雙向代際經(jīng)濟支持對老年慢病人群就醫(yī)行為的影響分析

蔣自程,李德勛,葉貽忠,劉歡,鄧晶

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟管理學(xué)院,安徽 合肥 230012;2.數(shù)據(jù)科學(xué)與中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展安徽省哲學(xué)社會科學(xué)重點實驗室,安徽 合肥 230012

伴隨著我國人口老齡化程度不斷加深,老年群體罹患慢性病的比例不斷上升,2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%,嚴重威脅健康[1]。代際經(jīng)濟支持是老年慢性病群體發(fā)生就醫(yī)行為的主要經(jīng)濟來源,也是能否充分利用醫(yī)療資源的關(guān)鍵。老年群體同時也要承擔隔代照顧[2],一定程度上影響老年人身心健康。對成功老齡化的實現(xiàn)也需要考慮代際經(jīng)濟支持。

回顧已有文獻,在代際經(jīng)濟支持的研究上:代際經(jīng)濟支持是代際支持的一個重要方面,同時它又包括父母提供子女幫助的單向親代支持,又包括父母接受子女幫助的單向子代支持[3]。既有學(xué)者[4-5]從單向代際經(jīng)濟支持的角度分析了對老年人健康、醫(yī)療服務(wù)利用等的影響,如張芬在代際支持與老年心理健康的研究中認為子女的經(jīng)濟支持有利于減緩老年人抑郁傾向,幫助老人保持心理健康。也有部分學(xué)者[6-11]從雙向代際經(jīng)濟支持的視角更加全面的分析代際經(jīng)濟支持的特點和影響作用,如李炳松[7]分析了代際經(jīng)濟互助對老年人心理健康的影響。在慢性病就醫(yī)行為的影響因素研究上:除基本人口學(xué)特征外,其他社會因素受到關(guān)注。如從醫(yī)療保險、居住地、健康機會、養(yǎng)老保險、代際支持等角度分析老年人健康的影響[12-15]。

雖然代際經(jīng)濟支持對老年人的身體健康、心理健康、自評健康得到廣泛討論,但結(jié)論不盡相同。研究視角上多從老年人接受子女經(jīng)濟幫助的單向視角,此外,關(guān)于代際經(jīng)濟支持對就醫(yī)行為的影響較為薄弱。本研究試圖從雙向代際經(jīng)濟支持的視角,采用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS )2018年數(shù)據(jù)庫,使用二元Logit回歸模型、考察雙向代際經(jīng)濟支持對老年慢性病就醫(yī)行為的影響,以期優(yōu)化老年人慢性病就醫(yī)行為,促進健康。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)。CHARLS包含中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù),學(xué)者多用以分析我國人口老齡化問題,推動老齡化問題的跨學(xué)科研究。CHARLS全國基線調(diào)查于2011年開展,覆蓋150個縣級單位,450個村級單位,約1萬戶家庭中的1.7萬人。CHALRS的問卷設(shè)計參考了國際經(jīng)驗,數(shù)據(jù)質(zhì)量得到國際、國內(nèi)認可。項目采用了多階段抽樣,在縣/區(qū)和村居抽樣階段均采取PPS抽樣方法[16]。本文數(shù)據(jù)選自2018年的追訪問卷庫,共計19 816個訪戶,包括基本信息、家庭、健康狀況和功能、認知和抑郁、醫(yī)療保健與保險、工作和退休、養(yǎng)老金、收入支出與資產(chǎn)等模塊。數(shù)據(jù)涵蓋了本次研究需要的代際經(jīng)濟支持指標和老年慢性病就醫(yī)行為等變量內(nèi)容,且樣本容量較大,覆蓋面廣,可以反映中國老年人慢性病群體的基本面貌。篩選標準:① 刪除60歲以下年齡群體;② 刪除非慢性病人群;③ 刪除對應(yīng)變量存在缺失值數(shù)據(jù);④ 刪除異常值數(shù)據(jù)。共納入老年人慢性病人群4377條。

1.2 變量選擇

核心解釋變量:代際支持包括子女經(jīng)濟支持、情感支持、日常生活支持3個方面。本文僅重點研究經(jīng)濟支持這一方面,并從親代和子代兩個角度衡量雙向代際經(jīng)濟支持。在本文中,子代經(jīng)濟支持指子女向父母提供金錢或物質(zhì)幫助,以保障和滿足父母日常生活需求。親代經(jīng)濟支持指父母向成年子女提供金錢或物質(zhì)幫助,提高子女生活水平。本文在研究中將子代經(jīng)濟支持和親代經(jīng)濟支持作為核心解釋變量,根據(jù)過去一年中父母收到所有子女的食物支持與現(xiàn)金支持的數(shù)額,從未收到經(jīng)濟支持的賦值為“0”,收到經(jīng)濟支持的賦值為“1”;過去一年中父母提供給所有子女的食物支持與現(xiàn)金支持的數(shù)額,從未提供經(jīng)濟支持的記為為“0”,提供經(jīng)濟支持的記為為“1”。

因變量:因變量根據(jù)“過去一個月里,您是否去醫(yī)療機構(gòu)看過門診或者接受過上門醫(yī)療服務(wù)?”和“過去一年內(nèi)您住過院嗎?”的回答,任一回答“是”,賦值為“0”,沒有賦值為“0”,形成“就醫(yī)行為”變量。

控制變量:安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型廣泛應(yīng)用與衛(wèi)生體系評價和衛(wèi)生服務(wù)研究。該模型認為個人就醫(yī)行為主要受4種因素影響,即傾向性特征,包括性別、年齡、居住地、婚姻狀況,文化程度等[17]。能力資源包括經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保障與保險等,需要因素包括自平健康狀況等。因此在研究中將這些因素納為控制因素。具體賦值和變量選擇見下表1。

表1 變量名稱和定義

1.3 研究方法

本文的研究目的是分析雙向代際經(jīng)濟支持對老年人慢性病就醫(yī)行為的影響,二元Logit模型的被解釋變量是二分類變量,模型常用于研究分類概率與解釋變量之間的關(guān)系。被解釋變量“是否存在就醫(yī)行為”為分類數(shù)據(jù)且值設(shè)定位“0”或“1”,因而可以適用于二元logit回歸分析方法。根據(jù)前文的變量定義,其模型表達式設(shè)定為:

(1)

其中(1)式中,P為發(fā)生就醫(yī)行為的概率,1-P為不發(fā)生就醫(yī)行為的概率;ɑ為模型的截距項;X為自變量;β為待估計參數(shù);β為誤差項。

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計

調(diào)查對象共4 377人,平均年齡69.6歲;男女比例基本平衡,女性(49.2%)略低于男性(50.8%);約69%有配偶,占絕大部分;文化程度中,小學(xué)及以下比例最高(46.7%),文盲人群(26.6%)和初中或高中人群(25%)比例相近;樣本人群的居住地大部分為農(nóng)村,占比73.9%,居住地在鄉(xiāng)鎮(zhèn)占比26%;從能力資源上看,63.8%的人群參與了養(yǎng)老保險,96.6%的人群有醫(yī)療保險,調(diào)查人群的月收入平均為959.2元。大部分月收入水平較低,仍有11.03%沒有工資收入、退休金或養(yǎng)老金、各類補助;從需要因素上看,自評健康好或很好(21.4%)和不好或很不好(23%)相近,約一半比例健康狀況為一般。慢性病患者發(fā)生就醫(yī)行為占比41.1%,沒有發(fā)生就醫(yī)行為的占比58.9%,其中農(nóng)村老年人就診率為41.9%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人就診率為38%;關(guān)于子代經(jīng)濟支持,85.9%的人群都收到子女經(jīng)濟幫助,僅有14.1%不存在代際經(jīng)濟支持;親代經(jīng)濟支持中,一半以上(60.38%)沒有向子女提供經(jīng)濟幫助,39.42%的老年人向子女提供了經(jīng)濟幫助。見表2。

2.2 回歸分析

本文采取二元logit回歸分析的方法,考察雙向代際經(jīng)濟支持對慢性病就醫(yī)行為的影響。在此過程中,逐步加入其他控制變量到模型中,進一步觀察模型的穩(wěn)定性及控制因素對被解釋變量的影響,結(jié)果見表3。

模型一只加入核心解釋變量代際經(jīng)濟支持,結(jié)果顯示,雙向代際經(jīng)濟支持對就醫(yī)行為都有顯著影響(P<0.05),但不同的是子代經(jīng)濟支持對就醫(yī)行為是促進作用,親代經(jīng)濟支持對就醫(yī)行為是阻礙作用。模型二在模型一的基礎(chǔ)上加入了控制變量中的傾向因素、能力因素和需要因素,結(jié)果顯示,年齡、醫(yī)療保險、自評健康對就醫(yī)行為有顯著影響(P<0.05),性別、居住地、文化程度、婚姻狀況、養(yǎng)老保險、月收入的影響不顯著(P>0.05)。在這一過程中,結(jié)果表明核心自變量的子代經(jīng)濟支持始終對就醫(yī)行為具有顯著的促進作用(P<0.05)。

表2 變量的描述性統(tǒng)計

表3 二元logit回歸分析

3 討論

3.1 老年人慢性病群體發(fā)生就醫(yī)行為較低

本研究結(jié)果顯示,老年人慢性病群體發(fā)生門診或住院行為僅41%,農(nóng)村地區(qū)為41.9%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民為38%。結(jié)合史文龍[18]研究結(jié)果,兩周內(nèi)患病的慢性病患者占比高達82.23%。表明我國老年慢病人群的衛(wèi)生服務(wù)需求大,但實際衛(wèi)生服務(wù)利用較低,我國老年人慢性病群體就診率整體上偏低。健康信念模式認為采納健康行為需要具備個體的健康信念即知覺到某種疾病的威脅,進而可能采取某種行為。由于慢性病的病程較長,不會直接威脅生命,危險因素不易被感知,再加上老年人對疾病防范意識差、慢性病素養(yǎng)較低,更傾向于自我醫(yī)療[19]。另一方面,慢性病患者需要長期服藥以控制病情,但老年人群體的收入較低,經(jīng)濟能力差,很少主動采取就醫(yī)行為。這些因素都會限制老年人慢性病群體的就醫(yī)行為,影響醫(yī)療資源的使用和促進健康。

3.2 子代經(jīng)濟支持對慢性病就醫(yī)行為有顯著的正向影響關(guān)系

研究結(jié)果顯示,子代經(jīng)濟支持因素始終對就醫(yī)行為影響顯著。表明代際經(jīng)濟支持對就醫(yī)行為產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系,這與學(xué)者朱夢琦結(jié)論一致[20],而盧俊紅研究表明子女的代際經(jīng)濟支持對老年人就醫(yī)行為影響無統(tǒng)計學(xué)意義[21]。楊桂宏更近一步研究表明代際支持對農(nóng)村老年人是否門診的影響并不明顯,但對住院行為影響明顯[22]。但都說明子女向父母提供經(jīng)濟幫助,可以提高老年人經(jīng)濟水平,區(qū)別在于老年人對經(jīng)濟支持的用途。應(yīng)重視子代經(jīng)濟支持的作用。

3.3 親代經(jīng)濟支持對慢性病就醫(yī)行為沒有顯著的影響關(guān)系

研究結(jié)果顯示,在不納入控制因素時,親代經(jīng)濟支持會阻礙就醫(yī)行為?？赡茉蚴抢夏耆讼蜃优峁┙?jīng)濟幫助,一定程度上會擠出自身醫(yī)療消費。但納入控制因素后,受年齡、經(jīng)濟條件、自評健康等混雜因素干擾,親代經(jīng)濟支持對老年慢病就醫(yī)行為的影響程度有所降低,親代經(jīng)濟支持對就醫(yī)行為不再有顯著影響,但不可否認長期親代經(jīng)濟支持仍然會對老年慢病就醫(yī)行為存在“擠出”效應(yīng)。如侯夢瑤[3]研究得出親代支持對老年人住院服務(wù)利用的影響并不顯著,認為親代經(jīng)濟支持對老年人醫(yī)療消費的擠出效應(yīng)在疾病較輕時才表現(xiàn)明顯, 但對老年人住院服務(wù)利用仍有“間接”影響,不容忽視。薄贏[8]則認為老年人和成年子女之間的代際經(jīng)濟支持無論對老年人醫(yī)療消費在顯性方面的影響是否顯著,對老年人的健康都具有一定程度的促進作用,表現(xiàn)在醫(yī)療資源數(shù)量的利用、醫(yī)療資源的健康產(chǎn)出效率等方面,因此,我們同樣應(yīng)關(guān)注親代經(jīng)濟支持對老年慢病人群就醫(yī)行為的影響,關(guān)注老年慢病人群自身條件,合理控制親代經(jīng)濟支持。

3.4 其他控制因素對就醫(yī)行為的影響不同

二元logit回歸分析顯示,居住地、婚姻狀況、文化程度對就醫(yī)行為影響不顯著,這與其他學(xué)者研究結(jié)論不同[9,12]。意味著居住地、是否有配偶、文化程度差異對就醫(yī)行為的影響有所減弱?？赡茉蚴窍嚓P(guān)政策的出臺,特別是2015年從國家層面上提出了縣域醫(yī)療服務(wù)一體化管理概念,各地都開展了縣域醫(yī)共體的探索與實踐?？h域醫(yī)共體的實行,拉進了村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院之間距離,優(yōu)化了縣域內(nèi)患者就診流向的結(jié)構(gòu)[23]。分級診療的推廣使不同居住地的慢性病群體可以享受同質(zhì)化服務(wù),城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差異縮小;再加上交通條件的改善,落后地區(qū)醫(yī)療水平的提高,提升了慢性病群體的衛(wèi)生服務(wù)可及性。養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、全科醫(yī)生、上門護理服務(wù)等第三方老年人服務(wù)機構(gòu)的逐漸推廣,慢性病群體對配偶的依賴性降低;雖然其他學(xué)者研究表明文化程度高的老年人就醫(yī)意識高,但本研究并未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象,可能樣本數(shù)據(jù)的文化水平比較均衡?？傊?傾向特征對慢性病就醫(yī)行為的影響減小,是有利于縮小這些控制因素對就醫(yī)行為的差距,促進醫(yī)療服務(wù)公平性。在需要特征方面,自評健康較差的老年人慢性病群體就醫(yī)行為較高,自評健康一般和好的老年人慢性病群體就醫(yī)行為較低,這也與現(xiàn)實相符。反映了患者的健康狀況,決定患者是否需要就醫(yī)。能力資源方面,醫(yī)療保險的參與也會影響就醫(yī)行為,這與其他學(xué)者研究一致[24],表明醫(yī)療保險是就醫(yī)行為的促進因素。但養(yǎng)老保險和月收入對就醫(yī)行為作用尚未顯現(xiàn)。分析原因可能是,醫(yī)療保險的補償作用減少了患者醫(yī)療支出,而養(yǎng)老保險的作用是增加患者收入且保險金額較少,對就醫(yī)行為的影響較弱。本研究以老年人的月收入(包括工資收入、退休金或養(yǎng)老金、各類補助)衡量能力資源條件,但老年人的月收入整體上偏低,因此對就醫(yī)行為的促進作用不顯著。

4 建議

4.1 個人層面上應(yīng)提高患者就醫(yī)意識

慢性病患者是慢性病管理的最小單元,充分利用醫(yī)療資源,提高就診率有利于減少慢性病并發(fā)癥的危害。因此社區(qū)衛(wèi)生工作者、全科醫(yī)生、健康管理人員應(yīng)向老年人宣傳有關(guān)慢性病防范知識,改變對疾病的認識,提高慢性病防范素養(yǎng)和就醫(yī)意識。一旦身體出現(xiàn)不適,老年人應(yīng)及時到醫(yī)院或診所就診,通過醫(yī)生的檢查、詢問及時控制病情,還可以通過常規(guī)體檢進行健康篩查,做到早預(yù)防;老年人自身可以通過手機、電視、醫(yī)院慢性病知識科普等多種途徑了解慢性病防范知識和用藥知識,促進合理用藥,做到早干預(yù)。

4.2 家庭層面上應(yīng)發(fā)揮子代經(jīng)濟支持作用

家庭“向上”的代際經(jīng)濟支持對農(nóng)村老年人的生理功能有積極影響[25],應(yīng)注重家庭成員在老年人慢性病就醫(yī)行為的促進作用。在家庭層面上,家庭成員應(yīng)提供必要的經(jīng)濟幫助,特別是農(nóng)村地區(qū),老年人經(jīng)濟來源主要依靠子女提供。門診醫(yī)療費用相對較低,一旦需要住院,老年人自我經(jīng)濟能力無法負擔的情況下,則不得不依賴子代的經(jīng)濟支持。除此之外,家庭成員的情感支持、日常生活支持也會影響就醫(yī)行為并與經(jīng)濟支持相互替代。因此,家庭成員也應(yīng)關(guān)注老年人健康、督促及時用藥和就醫(yī)。

4.3 國家層面上應(yīng)發(fā)揮政策保障作用

在控制因素上,醫(yī)療保險很大程度上促進了老年就醫(yī)行為,但養(yǎng)老保險的作用并未完全體現(xiàn)出來。政府應(yīng)該投入更多的資源來加強老年人的社會保障和醫(yī)療保險,提供強大的財政支持來幫助減輕家庭負擔[26]。老年人的經(jīng)濟獨立可以優(yōu)化代際支持的健康效應(yīng),保障措施的完善可以提高老年人收入水平。因此,國家應(yīng)提高慢性病的政策支持力度,減少門診和住院費用,讓老年人看得起病。

利益沖突無