老年人群輕度認(rèn)知障礙康復(fù)治療的研究進(jìn)展

周柯妤 陳 茜

四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是大腦正常衰老與癡呆之間的過渡狀態(tài)，也被認(rèn)為是神經(jīng)變性及癡呆癥的前兆，患者記憶力等認(rèn)知功能呈逐漸下降趨勢(shì)，腦卒中、腦損傷等均可造成MCI［1-2］。隨著人口老齡化的發(fā)展，老年人的健康問題以及醫(yī)療負(fù)擔(dān)受到社會(huì)廣泛關(guān)注，全球癡呆人數(shù)顯著增加。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)老年人癡呆發(fā)病率為2.7%～7.3%，且有升高趨勢(shì)［3］。MCI 是阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）的早期階段，且以每年10%～15%的速度發(fā)展為AD［4］。MCI具有發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，常與正常衰老混淆，隨著病情進(jìn)展會(huì)逐漸發(fā)展成為功能性障礙及嚴(yán)重認(rèn)知功能損害，對(duì)老年人的日常生活造成嚴(yán)重影響［5］，故早期防治MCI對(duì)減少癡呆及改善老年人群生活質(zhì)量具有積極意義。目前臨床上藥物治療對(duì)MCI 的改善作用甚微，而非藥物治療則具有經(jīng)濟(jì)、便利以及安全性高的優(yōu)勢(shì)［6-7］，其中康復(fù)治療作為非藥物治療的主要方式，經(jīng)臨床研究證實(shí)療效顯著［8-9］。本文對(duì)近些年有關(guān)老年MCI患者康復(fù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床研究與實(shí)踐提供借鑒，從而改善老年患者的生活自理能力及生活質(zhì)量。

1 MCI概述

MCI 在流行病學(xué)研究中代表除認(rèn)知功能正常及癡呆以外的認(rèn)知狀態(tài)，目前臨床上認(rèn)為MCI是存在一個(gè)或幾個(gè)認(rèn)知區(qū)域的損害，或與年齡及受教育程度不符的認(rèn)知能力普遍下降，但對(duì)患者日常及社會(huì)職能未造成影響，且不足以達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10-11］。MCI可分為4種類型，分別為單域遺忘性MCI（singledomain amnestic MCI，SD-aMCI）、多域遺忘性MCI（multiple-domain amnestic MCI，MD-aMCI）、單域非遺忘性MCI（single domain non-amnestic MCI，SD-naMCI）、多域非遺忘性MCI（multiple-domain non-amnestic MCI，MD-naMCI），其中SD-aMCI 主要存在記憶功能損害；MD-aMCI是指記憶認(rèn)知區(qū)域受損外，還存在其他1項(xiàng)或多項(xiàng)認(rèn)知區(qū)域受損；SD-naMCI是指記憶功能正常，只是單一計(jì)算、語(yǔ)言等認(rèn)知區(qū)域損害；MD-naMCI是指不止1個(gè)認(rèn)知區(qū)域受損，記憶功能正常。同時(shí)，不同類型MCI可進(jìn)展為不同疾病，如SD-aMCI、MD-naMCI 分別可發(fā)展為AD、路易體癡呆［12-13］。

2 MCI康復(fù)治療

2.1 針灸中醫(yī)傳統(tǒng)療法是傳統(tǒng)文化中的重要組成部分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于“健忘”早有論述。近些年來(lái)針灸在MCI 中的研究也越來(lái)越多［14-15］。黃恩婷［16］等研究中將64例中醫(yī)健忘虛證型MCI患者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予健康教育，治療組在上述基礎(chǔ)給予“通督調(diào)神”法針刺治療，治療組患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）及簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）、中醫(yī)癥候積分均優(yōu)于對(duì)照組。馮華等［17］研究表明針灸可改善老年MCI患者的認(rèn)知功能及生活質(zhì)量。針刺某些特定穴位，如百會(huì)、本神、風(fēng)池、足三里等，可發(fā)揮通督益腎、開竅調(diào)神的作用［18］。針刺能夠調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)，對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有改善作用，繼而對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡及炎癥反應(yīng)產(chǎn)生抑制，增加腦部受損區(qū)域的灌注量，以達(dá)到修復(fù)受損細(xì)胞神經(jīng)功能的目的，最終改善認(rèn)知功能。另外，電針是一種簡(jiǎn)便、有效、安全性高的治療方法，電針百會(huì)、神庭穴位，能明顯改善MCI患者的臨床癥狀，改善患者獨(dú)立生活能力，推測(cè)這一機(jī)制可能與患者體內(nèi)血清炎癥反應(yīng)遞質(zhì)水平降低有關(guān)［19-20］。

2.2 運(yùn)動(dòng)療法臨床研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉有助于保持大腦健康，故運(yùn)動(dòng)是MCI 發(fā)生的保護(hù)因素［21］。相關(guān)研究表明高水平的運(yùn)動(dòng)鍛煉能使AD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低50%，繼而有效減少認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)［22］。對(duì)于無(wú)肢體障礙老年MCI 患者來(lái)說，有氧運(yùn)動(dòng)是較好的選擇。有氧運(yùn)動(dòng)是在氧供充足的情況下進(jìn)行的一類活動(dòng)，包括太極拳、廣場(chǎng)舞、散步等，較為符合老年群體的生理及心理特征，且接受程度高。研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)此類患者整體認(rèn)知功能的改善有正向效益［23］，但需要注意的是，運(yùn)動(dòng)需適度，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)患者認(rèn)知功能無(wú)明顯改善作用。一項(xiàng)Meta 分析顯示，中度有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)老年MCI 患者認(rèn)知功能的改善［24］。另外，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)在多種老年慢性疾病健康管理中效果顯著，運(yùn)動(dòng)通過減輕患者體質(zhì)量，繼而改善糖脂代謝，提高胰島素敏感性。文獻(xiàn)報(bào)道，有氧運(yùn)動(dòng)可改善老年糖尿病合并MCI 患者血糖水平及認(rèn)知功能［25］。在缺血-再灌注大鼠認(rèn)知障礙模型中，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦血管再生有促進(jìn)作用，能對(duì)神經(jīng)的形成發(fā)揮改善作用，并重塑突觸連接，從而減輕對(duì)髓鞘及微血管的損傷，最終減少認(rèn)知功能的損害［26-27］。

2.3 經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（transcranial magnetic stimulation，TMS）TMS 是用于腦神經(jīng)功能恢復(fù)及重建的技術(shù)，在神經(jīng)功能障礙、精神疾病等方面均取得顯著療效，具有簡(jiǎn)便、依從性好、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)［28］。常用的刺激部位包括顳區(qū)、顳頂區(qū)、左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，其主要機(jī)制是改善相應(yīng)腦區(qū)的腦血流及腦代謝水平，非靶刺激與靶刺激能夠改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，繼而產(chǎn)生感應(yīng)電流，改善腦代謝及神經(jīng)活動(dòng)，減少對(duì)海馬體、杏仁核、下丘腦等的影響，以提高患者決策、記憶、注意、辨別等功能［29］。TMS可通過不同頻率的刺激達(dá)到治療的效果，其中頻率＞5 Hz為高頻，主要發(fā)揮興奮作用；頻率≤1 Hz為低頻，主要為抑制作用。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，重復(fù)TMS（repetitive TMS，rTMS）可調(diào)節(jié)MCI 患者認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)，繼而改善患者認(rèn)知功能［30］。大量研究證實(shí)TMS 對(duì)AD 患者的輕中度認(rèn)知障礙有顯著的改善作用，特別對(duì)記憶障礙方面的效果更加明顯［31-32］。目前臨床需更多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)對(duì)TMS 治療MCI的機(jī)制進(jìn)行驗(yàn)證。

2.4 計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及計(jì)算機(jī)的普及，計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練（computerised cognitive training，CCT）已成為認(rèn)知康復(fù)治療的常用手段［33］。CCT 是基于神經(jīng)可塑性基礎(chǔ)理論而設(shè)計(jì)，通過與計(jì)算機(jī)技術(shù)研發(fā)的程序及軟件系統(tǒng)相結(jié)合，對(duì)認(rèn)知域所設(shè)定的任務(wù)進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，而MCI 階段大腦具備高度可塑性［34］。CCT包括幾何、迷宮、數(shù)字挑戰(zhàn)及文字游戲等，可依據(jù)個(gè)人喜好及自身特點(diǎn)變動(dòng)，且便于評(píng)估，能提高日常鍛煉及生活的認(rèn)知能力，相較于傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練更加完善。吳迪等［35］的研究顯示，計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程認(rèn)知訓(xùn)練可增強(qiáng)老年2型糖尿病合并MCI 患者的認(rèn)知功能，改善自我管理行為能力，有利于提高生活質(zhì)量。同時(shí)，CCT在改善患者執(zhí)行能力、注意力、記憶力等方面優(yōu)勢(shì)明顯，但也有部分研究指出其療效未達(dá)到預(yù)期，推測(cè)可能與訓(xùn)練時(shí)間等有關(guān)。王蒙等［36］研究顯示，訓(xùn)練量和訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間是保證CCT 效果的關(guān)鍵。隨著年齡的增長(zhǎng)，通過適當(dāng)?shù)沫h(huán)境、思想以及情感等刺激，大腦功能會(huì)更好，與運(yùn)動(dòng)提高身體功能類似，認(rèn)知訓(xùn)練也可促進(jìn)大腦的神經(jīng)性改變。研究指出，MCI 患者大腦中海馬與額下回之間的靜息態(tài)功能連接減少，而CCT 能增加上述兩者之間的連接，繼而防止記憶丟失，提高認(rèn)知能力［37］。同時(shí)，CCT 與其他類型干預(yù)相結(jié)合是提高療效的有效方法，如CCT聯(lián)合rTMS能實(shí)現(xiàn)對(duì)記憶能力、認(rèn)知功能的改善。CTT 能影響大腦功能及體積，其機(jī)制需進(jìn)一步明確。

2.5 音樂療法在《靈柩·邪客》中，將宮、商、角、徵、羽分別對(duì)應(yīng)人體的脾、肺、肝、心、腎，五音可調(diào)節(jié)五臟功能。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，音樂涉及多種認(rèn)知過程，包括學(xué)習(xí)、記憶、情感、信息分析等，也是理解大腦功能及行為的強(qiáng)大工具。音樂療法為認(rèn)知障礙治療提供新的思路，其作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)乙酰膽堿、多巴胺等活性物質(zhì)的釋放，繼而調(diào)節(jié)心理，控制行為及情感［38］。文獻(xiàn)報(bào)道，音樂療法能改善老年MCI患者認(rèn)知功能及焦慮狀態(tài)［39］。音樂療法通過音波與人體氣血經(jīng)絡(luò)共振，以達(dá)到刺激大腦的目的，能激活潛在的記憶代償區(qū)，改善記憶能力。GOMEZROMERO 等［40］研究證實(shí)，音樂療法可改善癡呆癥患者的行為障礙及煩躁?duì)顟B(tài)。

2.6 經(jīng)顱電刺激術(shù)（transcranial direct current stimulation，tDCS）經(jīng)顱電刺激術(shù)是一種非侵襲性腦刺激技術(shù)，通過特定的、低強(qiáng)度電流作用于特定腦區(qū)域，對(duì)皮質(zhì)神經(jīng)元產(chǎn)生抑制或興奮作用［41］。該方法可通過改變突觸重塑、海馬長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)、調(diào)控腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）等改善認(rèn)知功能［42-43］。胡榮亮等［44］對(duì)遺忘性MCI 患者采用tDCS 陽(yáng)極刺激右側(cè)小腦部位，證實(shí)其可改善言語(yǔ)工作記憶能力，但其確切機(jī)制還需進(jìn)一步探討。tDCS 兼具多種優(yōu)勢(shì)，包括耐受性、經(jīng)濟(jì)、長(zhǎng)期有效性以及安全性等，其臨床價(jià)值受到認(rèn)可。

2.7 高壓氧治療大腦是最大的氧氣消耗器官，高壓氧是治療各種神經(jīng)疾病的常用方法，高壓氧環(huán)境可有效增強(qiáng)大腦活動(dòng)及多任務(wù)處理能力。研究指出，腦外傷或腦卒中致大腦損傷后，高壓氧治療可誘導(dǎo)大血管生成，對(duì)受損腦組織進(jìn)行修復(fù)，并改變腦灰質(zhì)及白質(zhì)微結(jié)構(gòu)，促進(jìn)神經(jīng)纖維再生，以提高認(rèn)知能力［45］。另外，高壓氧治療與其他干預(yù)方式相結(jié)合能有效提高M(jìn)CI 患者的臨床療效。一項(xiàng)隨機(jī)研究表明，在藥物治療的基礎(chǔ)上輔助高壓氧治療，對(duì)帕金森MCI 患者的療效顯著［46］。張宏強(qiáng)［47］研究認(rèn)為，針刺與高壓氧聯(lián)合治療腦白質(zhì)疏松癥伴MCI，能發(fā)揮較好的治療效果，對(duì)患者的認(rèn)知功能有明顯的提高。

3 小結(jié)與展望

MCI患者若未得到及時(shí)有效的治療，極易轉(zhuǎn)換為更嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，故尋找預(yù)防及延緩認(rèn)知功能減退的干預(yù)方式具有積極的臨床意義。隨著醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的多層次、多形態(tài)合作，MCI康復(fù)治療的相關(guān)研究已逐漸成為康復(fù)醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)。目前人工智能、大數(shù)據(jù)平臺(tái)等蓬勃發(fā)展，逐漸形成智慧康復(fù)的新局面，未來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)更多有效的干預(yù)方法，為MCI患者康復(fù)治療提供幫助。同時(shí)，各種康復(fù)治療研究需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)，并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以探索癡呆癥和認(rèn)知能力下降的發(fā)生情況。在相關(guān)機(jī)制方面，還需進(jìn)行多層次、高質(zhì)量的探討。