術(shù)后病理分期越高，就越容易出現(xiàn)PSM。

值得一提的是，前列腺體積是非均質(zhì)動態(tài)變化，前列腺增生和腫瘤好發(fā)部位各不相同，比較不同腺區(qū)體積對PCa 診斷具有重要作用。Porcaro 等[23]提出前列腺體積指數(shù)（Prostate volume index，PVI），定義為中央移行帶體積與外周帶體積的比值。他們發(fā)現(xiàn)PVI與PCa 患病風(fēng)險、腫瘤負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)。PVI 可以作為一種風(fēng)險判斷，旨在識別哪些患者適合前列腺穿刺活檢。

1.5 PSA 和PSAD

前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）是篩查PCa 的重要生物標(biāo)志物，與惡性程度及預(yù)后相關(guān)，其衍生指標(biāo)前列腺特異性抗原密度（PSA density，PSAD）也廣泛應(yīng)用于臨床。Seisen 等[19]發(fā)現(xiàn)PSA＞15 μg/L 是GS 升級的獨(dú)立危險因素（OR=2.635）。類似的，Vellekoop 等[9]發(fā)現(xiàn)PSAD＞0.15 ng/（mL·cm3）可作為GS 升級或臨床病理分期升級的顯著獨(dú)立危險因素（OR=1.50）。Kang 等[24]發(fā)現(xiàn)術(shù)前PSA 是PSM 的獨(dú)立預(yù)測因素（OR=1.03）。Patel 等[15]發(fā)現(xiàn)術(shù)前PSA＞10 μg/L 發(fā)生PSM 風(fēng)險是≤4 μg/L 患者的3.8 倍。Yang 等[22]發(fā)現(xiàn)PSA>20 μg/L 組PSM 發(fā)生率為38.1%，明顯高于PSA<10 μg/L 組和PSA 10～20 μg/L 組（分別為25.6%和27.3%）。PSA 水平升高說明前列腺上皮細(xì)胞被破壞，說明腫瘤局部侵襲性強(qiáng)，對組織屏障破壞強(qiáng)，容易導(dǎo)致PSM 發(fā)生。較高PSA 還意味著腫瘤直徑較大以及Gleason 評分較高，出現(xiàn)GS 升級風(fēng)險升高。前文提及前列腺體積較小與不良病理相關(guān)。對小體積前列腺而言，任意PSA 值都表現(xiàn)為更高的PSAD，這往往提示隱藏高度惡性腫瘤可能。與此同時，前列腺體積增大與PSA 升高或引起更多梗阻性癥狀相關(guān)，使得早期診斷并早期治療。

1.6 炎癥指標(biāo)

中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（NLR）是一個應(yīng)用于全身炎癥反應(yīng)的代表性標(biāo)志物，高NLR 是包括泌尿系腫瘤在內(nèi)的多種惡性腫瘤的不良預(yù)后因素。?zsoy等[25]NLR≥3 與RP 術(shù)后Gleason 評分升級顯著相關(guān)（OR=1.39），同時這類患者更容易出現(xiàn)高Gleason 評分，包膜外侵犯、淋巴結(jié)侵犯和PSM。但由于炎癥指標(biāo)受許多因素影響，NLR 在PCa 診斷上應(yīng)綜合實(shí)際病情進(jìn)行判斷。

2 前列腺穿刺活檢術(shù)

2.1 穿刺路徑

穿刺路徑主要有經(jīng)直腸和經(jīng)會陰2 種。2 種穿刺路徑PCa 總體檢出率相似，許多研究報(bào)道它們之間沒有顯著差異[26]。盡管總體檢出率相似，與經(jīng)直腸路徑相比，經(jīng)會陰穿刺路徑對前列腺尖部腫瘤檢出率更高，這類腫瘤體積更大，更容易出現(xiàn)PSM[27]。PSM 部位主要由腺體內(nèi)腫瘤的體積和位置決定，最常見部分為前列腺尖部或基底，其中尖部陽性最常見[28]。應(yīng)用經(jīng)會陰穿刺路徑可以有效發(fā)現(xiàn)前列腺尖部腫瘤，有利于在術(shù)中保證控尿功能的前提下分離尖部時減少PSM發(fā)生。

2.2 PI-RADS 評分

基于多參數(shù)磁共振（mpMRI），歐洲泌尿生殖放射學(xué)會對前列腺影像學(xué)表現(xiàn)提出了一種半定量的量化標(biāo)準(zhǔn)用于前列腺癌評分和分級，即前列腺影像報(bào)告系統(tǒng)（PI-RADS）。Woo 等[29]研究報(bào)道PI-RADS 評分≤2分患者術(shù)后GS 降級可能性大。瞿根義等[30]發(fā)現(xiàn)PIRADS 評分3 分組術(shù)后GS 升級風(fēng)險是評分1～2 分組的4.84 倍，PI-RADS 評分4～5 分組是評分1～2 分組的26.93 倍。Kornberg 等[31]研究報(bào)道PI-RADS 評分4～5 分與術(shù)后GS 升級相關(guān)。朱良勇等[32]發(fā)現(xiàn)Gleason評分6 分合并PI-RADS>3 分術(shù)后出現(xiàn)GS 升級的可能性較大，并且PI-RADS 評分越高，PSM 可能性越大。Shoag 等[33]發(fā)現(xiàn)MRI 在穿刺前評估起重要作用，對比無MRI 檢查患者，穿刺前完善MRI 檢查患者術(shù)后GS升級可能性明顯降低（OR=0.78）。穿刺前完善MRI 有利于檢測出隱匿性高級別腫瘤病變，提高穿刺的準(zhǔn)確性，降低GS 升級風(fēng)險。

2.3 穿刺模式

前列腺癌多灶性特點(diǎn)，不同的穿刺方式直接影響Gleason 評分準(zhǔn)確性。當(dāng)前臨床上最常用的是超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或經(jīng)會陰穿刺活檢，然而對可疑病灶的鑒別超聲檢查不及磁共振，隨著多參數(shù)磁共振（mpMRI）技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用，使得針對可疑影像的靶向穿刺活檢成為可能?；贛RI 的前列腺靶向穿刺主要分為3種方式：MRI 直接引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺、MRI 與經(jīng)直腸超聲影像融合靶向穿刺和認(rèn)知融合靶向穿刺。Siddiqui 等[34]研究提出，與傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下系統(tǒng)性穿刺對比，聯(lián)合MRI 靶向穿刺使得高級別腫瘤檢出率達(dá)67%，而低級別腫瘤的檢出率降低36%。一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性穿刺較靶向穿刺GS 升級風(fēng)險明顯升高（OR=2.47），而在GS 降級方面兩者無顯著性差異[35]。De Luca 等[36]研究對比傳統(tǒng)系統(tǒng)穿刺活檢，融合靶向穿刺患者RP 術(shù)后GS 升級發(fā)生率由38.8% 下降至1.8%。Ahdoot 等[37]對比系統(tǒng)性穿刺和聯(lián)合MRI靶向穿刺，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合MRI 靶向穿刺組高級別腫瘤檢出率明顯高于系統(tǒng)性穿刺組，聯(lián)合MRI 靶向穿刺組RP術(shù)后病理升級發(fā)生率最低（14.4%），系統(tǒng)性穿刺組病理升級發(fā)生率最高（41.6%）。由于條件限制，我國大部分醫(yī)院尚不能開展MRI 引導(dǎo)下穿刺和軟件融合穿刺，認(rèn)知融合穿刺是當(dāng)前國內(nèi)可選擇的靶向穿刺方法，穿刺前完善MRI 檢查，結(jié)合MRI 結(jié)果并在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)是不錯的選擇。

2.4 穿刺針數(shù)

最初的穿刺方式是6 針法，但腫瘤檢出率不如人意，穿刺針數(shù)越多的可能與更高的腫瘤檢出率相關(guān)。Guichard 等[38]研究顯示穿刺針數(shù)12 針比6 針時腫瘤檢出率提高了22%。Seisen 等[19]對比穿刺6、12 和21針方案，發(fā)現(xiàn)RP 術(shù)后GS 升級發(fā)生率分別為71.3%、50.1%和48.7%，針數(shù)與GS 升級有顯著相關(guān)性。張明華等[39]發(fā)現(xiàn)前列腺體積與穿刺活檢陽性率呈負(fù)相關(guān)，這可能因?yàn)橥瑯芋w積的腫瘤在腺體所占比例減少，造成穿刺誤差增大。因此，應(yīng)根據(jù)PSA、檢查結(jié)果和前列腺體積，動態(tài)調(diào)整穿刺針數(shù)，提高穿刺活檢評分的準(zhǔn)確性，避免遺漏高級別癌灶。

3 病理報(bào)告

3.1 陽性穿刺針數(shù)

PCa 為多灶性腫瘤，陽性穿刺針數(shù)越多，提示病灶分布范圍越廣，反映了腫瘤體積和腫瘤負(fù)荷。Porcaro等[40]發(fā)現(xiàn)與穿刺陽性針數(shù)≤3 針相比，穿刺陽性針數(shù)＞3 針患者高侵襲性腫瘤風(fēng)險更高。Qin 等[18]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后GS 未升級組患者相比，升級組陽性穿刺針數(shù)及陽性穿刺針數(shù)百分比更高，兩者均為獨(dú)立危險因素（OR=3.16）。Yang 等[22]發(fā)現(xiàn)穿刺陽性針數(shù)＞3 針患者術(shù)后出現(xiàn)PSM 的風(fēng)險是針數(shù)≤3 針的4.403倍。屈武功等[41]發(fā)現(xiàn)穿刺陽性針數(shù)百分比是RP 術(shù)后PSM 的獨(dú)立危險因素（OR=6.00）。臨床工作中穿刺總針數(shù)往往并不一致，陽性針數(shù)百分比可以排除總針數(shù)影響，更能反映腫瘤情況。

3.2 腫瘤組織定量

腫瘤組織占穿刺組織比例（%）或者腫瘤組織長度（mm）是病理醫(yī)生評穿刺組織內(nèi)腫瘤負(fù)荷的常用標(biāo)準(zhǔn)。Vellekoop 等[9]認(rèn)為腫瘤組織線性總長度是強(qiáng)有力的不良病理預(yù)測指標(biāo)，腫瘤組織總長度＞200 mm與GS 升級風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)（OR=0.56）?；顧z取樣腫瘤組織越多意味著充分取樣，可以顯著降低GS 升級可能，缺點(diǎn)在于增加病理醫(yī)生工作量。相較于統(tǒng)計(jì)腫瘤組織總長度，Seisen 等[19]發(fā)現(xiàn)每針穿刺活檢腫瘤組織長度＞5 mm 是RP 術(shù)后GS 升級的最大獨(dú)立預(yù)測因素（OR=2.938），提示腫瘤組織比例高，腫瘤惡性程度高。Kang 等[24]發(fā)現(xiàn)手術(shù)標(biāo)本中腫瘤體積所占比例是PSM的重要預(yù)測因子（OR=46.71）。高腫瘤負(fù)荷發(fā)生應(yīng)警惕病理升級可能，避免低估腫瘤的惡性程度。

3.3 Gleason 分級系統(tǒng)

Gleason 分級是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的組織學(xué)評價PCa 的分級系統(tǒng)，是判斷腫瘤生物學(xué)行為和治療反應(yīng)的重要預(yù)測因素。2005 版Gleason 評分分級系統(tǒng)修改了第3、4 分級組織學(xué)特征定義，修改后的一個重要效果是提高了穿刺和RP 術(shù)后病理評分一致性。Lotan等[42]發(fā)現(xiàn)修改前大多數(shù)研究中心穿刺和術(shù)后的評分一致性在28%～68%，而修改后有研究中心術(shù)后病理評分一致性由58% 提高到76%。Corcoran 等[4]比較各Gleason 評分的一致性，發(fā)現(xiàn)穿刺病理Gleason 評分7 分與RP 術(shù)后病理結(jié)果一致性最高，相較之下評分6 或8～10 分的患者更容易出現(xiàn)Gleason 評分變化。Herlemann 等[10]得出相似的結(jié)論，術(shù)后評分Gleason 評分4+3=7 一致性最高，而Gleason 評分3+3=6 一致性最低，尤其是高齡患者Gleason 評分6 升級率明顯升高。基于Gleason 評分提出新的ISUP 分級系統(tǒng)也存在評分不一致的現(xiàn)象。歐陽儀等[43]回顧性分析發(fā)現(xiàn)穿刺病理ISUP 分級是RP 術(shù)后ISUP 分級升高的獨(dú)立預(yù)測因素，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)57.4%ISUP 分級≤2 級患者術(shù)后ISUP分級升高，這提示穿刺病理分級越低術(shù)后發(fā)生分級升高的可能性越大。這是有臨床意義的，對于Gleason 評分低患者，結(jié)合更多臨床特征評估患者風(fēng)險，避免錯失積極手術(shù)治療的機(jī)會。

3.4 Gleason 評分與PSM

Gleason 評分越高，腫瘤生長速度以及周圍侵犯能力越強(qiáng)，與PSM 發(fā)生相關(guān)。Yang 等[22]研究發(fā)現(xiàn)Gleason 評分≤6、7 和≥8 患者PSM 發(fā)生率具有明顯差異，分別為13.0%、32.2%和44.8%，多因素分析結(jié)果表明穿刺病理Gleason 評分是RP 術(shù)后PSM 的重要預(yù)測因子。Qin 等[18]研究發(fā)現(xiàn)GS 升級組PSM 風(fēng)險是未升級組的4 倍，未升級組患者BCR 發(fā)生率為15.44%，而評分升級組BCR 發(fā)生率為57.38%。顯然GS 升級患者更容易出現(xiàn)PSM 以及預(yù)后不良的情況。

3.5 病理分期

PSM 發(fā)生風(fēng)險隨著腫瘤分期的不同而存在差異。Stolzenburg 等[44]發(fā)現(xiàn)pT3 期術(shù)后PSM 發(fā)生率為34.3%，顯著高于pT2 期的9.8%。Novara 等[45]同樣發(fā)現(xiàn)不同分期PSM 發(fā)生率差異明顯，pT2 期PSM 發(fā)生率為9%，pT3 期為37%，pT4 期為50%。王方明等[46]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理T 分期是PSM 發(fā)生的獨(dú)立危險因素（OR=3.814）?？梢?，隨著腫瘤分期升高，PSM 風(fēng)險也相應(yīng)升高。

3.6 病理專家

主觀性因素引起的觀察者間偏差和自身偏差是任何評分系統(tǒng)都無法避免。一項(xiàng)研究報(bào)道了泌尿?qū)？撇±磲t(yī)生之間一致性為77.9%（κ=0.54），病理醫(yī)生自身一致性僅為77%（κ=0.66）[47]。病理醫(yī)生之間以及自身一致性差異解釋了Gleason 評分變化的原因。Kv?le 等[48]發(fā)現(xiàn)閱片量大的中心病理醫(yī)生評分一致性高。發(fā)展大型區(qū)域檢驗(yàn)中心是提高病理評分一致性的可行方向，另外基于深度學(xué)習(xí)算法的計(jì)算機(jī)模型也在研究當(dāng)中。

4 手術(shù)方式對PSM 的影響

尚無確切的研究證據(jù)表示某一種手術(shù)方式對比其他手術(shù)方式PSM 發(fā)生率有明顯差異。Novara 等[45]薈萃分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)恥骨后、經(jīng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)的PSM 發(fā)生率沒有明顯差異，而且經(jīng)腹腔入路或經(jīng)腹膜外入路，神經(jīng)血管束筋膜外或筋膜間分離入路的PSM 發(fā)生率相似。相反，大量證據(jù)表明[3，45，49]切緣狀態(tài)與外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)顯著相關(guān)：手術(shù)量越大，外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)越豐富，PSM 發(fā)生率越低。前列腺尖部被認(rèn)為是最常見的PSM 部位，王方明等[46]總結(jié)尖部切緣陽性率高的原因：（1）尖部位置較深，與背深靜脈復(fù)合體、勃起神經(jīng)、直腸等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，暴露困難；（2）尖部缺少包膜間隔，腫瘤容易侵犯；（3）尖部尿道形態(tài)多變，垂直尿道切斷時會增加腫瘤殘留的風(fēng)險。除解剖因素以外，尖部PSM 還受醫(yī)源性因素的影響：外科醫(yī)生處理前列腺尖部時為保留患者控尿功能會靠近前列腺尖部切斷尿道。由此可見，PSM 受外科醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)影響，與手術(shù)方式選擇無明顯相關(guān)性。

5 治療策略

GS 升級和PSM 都會增加術(shù)后BCR 風(fēng)險。Gleason 評分升高可能意味著需要積極治療的患者治療不足，特別是穿刺病理Gleason 評分6 分或7 分的低中危型前列腺癌患者，治療決策前應(yīng)對存在Gleason評分升高高危因素充分評估，必要時重復(fù)穿刺，及時調(diào)整治療策略或考慮早期接受根治性治療。存在GS 升級高危風(fēng)險患者往往意味著同時存在術(shù)后PSM 的高危影響因素，同時GS 升級本身也是PSM 的高危因素之一。GS 升級和PSM 風(fēng)險高患者可以考慮根治性手術(shù)并擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，推薦聯(lián)合新輔助治療或內(nèi)分泌治療。對于PSM 高危風(fēng)險患者，術(shù)前新輔助治療可以降低PSM 發(fā)生率[46]。而手術(shù)最好作為多模式治療策略的一環(huán)，若術(shù)后出現(xiàn)PSM，必要時應(yīng)考慮放療以及內(nèi)分泌治療，甚至是挽救性淋巴結(jié)清掃。盡管對PSM 患者進(jìn)行放療的最佳時機(jī)仍有爭議，但輔助放療可以延長術(shù)后BCR 時間對患者生存獲益已達(dá)成共識[50]。

6 結(jié)語

影響根治性前列腺切除術(shù)后GS 升級與PSM 的因素眾多，術(shù)前應(yīng)結(jié)合臨床特征、前列腺穿刺活檢術(shù)、病理報(bào)告和手術(shù)方式選擇等多方面統(tǒng)一評估，部分影響因素同時提示患者存在GS 升高與PSM 高危風(fēng)險，GS升級患者也更容易出現(xiàn)PSM。歸納分析不良病理相關(guān)高危因素，多因素綜合風(fēng)險評估或構(gòu)建相關(guān)預(yù)測模型，開展新興穿刺技術(shù)，提高病理評分一致性，使得患者危險分層更加精確，治療方式更加個性化，規(guī)避術(shù)后不良病理發(fā)生，改善患者預(yù)后，最終提高患者生存質(zhì)量。