單層皮肌瓣入路小曲率鈦網(wǎng)植入在顱骨修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

劉先波 賴 丹 李 洛 王 登

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337055

額顳頂部是去骨瓣減壓手術(shù)常見的部位，此部位解剖較復(fù)雜，包含多層筋膜［1-2］、顳淺動靜脈及其分支［3-5］、面神經(jīng)［6-7］、顳肌等結(jié)構(gòu)，而且頂結(jié)節(jié)和上顳線部位的顱骨骨面彎曲度大，顱骨修補(bǔ)手術(shù)治療中常出現(xiàn)切口縫合張力大、鈦網(wǎng)周圍積液、切口愈合不良、鈦網(wǎng)外露、面神經(jīng)顳支損傷、顳肌萎縮等并發(fā)癥［8-10］。因此，本研究采用單層皮肌瓣入路小曲率鈦網(wǎng)植入方法進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，觀察是否能減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018-05—2022-05 在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)的60例患者，其中觀察組30例患者，常規(guī)組30例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)評估有顱骨修補(bǔ)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：顳肌已切除、硬腦膜未完整修補(bǔ)、額紋已消失者。2組患者的年齡、性別、缺損面積均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：采取小曲率鈦網(wǎng)設(shè)計(jì)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件（如Mimics等）構(gòu)建去骨瓣手術(shù)前完整顱骨3D 模型和手術(shù)后缺損顱骨3D 模型，融合兩模型（圖1A、B、C），依據(jù)骨窗內(nèi)完整顱骨模型的形態(tài)進(jìn)行鈦網(wǎng)形態(tài)設(shè)計(jì)，將鈦網(wǎng)平面緊靠顱骨內(nèi)板，減小鈦網(wǎng)平面曲率，縮小鈦網(wǎng)表面積，利于皮肌瓣覆蓋（圖1D、E）。設(shè)計(jì)需同時(shí)考慮皮瓣面積，如皮瓣萎縮明顯，需將鈦網(wǎng)平面繼續(xù)內(nèi)移，以犧牲部分容貌為代價(jià)來確保皮肌瓣能完全覆蓋鈦網(wǎng)。

圖1 A、B、C：完整顱骨和缺損顱骨相融合（A 為完整顱骨，B為缺損顱骨，C為融合模型）；D、E：鈦網(wǎng)平面的規(guī)劃設(shè)計(jì)（D為融合模型的剖面圖，E為剖面圖的3D 視角；骨窗內(nèi)藍(lán)色箭頭所指的藍(lán)色弧線為原始顱骨的剖面形態(tài)，分別為顱骨的外板和內(nèi)板形態(tài)，黃色箭頭所指的黃色弧線為設(shè)計(jì)的鈦網(wǎng)剖面形態(tài)，弧線緊靠內(nèi)板，其曲率小于顱骨外板）；F、G：顱骨修補(bǔ)術(shù)的效果（F為觀察組術(shù)前CT 影像，G 為觀察組術(shù)后CT 影像，術(shù)后鈦網(wǎng)兩側(cè)組織基本貼合，未出現(xiàn)鈦網(wǎng)周圍積液現(xiàn)象）Figure 1 A-C：The fusion of the intact skull and the skull defect（A is the intact skull，B is the skull defect，C is the fusion model）.D-E：planning and design of titanium mesh plane （D is the profile of fusion model，E is the 3D perspective of the profile；The blue arcs pointed by the blue arrows in the bone window are the profile shape of the original skull，respectively the shape of the outer and inner plates of the skull.The yellow arcs pointed by the yellow arrows are the profile shape of the designed titanium mesh.The arcs are close to the inner plate and their curvature is smaller than that of the outer plates of the skull）.F-G：Effects of cranioplasty（F is preoperative CT image of the observation group，G is postoperative CT image of the observation group，the tissues on both sides of the titanium mesh basically fit after surgery，and no fluid accumulation around the titanium mesh occurs）

單層皮肌瓣入路手術(shù)：手術(shù)經(jīng)原切口入路，耳屏前觸摸顳淺動脈位置，切皮時(shí)避免損傷顳淺動靜脈主干和分支。切開頭皮全層直至顱骨，從骨膜下自頂結(jié)節(jié)區(qū)顴弓方向逐步分離皮瓣。分離至骨窗內(nèi)時(shí)尋找顳肌邊緣，到達(dá)顳肌邊緣后直接分離顳肌和硬腦膜。分離時(shí)避免損傷硬膜，如硬膜破損，需嚴(yán)密縫合，可取少許軟組織對破口進(jìn)行覆蓋包埋縫扎直至無腦脊液漏。皮肌瓣分離至暴露骨窗下緣0.5～1 cm。因單層皮肌瓣組織較厚，不易暴露術(shù)區(qū)，可用縫線將皮肌瓣懸吊，由助手適當(dāng)牽引輔助。暴露骨窗后安放鈦網(wǎng)，規(guī)劃好硬膜懸吊點(diǎn)，將硬腦膜懸吊在鈦網(wǎng)網(wǎng)孔上，用鈦釘固定鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)外留置引流管。將皮肌瓣平鋪在鈦網(wǎng)上，逆肌纖維方向?qū)D肌邊緣以適當(dāng)牽引力懸吊在鈦網(wǎng)網(wǎng)孔上，手術(shù)創(chuàng)面嚴(yán)密止血，明確無活動性出血、腦脊液漏后逐層縫合頭皮。術(shù)后2 d內(nèi)拔除引流管，常規(guī)預(yù)防感染、控制血糖等。

1.2.2 常規(guī)組：采取常規(guī)鈦網(wǎng)設(shè)計(jì)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)軟件構(gòu)建缺損顱骨3D 模型，依據(jù)頭顱的對稱性，參照缺損對側(cè)正常顱骨形態(tài)進(jìn)行鈦網(wǎng)形態(tài)設(shè)計(jì)和制作。

常規(guī)入路手術(shù)：手術(shù)經(jīng)原切口入路，注意顳淺動靜脈及其分支的保護(hù)，先完全分離皮瓣，在手術(shù)區(qū)域?qū)ふ绎D肌邊緣，分離顳肌和硬腦膜。避免硬膜破損，如出現(xiàn)硬膜破損則按觀察組方法予以嚴(yán)密縫合，分離顳肌至暴露骨窗下緣0.5～1 cm。將鈦網(wǎng)安放對應(yīng)位置，懸吊硬膜于鈦網(wǎng)上，用鈦釘固定鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)外留置引流管。將顳肌順肌纖維方向平鋪并固定在鈦網(wǎng)網(wǎng)孔上，手術(shù)創(chuàng)面嚴(yán)密止血，明確無活動性出血、腦脊液漏后逐層縫合頭皮。術(shù)后2 d內(nèi)拔除引流管，常規(guī)預(yù)防感染、控制血糖等。

1.3 觀察指標(biāo)比較2 組患者手術(shù)時(shí)間、切口縫合張力、切口拆線時(shí)間、切口愈合等級，術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)鈦網(wǎng)周圍積液、鈦網(wǎng)外露、額紋消失、顳肌萎縮、咀嚼乏力情況。本次研究所統(tǒng)計(jì)的切口縫合張力是指縫合切口時(shí)需松解頭皮下筋膜、腱膜、顳肌等方法才能達(dá)到小張力縫合切口的情況。鈦網(wǎng)周圍積液為拔除引流管后出現(xiàn)需穿刺抽吸治療的大量積液，或雖無需處理，但積液量＞10 mL且長期不吸收者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較根據(jù)數(shù)據(jù)特征用Pearsonχ2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和切口情況比較2組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中切口多為無張力或小張力縫合，常規(guī)組中部分病例采用減張縫合，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組拆線時(shí)間較常規(guī)組短，切口多為甲級愈合，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)和切口情況比較Table 1 Comparison of operation and incision between the two groups

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組鈦網(wǎng)周圍積液、鈦網(wǎng)外露、額紋消失、顳肌萎縮、咀嚼乏力總體并發(fā)癥較常規(guī)組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以鈦網(wǎng)周圍積液減少最顯著。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 （例）Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups （n）

3 討論

顱骨缺損盡早行顱骨修補(bǔ)術(shù)已是神經(jīng)外科領(lǐng)域的共識［11］，修補(bǔ)手術(shù)不單純是恢復(fù)患者原有相貌，在腦血流、腦脊液循環(huán)、運(yùn)動、意識等恢復(fù)方面都有積極意義［12-15］。額顳部顱骨缺損患病率高，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是顱骨修補(bǔ)術(shù)的重要關(guān)注部位。以顳肌的處理方式不同可分為顳肌外和顳肌下修補(bǔ)［16］。顳肌外修補(bǔ)術(shù)將鈦網(wǎng)安置在頭皮下，手術(shù)操作簡單、組織損傷少，但易損傷面神經(jīng)，覆蓋的頭皮薄弱，易發(fā)生鈦網(wǎng)外露，且鈦網(wǎng)非解剖復(fù)位，顴弓部位鈦網(wǎng)易出現(xiàn)松動和顳肌卡壓，術(shù)后常有顳部異物感、咀嚼功能障礙等異常。顳肌下修補(bǔ)術(shù)將鈦網(wǎng)置于顳肌和硬膜之間，達(dá)到解剖復(fù)位，可更好地改善腦血流量和神經(jīng)功能［16］，并避免了諸多并發(fā)癥，但同時(shí)也有新的問題：（1）顳部手術(shù)易損傷面神經(jīng)顳支，可導(dǎo)致所支配的額肌、眼輪匝肌和皺眉肌等肌肉麻痹；（2）分離顳肌與硬膜時(shí)易損傷硬膜導(dǎo)致腦脊液漏，形成鈦網(wǎng)周圍積液，是顱骨修補(bǔ)手術(shù)最常見的并發(fā)癥［17-19］；（3）顳肌位于鈦網(wǎng)外，硬膜與鈦網(wǎng)之間易形成死腔，導(dǎo)致長期鈦網(wǎng)周圍積液；（4）皮瓣與鈦網(wǎng)之間墊付顳肌，需更大皮瓣覆蓋鈦網(wǎng)，易致頭皮縫合困難；（5）位于頂結(jié)節(jié)和上顳線部位顱骨的骨面彎曲度大，對頭皮有明顯支撐作用，去骨瓣后骨窗內(nèi)組織可出現(xiàn)不同程度萎縮［20］，容易導(dǎo)致鈦網(wǎng)兩側(cè)組織貼敷困難，如鈦網(wǎng)形態(tài)設(shè)計(jì)不考慮此變化，可加?。?）和（4）兩點(diǎn)問題；（6）反復(fù)游離顳肌易損傷顳淺動脈及其分支，容易導(dǎo)致顳肌萎縮和增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)［21］；（7）切口張力縫合、長期鈦網(wǎng)周圍積液均不利于手術(shù)創(chuàng)面愈合，易導(dǎo)致頭皮壞死、鈦網(wǎng)外露等并發(fā)癥［22-23］。

對修復(fù)體的良好設(shè)計(jì)是降低手術(shù)難度、減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施［24-25］。本研究應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助軟件進(jìn)行缺損顱骨和原始完整顱骨融合，依據(jù)骨窗內(nèi)原始顱骨形態(tài)進(jìn)行鈦網(wǎng)曲面的規(guī)劃［26］，使鈦網(wǎng)曲面緊貼顱骨內(nèi)板，構(gòu)建小曲率鈦網(wǎng)平面，縮小鈦網(wǎng)面積，同時(shí)保障了正常的顱腔形態(tài)（圖1A～E）。在去骨瓣手術(shù)中為達(dá)到充分暴露和減壓目的，基本分離了頭皮和顳肌，而且為避免損傷面神經(jīng)和顳淺動脈的分支，分離層面多在顳深筋膜之間進(jìn)行剝離［27］，術(shù)后的瘢痕形成可能導(dǎo)致組織之間分層不清，再次分離易損傷面神經(jīng)和顳部血管引起額紋消失和顳部組織萎縮，而將頭皮和顳肌整體分離可減少面神經(jīng)等顳部組織損傷。在處理額骨顴突即關(guān)鍵孔所在區(qū)域時(shí)，此部位是顳部至額部的過渡區(qū)域，顳淺深筋膜結(jié)合緊密，顳肌覆蓋減少，至額部時(shí)顳淺筋膜移行為帽狀腱膜，面神經(jīng)與術(shù)區(qū)可能僅隔一層骨膜，此部位分離操作時(shí)應(yīng)緊貼骨面，使頭皮、筋膜、肌肉和骨膜成為完整一層包裹神經(jīng)，避免損傷面神經(jīng)顳支。皮肌瓣入路可避免皮瓣與顳肌的再次分離，切皮過程中保護(hù)顳淺動靜脈，保障顳部組織的血供，且皮肌瓣也非單純貼敷在鈦網(wǎng)上，而是逆肌纖維方向?qū)D肌邊緣以一定牽引力懸吊在鈦網(wǎng)網(wǎng)孔上，使顳肌保持一定張力，避免顳肌萎縮或攣縮影響患者外觀和咀嚼功能［28］。因皮肌瓣組織較厚，順應(yīng)性差，較逐層分離困難，容易割破硬膜，因此分離方向由頂結(jié)節(jié)指向顴弓，逐步擴(kuò)大手術(shù)操作空間，分離部分皮肌瓣后，將皮肌瓣懸吊，由助手配合適當(dāng)牽拉。如硬膜破裂，取少許筋膜貼敷于破口處進(jìn)行包埋縫扎，即可有效堵住漏口，同時(shí)避免單純縫合使硬膜縮小導(dǎo)致硬膜懸吊困難，而且有效的硬膜懸吊可避免鈦網(wǎng)周圍空隙形成，降低積液的發(fā)生率［29］。對皮肌瓣較厚者，骨窗底部顯露差，妨礙鈦釘安裝，可將鈦網(wǎng)底邊適當(dāng)內(nèi)卷，使鈦網(wǎng)底邊與骨窗底部顱骨緊密貼敷即可，不必鈦釘固定。本研究顯示，觀察組切口縫合張力明顯減小，切口拆線時(shí)間縮短且愈合更佳（P＜0.05）。雖皮肌瓣分離增加了手術(shù)難度，但切口縫合張力小也節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，2 組平均手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后觀察組手術(shù)部位皮瓣均厚實(shí)，患者主觀異物感不明顯，鈦網(wǎng)周圍積液、額紋消失、顳肌萎縮、咀嚼乏力、鈦網(wǎng)外露總體并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組少，其中以鈦網(wǎng)周圍積液減少最為明顯（圖1F～G）。

顱骨修補(bǔ)術(shù)作為一種補(bǔ)救性手術(shù)，前次手術(shù)的處理方式直接關(guān)系到修補(bǔ)手術(shù)的難易程度。在去骨瓣手術(shù)時(shí)規(guī)劃好頭皮切口以及骨窗位置和大?。?0］，避免術(shù)中繼續(xù)擴(kuò)大骨窗導(dǎo)致切口位于骨窗內(nèi)。本研究針對切口位于骨窗內(nèi)情況仍采取原切口入路，在頂部頭皮做垂直于原切口的直切口來暴露遮蓋的顱骨。處理硬膜時(shí)建議妥善修補(bǔ)，可用人工硬腦膜進(jìn)行帳篷樣或重疊樣修補(bǔ)［31］，即可充分減壓并減少腦脊液漏，也可降低修補(bǔ)術(shù)時(shí)分離硬腦膜難度以及術(shù)后腦梗死、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生率。

單層皮肌瓣入路小曲率鈦網(wǎng)植入可減小切口縫合張力，術(shù)后手術(shù)部位皮瓣厚實(shí)，切口愈合更佳，鈦網(wǎng)兩側(cè)組織與鈦網(wǎng)良好貼合，消除鈦網(wǎng)周圍死腔，避免鈦網(wǎng)周圍積液和鈦網(wǎng)外露并發(fā)癥，并有效保護(hù)面神經(jīng)顳支和顳肌功能，避免出現(xiàn)額紋消失、顳肌萎縮、咀嚼乏力并發(fā)癥。