顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合BDNF水平對顱內(nèi)出血患者預(yù)后的診斷價(jià)值

岳世元 劉 欣 張賀龍 李 碩 高建國 路 偉 李 燁

河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050000

顱內(nèi)出血是顱內(nèi)各部位出血的總稱，是腦內(nèi)血管受到不同原因損傷出現(xiàn)破裂出血，從而導(dǎo)致血液聚集在腦實(shí)質(zhì)的急危重癥［1-3］。研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)出血患者的病灶及周圍血腫組織會導(dǎo)致顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高［4-6］，若未及時(shí)處理則會影響腦組織的血流灌注，發(fā)生腦組織繼發(fā)性損傷，同時(shí)也會增加腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。因此，準(zhǔn)確監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化對制定診療方案、預(yù)測預(yù)后具有重要意義。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，可在腦室、腦實(shí)質(zhì)、硬膜下安置探頭監(jiān)測ICP，其中腦室內(nèi)監(jiān)測被認(rèn)為是ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)［9-10］。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）是中樞神經(jīng)中特征性強(qiáng)的神經(jīng)營養(yǎng)因子，在神經(jīng)元的生長、發(fā)育等過程中發(fā)揮重要作用［11］。研究發(fā)現(xiàn)，BDNF的動態(tài)變化與顱腦損傷、高血壓腦出血等病情發(fā)展及預(yù)后關(guān)系密切［12-14］，但鮮有顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合BDNF水平對顱內(nèi)出血患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測的研究。鑒于此，本次研究回顧性分析河北省胸科醫(yī)院近4 a 顱內(nèi)出血患者的臨床資料，探討顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合BDNF水平對顱內(nèi)出血患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析河北省胸科醫(yī)院2018-04—2022-09 治療的94 例顱內(nèi)出血患者的臨床資料，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分分為預(yù)后良好組（n=67）與預(yù)后不良組（n=27）。預(yù)后良好組基礎(chǔ)資料相比預(yù)后不良組均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱內(nèi)出血；②均于發(fā)病后24 h內(nèi)入院就診；③臨床資料與隨訪資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)腫瘤者；②合并多臟器功能障礙者；③精神障礙無法配合檢查者；④合并凝血功能障礙者；⑤既往腦梗死或（和）合并血管畸形者；⑥術(shù)后預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜6個(gè)月者；⑦失訪者。

1.3 方法

1.3.1 ICP、腦灌注壓監(jiān)測：選擇Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（強(qiáng)生公司，美國）進(jìn)行ICP監(jiān)測。入院后均根據(jù)病情及損傷類型制定手術(shù)方案，術(shù)后返回監(jiān)護(hù)病房，以小時(shí)為單位記錄ICP數(shù)值的變化情況，并制定對應(yīng)的治療方案。參照相關(guān)文獻(xiàn)［11］標(biāo)準(zhǔn)，若ICP＞20 ～＜25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）則給予100～250 mL 的甘露醇注射，q6h；若25 mmHg≤ICP≤35 mmHg則保持上述甘露醇劑量并給予適量白蛋白、呋塞米等利尿，提高藥物滲透壓；ICP＞35 mmHg時(shí)則在治療的同時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查，并根據(jù)具體情況進(jìn)行處理，ICP監(jiān)測探頭放置10 d 后拔除。計(jì)算腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP），公式為CPP=MAP—ICP。

1.3.2 血清BDNF 水平：術(shù)后1 d 收集所有患者腦脊液3 mL，離心處理（2 500 r/min，5 min）后取上清液，放置在—80 ℃的環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測BDNF 水平，試劑盒由南京賽泓瑞生物科技有限公司提供。

1.3.3 預(yù)后評估：術(shù)后3 個(gè)月采用GOS 評分評估患者預(yù)后情況，以1～5分5級評分制計(jì)分，1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復(fù)良好，1～3分為預(yù)后不良（圖1），4～5分為預(yù)后良好（圖2）。

圖1 患者主因突發(fā)意識不清約2 h入院，診斷為右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室、腦室鑄型，急診行雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)+血腫鉆孔引流術(shù)+ICP裝置置入術(shù)，術(shù)后預(yù)后不良Figure 1 The patient was admitted to hospital about 2 hours due to sudden unconsciousness，diagnosed as right basal ganglia hemorrhage punctured into the ventricle and ventricle casting.Bilateral ventricle trepanation and drainage + hematoma trepanation and drainage + ICP device implantation was performed in an emergency，and the prognosis was poor after surgery

圖2 患者主因高處墜落致意識不清約2.5 h入院，診斷為右額顳硬膜下血腫、雙額葉挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，急診行腦室鉆孔引流+ICP裝置置入術(shù)，術(shù)后預(yù)后良好Figure 2 The patient was hospitalized for about 2.5 hours due to unconsciousness caused mainly by falling from a height.The patient was diagnosed as right frontotemporal subdural hematoma，double frontal lobe contusion and laceration，and subarachnoid hemorrhage

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)；雙變量Pearson 直線相關(guān)性檢驗(yàn)顱內(nèi)壓相關(guān)指標(biāo)、BDNF水平與GOS評分的相關(guān)性；繪制ROC 曲線分析顱內(nèi)壓相關(guān)指標(biāo)、BDNF 水平及聯(lián)合預(yù)測顱內(nèi)出血患者預(yù)后的價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICP、CPP、BDNF水平及GOS評分預(yù)后不良組ICP均高于預(yù)后良好組，CPP、BDNF水平及GOS評分低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組ICP、CPP、BDNF水平及GOS評分對比 （±s）Table 2 Comparison of ICP, CPP, BDNF levels and GOS score between the two groups （±s）

表2 2組ICP、CPP、BDNF水平及GOS評分對比 （±s）Table 2 Comparison of ICP, CPP, BDNF levels and GOS score between the two groups （±s）

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t值P值n 67 27 ICP/mmHg 22.27±3.86 36.73±3.62 16.721＜0.001 CPP/mmHg 68.86±4.72 62.28±3.53 7.371＜0.001 BDNF/（ng/L）23.46±2.87 15.42±3.16 11.936＜0.001 GOS評分/分4.45±0.31 2.45±0.33 27.784＜0.001

2.2 GOS 評分與ICP、CPP 及BDNF 水平的相關(guān)性分析GOS 評分與ICP 呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05），與CPP、BDNF水平呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）。見表3。

表3 GOS評分與ICP、CPP及BDNF水平的相關(guān)性Table 3 Correlation between GOS score and ICP，CPP and BDNF levels

2.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合BDNF水平對顱內(nèi)出血患者預(yù)后的診斷價(jià)值ROC 曲線顯示，ICP、CPP、BDNF 水平及聯(lián)合預(yù)測顱內(nèi)出血患者預(yù)后良好的AUC分別為0.768（95%CI：0.661～0.875）、0.681（95%CI：0.554～0.781）、0.821（95%CI：0.721～0.921）、0.870（95%CI：0.794～0.947）。見表4、圖3。

圖3 顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合BDNF水平預(yù)測顱內(nèi)出血患者預(yù)后的ROC曲線Figure 3 ROC curve of intracranial pressure monitoring combined with BDNF on prognosis of patients with intracranial hemorrhage

表4 顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合BDNF水平對顱內(nèi)出血患者預(yù)后的診斷價(jià)值Table 4 Diagnostic value of intracranial pressure monitoring combined with BDNF level for prognosis of patients with intracranial hemorrhage

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓的發(fā)生與顱內(nèi)占位性病變、腦組織腫脹、腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或腦血流灌注增多密切相關(guān)［15-17］。既往臨床常結(jié)合臨床表現(xiàn)、生理特征及影像學(xué)等手段確診顱內(nèi)出血，但由于患者病情相對復(fù)雜，通過上述監(jiān)測方式仍無法及時(shí)準(zhǔn)確評估患者的病情發(fā)展，易影響治療方案的制定與治療效果［18-20］。

傳統(tǒng)測定顱內(nèi)出血患者的顱內(nèi)壓以腰椎穿刺為主，其被認(rèn)為是判斷顱內(nèi)高壓的常用方法，但受操作體位的影響，且測量結(jié)果多反映患者側(cè)臥、頭向前胸部屈曲等顱內(nèi)壓力，而非患者平臥位或半臥位時(shí)的真實(shí)顱內(nèi)壓力，測量準(zhǔn)確性存在異議［21-22］。此外，腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓為單次測量結(jié)果，無法對顱內(nèi)壓動態(tài)變化情況進(jìn)行監(jiān)測，且顱高壓為腰椎穿刺禁忌證，臨床應(yīng)用受限。持續(xù)動態(tài)ICP監(jiān)測是將導(dǎo)管或微型壓力傳感器置于顱腔內(nèi)，可通過導(dǎo)管或傳導(dǎo)器顯示ICP 動態(tài)變化，實(shí)時(shí)了解顱內(nèi)壓的變化情況。此外，ICP監(jiān)測可利用ICP增高但患者尚未出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間差，對患者進(jìn)行及時(shí)診治、搶救，為后期治療方案的制定提供重要依據(jù)［23-24］。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者預(yù)后，可見顱內(nèi)壓監(jiān)測的重要性［25］。本次研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組ICP 高于預(yù)后良好組，CPP 低于預(yù)后良好組；雙變量Pearson直線相關(guān)性顯示GOS評分與ICP 呈負(fù)相關(guān)，且GOS 評分與ICP、CPP 呈負(fù)相關(guān)，提示ICP、CPP 與患者預(yù)后關(guān)系密切，臨床應(yīng)及時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

BDNF是神經(jīng)營養(yǎng)因子的家族成員，廣泛分布于中樞、周圍神經(jīng)等系統(tǒng)中，其參與神經(jīng)系統(tǒng)生長，具有促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、神經(jīng)細(xì)胞軸突生長、細(xì)胞生存及抗凋亡等作用，尤其對5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）及多巴胺（dopamine，DA）能神經(jīng)元的發(fā)育、分化與生長、再生具有重要的維持作用［26-28］。GUO等［29］在一項(xiàng)腦出血大鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)腦出血明顯抑制大鼠的空間學(xué)習(xí)記憶能力，其機(jī)制可能與BDNF 和NGB的腦表達(dá)減少有關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組BDNF 水平低于預(yù)后良好組，GOS 評分與BDNF 水平呈正相關(guān)，提示BDNF水平在預(yù)后不良患者中呈低水平表達(dá)，且預(yù)后越差BDNF水平越低。分析可能原因如下：顱內(nèi)出血患者神經(jīng)細(xì)胞大量壞死，其中可合成并釋放BDNF的細(xì)胞也隨之凋亡，從而導(dǎo)致BDNF及其受體合成減少；顱內(nèi)出血患者腦組織在自我修復(fù)過程中會消耗過多的BDNF，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)尚未完全發(fā)揮內(nèi)源性機(jī)制［30］。進(jìn)一步ROC 曲線顯示，ICP、CPP、BDNF 水平及聯(lián)合預(yù)測顱內(nèi)出血患者預(yù)后良好的AUC分別為0.768、0.684、0.821、0.870，提示顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合BDNF 水平對顱內(nèi)出血患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值更高。顱內(nèi)壓監(jiān)測及BDNF 水平與顱內(nèi)出血患者預(yù)后密切相關(guān)，且兩者聯(lián)合可提高對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。