基于TOPSIS法的重大疫情下Z市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)價(jià)研究

劉玉蓮,丁華鐘,劉玉輝,楊靜

成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 611137

重大疫情不僅對(duì)人民群眾的生命安全和身體健康造成了巨大威脅,一系列社會(huì)生活變化也對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)。我國(guó)在非典型肺炎(SARS)、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎(COVID-2019)等重大疫情的應(yīng)對(duì)過程中,積累了豐富的疫情防控和應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn),摸索出一套常態(tài)化精準(zhǔn)防控和局部應(yīng)急處置相結(jié)合的具有中國(guó)特色的應(yīng)急策略,其中,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)貫穿重大疫情生命周期的各個(gè)階段[1],發(fā)揮了重要的“網(wǎng)底”作用。然而,疫情的反復(fù)與交織也凸顯出我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在應(yīng)急過程中存在諸如人力、物力與信息資源不足,內(nèi)外部協(xié)同不足,組織管理不到位[2],防控經(jīng)驗(yàn)不足[3],發(fā)熱門診布局與設(shè)置不合理,預(yù)防意識(shí)薄弱[4]等方面的問題?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)作為整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的“門戶”,除了為轄區(qū)內(nèi)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)以外,還應(yīng)在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下,承擔(dān)城市社區(qū)、農(nóng)村基層相應(yīng)的傳染病防治工作,其能否科學(xué)合理地應(yīng)對(duì)重大疫情,直接關(guān)系著我國(guó)疫情防控的成效,因此,開展基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)價(jià)對(duì)于引導(dǎo)其衛(wèi)生應(yīng)急體系建設(shè)具有十分重要的意義,但是近年來(lái)實(shí)證研究常以疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)[5-9]、縣級(jí)醫(yī)院或大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)[10-13]、基層部隊(duì)衛(wèi)勤機(jī)構(gòu)[14-15]、某個(gè)地區(qū)[16]作為評(píng)價(jià)對(duì)象,針對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)研究相對(duì)較少。盡管馮俊等[17]對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的應(yīng)急能力進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià),但是對(duì)重大疫情防控新階段的指導(dǎo)較為有限,也缺乏與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的比較分析。據(jù)此,本研究利用前期研究成果“重大疫情下基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”[18]設(shè)計(jì)調(diào)查表,依據(jù)PPRR四階段理論從預(yù)防階段(Prevention)、準(zhǔn)備階段(Preparation)、響應(yīng)階段(Response)、恢復(fù)階段(Recovery)[19]4個(gè)方面對(duì)Z市38家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力進(jìn)行實(shí)地調(diào)查和綜合評(píng)價(jià),比較分析它們?cè)谛l(wèi)生應(yīng)急上存在的短板和漏洞,為相關(guān)部門制定基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力提升政策提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為某省省會(huì)Z市的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),Z市區(qū)域劃分依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展分異顯著[20],呈現(xiàn)出由中心圈層向第二、第三圈層遞減的趨勢(shì)[21]。利用分層隨機(jī)抽樣方法,在3個(gè)圈層內(nèi)分別隨機(jī)抽取A區(qū)、B區(qū)、C市3個(gè)區(qū)縣,再?gòu)闹蟹謩e抽取11、10、17個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),共21個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。對(duì)抽取的38個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括中心圈層的11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,第二圈層的2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、8個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,第三圈層的8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)開展調(diào)查,回收有效調(diào)查表38份,調(diào)查表的有效回收率為100%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

依據(jù)“重大疫情下基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”編制調(diào)查表,表中包括基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本信息與應(yīng)急能力評(píng)分表,應(yīng)急能力評(píng)分表從衛(wèi)生應(yīng)急的四個(gè)階段評(píng)價(jià)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力,包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo),15個(gè)二級(jí)指標(biāo)和50個(gè)三級(jí)指標(biāo)。各指標(biāo)的分值根據(jù)指標(biāo)權(quán)重確定,即指標(biāo)分值=指標(biāo)權(quán)重×100,然后引證政策文件、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、專家意見制定評(píng)分細(xì)則,最后依照百分制在整體上進(jìn)行微調(diào)。

1.3 研究方法

使用Excel 2016對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人雙向錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯檢驗(yàn)和校驗(yàn)清洗后開展描述性分析,再結(jié)合前期研究得到的權(quán)重Wj運(yùn)用優(yōu)劣解距離法(TOPSIS)對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力進(jìn)行綜合分析,具體步驟如下:

第一步,建立原始數(shù)據(jù)矩陣X,并進(jìn)行規(guī)范化處理,由于全部指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)而具有同趨勢(shì)[22],因此只需采用下式進(jìn)行歸一化處理,得到規(guī)范化決策矩陣X’。

(式1)

第二步,構(gòu)建加權(quán)無(wú)量綱決策矩陣Z:

(式2)

第三步,確定正負(fù)理想解:

Z+={maxZij1 i=1,2,…m}

(式3)

Z-={minZij1 i=1,2,…m}

(式4)

第四步,計(jì)算各個(gè)評(píng)價(jià)單元與正、負(fù)理想解的加權(quán)歐式距離D+和D-:

(式5)

(式6)

第五步,計(jì)算貼近度 Ci并排序:

(式7)

參考韋余東(2017)[6]、張焱等(2021)[23]的做法,采用四級(jí)評(píng)分法將評(píng)價(jià)結(jié)果劃分為弱(0

2 結(jié)果

2.1 樣本機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)價(jià)結(jié)果

Z市38個(gè)樣本基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的評(píng)價(jià)結(jié)果如表1所示,綜合貼近度取值范圍為0.334～0.792,不同機(jī)構(gòu)之間應(yīng)急能力水平差距較大。從排名上看,應(yīng)急能力排名靠前的5家機(jī)構(gòu)分別是γAc(0.792)、ιAc(0.727)、κAc(0.693)、γCc(0.684)、ηAc(0.641),均為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,且大部分位于中心圈層;應(yīng)急能力排名靠后的5家機(jī)構(gòu)分別是ρCt(0.334)、νCt(0.342)、δCc(0.349)、πCt(0.369)、κBt(0.407),均位于第三圈層,其中大部分是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

依據(jù)貼近度Ci劃分樣本基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力水平,結(jié)果如表2所示,38家基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,沒有機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)價(jià)為“弱”或“強(qiáng)”;應(yīng)急能力評(píng)價(jià)為“較弱”的有31個(gè)(81.58%);應(yīng)急能力評(píng)價(jià)為“較強(qiáng)”的有7個(gè)(18.42%),均為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。表明Z市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力水平呈現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)無(wú)弱的梯形格局,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的應(yīng)急能力總體優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

表1 樣本基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)價(jià)結(jié)果

表2 樣本基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力水平判定

2.2 指標(biāo)得分情況分析

根據(jù)樣本機(jī)構(gòu)的原始得分計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的平均得分率(見表3),將平均得分率低于50.00%的維度定義為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力建設(shè)的短板[24],具體情況分析如下。

2.2.1 預(yù)防階段

預(yù)防階段的平均得分率為74.48%,組織保障、科普宣教、設(shè)施設(shè)備3個(gè)二級(jí)指標(biāo)的具體情況也較為可觀,表明樣本基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在預(yù)防階段的能力表現(xiàn)較好。但仍應(yīng)注意,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科普宣教能力相對(duì)薄弱(48.74%)。此外,大部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏專職傳染病醫(yī)生(31.58%),難以滿足重大疫情的初步甄別與處理要求。

2.2.2 準(zhǔn)備階段

準(zhǔn)備階段的平均得分率為78.96%,應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急培訓(xùn)、應(yīng)急演練、物資保障四個(gè)維度的得分情況較為理想,表明Z市樣本基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)備階段的表現(xiàn)總體較好,尤以應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)工作見長(zhǎng)(96.84%)。但從三級(jí)指標(biāo)的平均得分率來(lái)看,“應(yīng)急演練群眾參與情況”“開展應(yīng)急演練評(píng)估”“建立應(yīng)急專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理制度”的平均得分率都比較低,分別為45.00%、30.26%、44.74%,且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、位于第三圈層的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在“應(yīng)急演練群眾參與情況”“建立應(yīng)急專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理制度”的得分情況明顯低于平均水平,表明應(yīng)急演練和物資保障兩個(gè)方面的工作存在一定疏漏。

2.2.3 響應(yīng)階段

相較于其他3個(gè)階段,響應(yīng)階段的平均得分率最高(87.65%),監(jiān)測(cè)報(bào)告、響應(yīng)啟動(dòng)、應(yīng)急處置、院感控制4個(gè)維度的平均得分率均高于80.00%,尤其是院感控制工作得到了很高的重視,平均得分率高達(dá)97.48%,三級(jí)指標(biāo)的平均得分率也顯示響應(yīng)階段沒有明顯的漏洞,Z市樣本基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在響應(yīng)階段的能力表現(xiàn)整體較佳。

2.2.4 恢復(fù)階段

在4個(gè)階段中,恢復(fù)階段(40.70%)的得分排在最末,心理干預(yù)(21.80%)、恢復(fù)常規(guī)運(yùn)營(yíng)(43.42%)、免疫指導(dǎo)(39.85%)均屬于衛(wèi)生應(yīng)急的短板維度。三級(jí)指標(biāo)的平均得分率也普遍不高,表明大部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在恢復(fù)階段的能力表現(xiàn)不盡人意,每個(gè)維度均存在不同程度的問題:一是只有47.37%的樣本機(jī)構(gòu)建立了應(yīng)急處置總結(jié)評(píng)估制度,且在實(shí)際中開展了總結(jié)評(píng)估工作的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),其內(nèi)容完備性也并不高(53.51%);二是為重點(diǎn)人群開展了針對(duì)性心理服務(wù)的機(jī)構(gòu)僅占26.32%,其中唯有1家機(jī)構(gòu)配備了心理專干( 受篇幅限制,未在正文列表匯報(bào)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的原始得分情況,作者可提供),位于第二圈層的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至沒有配備經(jīng)過培訓(xùn)后能開展心理健康服務(wù)的人員;三是制定了常規(guī)運(yùn)營(yíng)恢復(fù)計(jì)劃的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非常少(31.58%),8家機(jī)構(gòu)重大疫情發(fā)生后一年的門急診人次數(shù)無(wú)法達(dá)到重大疫情發(fā)生上一年的90%,有10家機(jī)構(gòu)重大疫情發(fā)生后一年業(yè)務(wù)收支結(jié)余水平無(wú)法達(dá)到重大疫情發(fā)生上一年的70%;四是盡管有半數(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)居民提供了針對(duì)特異性病毒的免疫信息指導(dǎo),但鮮有機(jī)構(gòu)制定免疫能力提高的專項(xiàng)措施(26.32%)。

表3 二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)平均得分率 (%)

3 討論與建議

本文通過實(shí)地調(diào)查和比較分析,發(fā)現(xiàn)Z市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力仍存在一些問題,并針對(duì)這些問題提出相應(yīng)的政策建議。

3.1 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力有待提高,應(yīng)采取差異化政策實(shí)現(xiàn)均衡發(fā)展

在本次評(píng)估中,尚未有機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力評(píng)分達(dá)到“強(qiáng)”,機(jī)構(gòu)間得分差異較大。橫向比較發(fā)現(xiàn),不同圈層、不同類型的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力存在顯著差異,具體表現(xiàn)為:中心圈層的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力優(yōu)于其他兩個(gè)圈層,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的應(yīng)急能力優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。顯然,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力的強(qiáng)弱與所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平[16]、自身所屬機(jī)構(gòu)類型密切相關(guān),背后隱含的是衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)不合理、城鄉(xiāng)發(fā)展差距較大[25]的現(xiàn)實(shí)樣態(tài)。

因此,應(yīng)根據(jù)Z市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體情況,采取差異化政策開展應(yīng)急能力建設(shè)。一方面,總結(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中心圈層基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)為其他機(jī)構(gòu)提供借鑒,同時(shí)加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)較弱圈層的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的幫扶,在破解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡難題的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生應(yīng)急能力的整體提升;另一方面,準(zhǔn)確把握基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力水平的微觀差異,對(duì)于應(yīng)急能力較強(qiáng)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),要針對(duì)相對(duì)薄弱指標(biāo)采取措施進(jìn)一步改進(jìn),策略性地“樹典型”“立標(biāo)桿”形成“金字塔尖”示范效應(yīng);對(duì)于應(yīng)急能力整體較弱的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),要加大政策與財(cái)政的傾斜力度,落實(shí)保障機(jī)制全面筑牢“金字塔中”,使得Z市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力建設(shè)由目前的“梯形”格局上升為整體強(qiáng)勁且差異較小的“扁平金字塔”格局。

3.2 恢復(fù)階段是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié),應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)化恢復(fù)階段的能力建設(shè)

Z市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在預(yù)防階段、準(zhǔn)備階段、響應(yīng)階段的得分情況總體較好,這一結(jié)果與部分研究認(rèn)為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)重大疫情不具備應(yīng)對(duì)能力[25]大相徑庭,可能的原因是本次調(diào)查對(duì)象均位于醫(yī)療資源和抗疫經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富的省會(huì)城市,同時(shí)也反映出采用科學(xué)的評(píng)價(jià)工具對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)急能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估十分重要?；謴?fù)階段的得分情況不夠理想,是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)急能力建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié),主要問題表現(xiàn)在:第一,心理專干缺口較大,心理干預(yù)工作十分受限,無(wú)法滿足不同人群的心理介入需求,部分機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)人群開展的心理服務(wù)也可能因?yàn)槿狈I(yè)性與科學(xué)性而效果不佳;第二,從應(yīng)急狀態(tài)驟然“放松”,沒有制定專項(xiàng)措施及時(shí)跟進(jìn)后續(xù)的免疫指導(dǎo)工作,不利于促進(jìn)新一輪預(yù)防工作的開展[1];第三,疏于訂立常規(guī)運(yùn)營(yíng)恢復(fù)計(jì)劃,重大疫情中“停擺”的部分診療職能因防控政策僵化而無(wú)法恢復(fù),不利于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展;第四,總結(jié)評(píng)估的相關(guān)制度不夠健全,部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嘗試開展的總結(jié)工作也不規(guī)范,不利于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和改進(jìn)提升。

然而,我國(guó)現(xiàn)階段針對(duì)重大疫情恢復(fù)階段的政策數(shù)量較少[1],引導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)快速有序恢復(fù)正常秩序的能力亟待加強(qiáng)。因此,衛(wèi)生健康行政部門需系統(tǒng)規(guī)劃基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的恢復(fù)工作[26]:一是要增加對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助,構(gòu)建完善的薪酬制度吸引精神衛(wèi)生專業(yè)人才下沉基層,保障基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備至少一名心理專干,為開展心理干預(yù)提供專業(yè)力量;二是要明確基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“平”“戰(zhàn)”職能定位的差別,結(jié)合重大疫情的發(fā)展態(tài)勢(shì)適當(dāng)放開基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)性診療職能,激發(fā)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)恢復(fù)常規(guī)運(yùn)營(yíng)的活力;三是要集結(jié)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖?訂立科學(xué)、規(guī)范、可操作的免疫指導(dǎo)參照手冊(cè),助力基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際情況落實(shí)各項(xiàng)防控措施。

此外,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)主動(dòng)關(guān)注患者及家屬、隔離人員、疫情防控一線工作人員等重點(diǎn)人群的心理需求,并實(shí)施精準(zhǔn)的分類干預(yù),提供有針對(duì)性的心理支持和心理疏導(dǎo),做好跟蹤隨訪與持續(xù)管理[27];創(chuàng)新疫情防控知識(shí)的宣傳普及方式,向轄區(qū)居民提供針對(duì)特異性病毒的免疫信息指導(dǎo),貫穿恢復(fù)階段的免疫指導(dǎo)和預(yù)防階段的科普宣教,提高轄區(qū)居民的自我防護(hù)意識(shí)與健康管理能力;形成完善的總結(jié)評(píng)估機(jī)制,明確總結(jié)評(píng)估的主體、內(nèi)容、時(shí)效等重要內(nèi)容,形成疫后總結(jié)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù),客觀地評(píng)估能力、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題,學(xué)習(xí)傳播經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)補(bǔ)偏救弊,進(jìn)而有效提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生應(yīng)急能力,為區(qū)域衛(wèi)生應(yīng)急體系建設(shè)筑牢根基。

利益沖突無(wú)