CT增強(qiáng)掃描結(jié)合凝血功能檢測對急性腦出血患者預(yù)后的預(yù)測價值

封 慧 任 靜

1）四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041 2）西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610016

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）最常見的病因是高血壓合并細(xì)、小動脈硬化，其他病因包括腦動靜脈畸形、動脈瘤、梗死后出血等［1-3］。ICH多在活動中或情緒激動時突然起病，少數(shù)在安靜狀態(tài)下發(fā)病。多數(shù)患者無前兆，少數(shù)患者可有頭痛、頭暈、肢體無力等癥狀，發(fā)病后患者癥狀在較短時間內(nèi)即可達(dá)到高峰，若在急性期及時采取有效的措施控制出血及降低顱內(nèi)壓，多數(shù)患者預(yù)后良好［4-6］。通過凝血功能檢測可排除持續(xù)出血的可能性。顱腦CT 檢查是臨床常用的ICH 影像學(xué)診斷手段之一，CT 增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)，是提示患者血腫擴(kuò)大高風(fēng)險的重要證據(jù)［7-8］。既往研究報道，CT增強(qiáng)掃描和凝血功能檢查在ICH患者預(yù)后評估中有一定的應(yīng)用價值［9-11］，但關(guān)于兩者結(jié)合對ICH預(yù)后的預(yù)測價值是否有提高尚無明確定論。本研究通過回顧性分析2021-01—2022-12 在四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的110例急性ICH患者的CT增強(qiáng)掃描特征及凝血功能情況，探討CT 增強(qiáng)掃描結(jié)合凝血功能檢測對急性ICH患者預(yù)后的預(yù)測價值，為臨床改善ICH預(yù)后提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-01—2022-12 在四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的110 例急性ICH 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICH 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；（2）發(fā)病6 h內(nèi)接受CT 檢查及凝血功能檢測；（3）年齡＞18 歲；（4）臨床資料完整無缺失，可完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在全身其他重要器官嚴(yán)重?fù)p傷者；（2）既往存在其他嚴(yán)重腦血管疾病者；（3）意識障礙嚴(yán)重者；（4）存在自身免疫性疾病者；（5）存在惡性腫瘤史者。根據(jù)發(fā)病30 d 的格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）［13］評分情況分為預(yù)后良好（GOS≥4 分）組和預(yù)后不良（GOS＜4）組，最終預(yù)后良好組納入79例患者，預(yù)后不良組31例患者。

1.2 方法

1.2.1 收集資料：收集患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)病（高血壓、糖尿?。?、入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）［14］評分、長期吸煙史、長期飲酒史、出血部位等一般資料。

1.2.2 CT 檢查：所有患者于入院6 h 內(nèi)行顱腦CT 平掃，掃描參數(shù)：視野（field of view，F(xiàn)OV）20～25 cm，層厚5 mm，三維重建時層厚0.625 mm。然后進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，于患者肘前靜脈注射對比劑（碘海醇注射液）50～100 mL，注射速率2.5～3.0 mL/s，對比劑注入后延遲16～20 s 開始進(jìn)行動脈期掃描，注射對比劑后延遲5 min 掃描尋找滲漏征。檢查結(jié)束后全部影像資料上傳至醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)。

1.2.3 影像學(xué)分析：所有圖像均由高年資中級以上醫(yī)師采用盲法進(jìn)行獨(dú)立分析，3名超聲醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行CT影像特征分析，若出現(xiàn)意見不一致，則討論后給出統(tǒng)一結(jié)論。CT 平掃判讀是否存在混合征、島征，CT增強(qiáng)掃描判讀是否存在滲漏征?；旌险骱蛵u征的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［15-16］。滲漏征的判斷標(biāo)準(zhǔn)［17］：CT增強(qiáng)掃描最初圖像與3 min后的CT圖像中出現(xiàn)直徑10 mm 范圍增強(qiáng)區(qū)的CT 值進(jìn)行比較，增大＞10%定義為滲漏征。

1.2.4 檢測凝血功能指標(biāo)：所有患者于入院后6 h內(nèi)采集肘靜脈血5 mL，使用全自動凝血分析儀［希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，CS2500］檢測凝血功能指標(biāo)［D-二聚體（D-Dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activeated partial thromboplasting time，APTT）］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有資料輸入SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)分析組間差異；計(jì)量資料若符合正態(tài)分布以±s 表示，行t檢驗(yàn)分析組間差異；計(jì)量資料若呈非正態(tài)分布，則以M（P25，P75）的形式表示，行Mann-Whitney 檢驗(yàn)分析組間差異。采用受試者工作特征（receiver opera- ting characteristic，ROC）曲線評價CT 增強(qiáng)掃描及凝血功能對急性ICH 患者預(yù)后的預(yù)測價值，Delong Test 函數(shù)比較ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較2 組患者在年齡、性別、合并基礎(chǔ)病、長期吸煙史、長期飲酒史、出血部位等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。預(yù)后不良組患者入院GCS 評分、發(fā)病30 d GOS 評分低于預(yù)后良好組（P＜0.001）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 2 組CT 掃描特征比較CT 平掃顯示2 組患者混合征、島征的陽性比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CT增強(qiáng)掃描顯示預(yù)后不良組患者滲漏征陽性比例高于預(yù)后良好組（P＜0.001），見表2。典型病例見圖1。

圖1 A：右側(cè)丘腦出血伴血腫形成；B：右側(cè)腦室旁-基底節(jié)區(qū)腦出血伴血腫形成Figure 1 A：Right thalamic hemorrhage with hematoma formation; B：Right paraventricular-basal ganglia cerebral hemorrhage with hematoma formation

表2 2組CT掃描特征比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of CT scan characteristics between the two groups ［n（%）］

2.3 CT 增強(qiáng)掃描滲漏征對ICH 患者預(yù)后的預(yù)測價值以CT增強(qiáng)掃描滲漏征為檢驗(yàn)變量，是否預(yù)后不良為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示滲漏征預(yù)測急性ICH 患者預(yù)后的AUC 為0.834（P＜0.001），95%CI為0.751～0.898，敏感度為80.65%，特異度為86.08%。

2.4 2組凝血功能指標(biāo)比較預(yù)后不良組患者D-D、FIB、TT、PT、APTT 水平均高于預(yù)后良好組（P＜0.001），見表3。

表3 2組凝血功能指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of coagulation function indexes between the two groups （±s）

表3 2組凝血功能指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of coagulation function indexes between the two groups （±s）

指標(biāo)D-D/（mg/L）FIB/（g/L）TT/s PT/s APTT/s預(yù)后不良組（n=31）1.41±0.25 4.09±0.53 19.08±2.98 15.07±3.47 51.02±11.17預(yù)后良好組（n=79）1.16±0.21 3.76±0.43 16.07±3.42 12.46±2.39 41.04±9.14 t值5.285 3.620 4.302 4.514 4.834 P值＜0.001 0.002＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 凝血功能指標(biāo)對急性ICH 患者預(yù)后的預(yù)測價值以各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)為檢驗(yàn)變量，是否預(yù)后不良為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示D-D、FIB、TT、PT、APTT 預(yù)測急性ICH 患者預(yù)后的AUC 分別為0.784、0.707、0.758、0.745、0.768（P＜0.001）。所有指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測急性ICH 患者預(yù)后的AUC 為0.759（P＜0.001），敏感度為64.52%，特異度為87.34%。見圖2、表4。

圖2 凝血功能指標(biāo)預(yù)測急性ICH患者預(yù)后的ROC曲線Figure 2 ROC curves of coagulation function indexes for predicting prognosis of patients with acute ICH

表4 凝血功能指標(biāo)對急性ICH患者預(yù)后的預(yù)測價值Table 4 Prognostic value of coagulation function indexes in patients with acute ICH

2.6 CT 增強(qiáng)掃描結(jié)合凝血功能對急性ICH 患者預(yù)后的預(yù)測價值CT增強(qiáng)掃描滲漏征和凝血功能指標(biāo)并聯(lián)的形式進(jìn)行聯(lián)合分析，ROC曲線顯示CT增強(qiáng)掃描結(jié)合凝血功能預(yù)測急性ICH 患者預(yù)后的AUC 為0.898（P＜0.001），敏感度為93.55%，特異度為86.08%。兩者結(jié)合的AUC 高于CT 增強(qiáng)掃描和凝血功能單獨(dú)檢測（Z=2.108、3.312，P=0.035、0.001）。見圖3。

圖3 CT 增強(qiáng)掃描結(jié)合凝血功能預(yù)測急性ICH 患者預(yù)后的ROC曲線Figure 3 ROC curves of enhanced CT scan combined with coagulation function detection for predicting prognosis of patients with acute ICH

3 討論

目前對于ICH 發(fā)病機(jī)制和預(yù)后仍知之甚少，相關(guān)研究報道神經(jīng)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡可能是影響ICH 預(yù)后的重要因素［18-19］。相關(guān)指南顯示，GCS評分可評估ICH患者預(yù)后［20］。本研究中急性ICH患者預(yù)后不良發(fā)生率為28.18%，基本符合既往研究報道的28%～71%［21-25］。研究表明，及時、有效的入院檢查，并對ICH患者實(shí)施針對性的急救措施，可提高急性ICH患者治療的成功率，改善預(yù)后［26］。

凝血功能是ICH的常規(guī)檢查項(xiàng)目，TT、PT、APTT延長可反映FIB異常。研究表明，急性ICH患者血漿D-D、FIB呈高水平表達(dá)，兩項(xiàng)指標(biāo)的比值是急性ICH患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子［27-28］。本研究中預(yù)后不良組患者D-D、FIB、TT、PT、APTT水平均高于預(yù)后良好組，提示ICH 患者預(yù)后不良可能與個體間凝血功能異常相關(guān)。進(jìn)一步采用ROC曲線分析凝血功能各指標(biāo)對急性ICH 患者預(yù)后的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測價值并未達(dá)到理想目標(biāo)，敏感度較低，分析其原因可能是由于影響ICH患者預(yù)后的因素較多，如治療措施、入院時的病情嚴(yán)重程度、服藥依從性等，但凝血功能檢測仍能初步預(yù)測急性ICH 患者出現(xiàn)不良預(yù)后的可能性。對于D-D、FIB、TT、PT、APTT 水平較高的急性ICH 患者，可結(jié)合患者自身情況使用止血藥物輔助改善出血狀態(tài)，減少繼續(xù)出血的風(fēng)險，有利于改善預(yù)后。

CT平掃混合征及島征預(yù)測ICH血腫擴(kuò)大有較高的特異性，但敏感度不高［29-31］，由此推測CT平掃混合征及島征可初步篩選部分預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險較低的急性ICH 患者，但對于預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險較高的患者需進(jìn)一步尋找敏感度較高的方法。研究表明，CT增強(qiáng)掃描滲漏征對ICH 血腫擴(kuò)大有較高的預(yù)測價值［32-37］。既往研究在CT 平掃的基礎(chǔ)上延遲5 min 后掃描發(fā)現(xiàn)滲漏征，本研究在CT 平掃的基礎(chǔ)上延遲3 min后掃描，在縮短檢查時間的基礎(chǔ)上仍顯示預(yù)后不良組患者滲漏征陽性比例高于預(yù)后良好組，同時ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)滲漏征對急性ICH患者預(yù)后的預(yù)測價值較高，敏感度80.65%，特異度86.08%。分析其原因可能是滲漏征陽性提示患者血管損傷嚴(yán)重，持續(xù)出血狀態(tài)，病情較嚴(yán)重，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。本研究中CT 增強(qiáng)掃描結(jié)合凝血功能預(yù)測急性ICH 患者預(yù)后的敏感度93.55%，特異度86.08%，且預(yù)測價值高于兩種方式單獨(dú)檢測。分析其原因可能是兩者以并聯(lián)的形式結(jié)合提高了預(yù)測的敏感度，真陽性比例增加，降低了可能發(fā)生不良預(yù)后患者的遺漏情況。

CT增強(qiáng)掃描結(jié)合凝血功能檢測對急性腦ICH患者預(yù)后有較高的預(yù)測價值。對于急性ICH 患者，可在常規(guī)凝血功能檢查的基礎(chǔ)上初步篩選繼續(xù)出血風(fēng)險較高的患者，然后進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描，進(jìn)一步確認(rèn)預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險較高的患者，結(jié)合患者實(shí)際情況及時采取個體化的針對措施，避免病情惡化，改善預(yù)后。本次研究仍存在一定的局限性，如回顧性研究存在數(shù)據(jù)的偏倚性，且由于資料的限制未對遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，后期仍需進(jìn)一步采用多中心、大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行前瞻性研究。