針?biāo)幗Y(jié)合療法的指導(dǎo)理論及其臨床應(yīng)用策略

代冉冉,王欣君

(南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院·養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院,江蘇 南京 210023)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載針?biāo)幗Y(jié)合療法,后世至今雖多有應(yīng)用,但其指導(dǎo)思想始終沒有明確,其臨床應(yīng)用策略也未得到總結(jié)。本文試圖通過文獻(xiàn)回顧厘清針?biāo)幗Y(jié)合療法的指導(dǎo)理論,并據(jù)此建立臨床策略,以期對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合療法的臨床應(yīng)用提供進(jìn)一步推動(dòng)作用。

1 針?biāo)幗Y(jié)合療法的歷史及現(xiàn)狀

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖然并未明確提出針?biāo)幗Y(jié)合的概念,但提出了“雜合以治,各得其所宜”[1]118的治療理念,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“調(diào)食和藥,治在下俞”[1]205,“數(shù)刺其俞而藥之”[1]474,“飲閉藥,方刺之時(shí),徒飲之”[1]1039,“代則取血絡(luò),且飲藥……緊則灸刺且飲藥”[1]1214-1215,“先飲利藥……刺足內(nèi)踝之下,然骨之前血脈,出血”[1]504?！秱摗芬嘤袑?duì)針?biāo)幗Y(jié)合的記載:“太陽(yáng)病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈”[2]11(24條),“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之”[2]99(304條)。

后世醫(yī)家對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合亦屢有應(yīng)用,如李東垣《脾胃論》曰:“如汗大泄者,津脫也,急止之,加五味子六枚,炒黃柏五分,炒知母三分……三里、氣街,以三棱針出血;若汗不減不止者,于三里穴下三寸上廉穴出血。”[3]薛己《外科發(fā)揮》云:“一男子潰而瘀肉不腐,以參、芪、歸、術(shù),峻補(bǔ)氣血,更以桑木灸之,腐而愈?！盵4]再如萬(wàn)全《幼科發(fā)揮》言:“兒有重舌重齦者,宜用三棱針,刺去血。內(nèi)服東垣涼膈散?！盵5]

雖然眾多醫(yī)家均在醫(yī)療實(shí)踐中運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合療法,但尚未有人明確其指導(dǎo)理論。近十年學(xué)界雖然提出了針?biāo)幗Y(jié)合療法的概念,但對(duì)其指導(dǎo)理論往往籠統(tǒng)地描述為“在中醫(yī)理論指導(dǎo)下”[6],或“以中醫(yī)學(xué)和/或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)”[7],或“以針灸學(xué)、藥學(xué)理論為指導(dǎo)”[8]。實(shí)際未能揭示針?biāo)幗Y(jié)合療法的直接指導(dǎo)理論?？梢哉f針?biāo)幗Y(jié)合療法一直處于有應(yīng)用、無(wú)理論的狀態(tài)。

事實(shí)上自唐宋以后,多數(shù)醫(yī)者用藥,少數(shù)醫(yī)者用針。如孫思邈在《備急千金要方》中描繪了這一情況:“若針而不灸,灸而不針,皆非良醫(yī)也。針灸而藥,藥不針灸,亦非良醫(yī)也,但恨下里間知針者鮮耳,所以學(xué)者深須解用針,燔針、白針皆須妙解,知針知藥,故是良醫(yī)。”[9]《針灸資生經(jīng)》和《普濟(jì)方》均引用孫思邈之言,倡導(dǎo)“針灸須藥”。《針方六集》言:“郡邑之醫(yī),以藥為政者,九十其徒,以針為政者,百難一二”[10],可見用針者之少。高武在《針灸聚英》中言:“曩,武謬以活人之術(shù)止于藥,故棄針與灸而莫之講,每遇傷寒熱入血室,閃挫諸疾,非藥餌所能愈,而必俟夫刺者,則束手無(wú)策,自愧技窮……針灸藥因病而施者,醫(yī)之良也?！盵11]檢討自己曾經(jīng)誤以為行醫(yī)僅需用藥而棄用針灸,至用針時(shí)而束手無(wú)策,才明白針灸藥均用方為良醫(yī)。楊繼洲在《針灸大成》中指出:“夫何諸家之術(shù)惟以藥,而于針灸則并而棄之,斯何以保其元?dú)?以收圣人壽民之仁心哉?”[12]而針?biāo)幗Y(jié)合者更少,即便如吳鞠通這樣的大家,治病時(shí)用藥不利,需針?biāo)幗Y(jié)合時(shí),因本人不會(huì)用針,每每請(qǐng)好友郟芷谷實(shí)施針灸治療。如《吳鞠通醫(yī)案》中所曰:“服二十帖諸病雖漸減,而無(wú)大效。左肢拘攣如故,舌腫雖消,而語(yǔ)言不清,脈兼結(jié)。余曰:此絡(luò)中有塊痰堵塞,皆誤補(bǔ)致壅之故,非針不可,于是延郟七兄針之,針法本高,于舌上中泉穴一針”[13]79,“伏暑?yuàn)A痰飲,與三仁湯重加半夏、廣皮,屢效而熱不退, 痰不除,右脈微結(jié),中有痰塊堵塞隧道,因延郟芷谷兄針中泉穴”[13]242?！夺樉姆暝础放u(píng)僅用藥或僅用針者:“知湯液而不知針灸,是知人有臟腑而不知有經(jīng)絡(luò)毛腠也,知針灸而不知湯液,是知人有經(jīng)絡(luò)毛腠而不知有臟腑也?！盵14]

近十年來,盡管有學(xué)者將針?biāo)幗Y(jié)合療法的臨床效應(yīng)特點(diǎn)總結(jié)為“增效減毒”[15],但臨床應(yīng)用中也出現(xiàn)了針?biāo)幗Y(jié)合減效的現(xiàn)象。如在針刺結(jié)合安定進(jìn)行針?biāo)帍?fù)合麻醉中發(fā)現(xiàn),用于腦外科手術(shù)時(shí)麻醉效果下降,用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)麻醉效果增強(qiáng)[16],提示針?biāo)幗Y(jié)合療法的臨床效應(yīng)并非總是增效減毒,不能盲目推廣應(yīng)用。這些現(xiàn)象的存在提示,針?biāo)幗Y(jié)合療法的應(yīng)用需明確指導(dǎo)理論,建立臨床策略,方能使針?biāo)幗Y(jié)合療法的效果保持在較高的水平。

2 針?biāo)幗Y(jié)合療法的直接指導(dǎo)理論

針?biāo)幗Y(jié)合療法不是針灸、藥物療法的機(jī)械疊加,而是二者的有機(jī)結(jié)合[17]。明確針?biāo)幗Y(jié)合療法的中醫(yī)指導(dǎo)理論,需結(jié)合二者的應(yīng)用特點(diǎn),方能實(shí)現(xiàn)其有機(jī)結(jié)合,進(jìn)而建立臨床策略,以推動(dòng)臨床使用。

一般而言,藥物療法適合治臟腑,針灸療法適合治肢節(jié),但在適宜病癥上二者均內(nèi)外皆治?！端貑枴费?“毒藥治其內(nèi),針石治其外”[1]121,又言:“必齊毒藥攻其中,镵石針艾治其外也”[1]127。藥物和針灸因其各自的臨床應(yīng)用方法使得二者具有各自特別的內(nèi)外應(yīng)用特征:藥物內(nèi)服進(jìn)入臟腑,直接作用在內(nèi),針灸則在體表肢節(jié)施治,直接作用在外。但在臨床實(shí)踐中可以發(fā)現(xiàn),藥物療法適應(yīng)范圍包含了皮膚病、筋骨病等在外疾病,而對(duì)于循環(huán)、呼吸、消化等在內(nèi)疾病,針灸療法也有良好效果。正如《素問·異法方宜論》論述藥物療法和針灸療法的適宜范圍時(shí)所說,盡管“其病生于內(nèi),其治宜毒藥”[1]116,“其病攣痹,其治宜微針”[1]117,“臟寒生滿病,其治宜灸焫”[1]117,“其病皆為癰瘍,其治宜砭石”[1]115,但是“醫(yī)之治病也,一病而治各不同,皆愈”[1]115。藥物療法和針灸療法雖然在治療形式上有內(nèi)外之別,但在適宜病癥上卻突破了“藥物治內(nèi)”和“針灸治外”的限制,實(shí)現(xiàn)內(nèi)外皆治。

藥物服用后入內(nèi),遵循藥物歸經(jīng)的規(guī)律,通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),達(dá)于五臟六腑、四肢百骸,從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)外皆治。針灸運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證,在體表選穴施治,也通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),調(diào)節(jié)氣血,內(nèi)可調(diào)臟腑功能,外可養(yǎng)體表肢節(jié),亦可內(nèi)外皆治?？梢园l(fā)現(xiàn),藥物療法和針灸療法均通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)起效,二者共同效應(yīng)通路是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是兩者聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)合點(diǎn)。經(jīng)絡(luò)運(yùn)行全身氣血,聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅,溝通上下內(nèi)外,正如《靈樞·海論》所說:“夫十二經(jīng)脈,內(nèi)屬于腑臟,外絡(luò)于肢節(jié)”[1]1121。經(jīng)絡(luò)所擁有的溝通內(nèi)外的結(jié)構(gòu)和功能,使得針?biāo)幗Y(jié)合療法在治療疾病時(shí),能夠有機(jī)結(jié)合針灸療法和藥物療法,達(dá)到驅(qū)邪出外、防邪入內(nèi)、由外治內(nèi)、由內(nèi)治外、內(nèi)外同治等多種目標(biāo),實(shí)現(xiàn)增效和/或減毒的臨床效應(yīng)。

作為人體氣血運(yùn)行的系統(tǒng),邪氣的傳入和外出均依賴于經(jīng)絡(luò)。如《靈樞·百病始生》言:“是故虛邪之中人也,始于皮膚……則傳舍于絡(luò)脈……傳舍于經(jīng)……傳舍于輸……傳舍于伏沖之脈……傳舍于腸胃……傳舍于腸胃之外,募原之間”[1]1322,《素問·繆刺論》也言:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛……入舍于孫脈……入舍于絡(luò)脈……入舍于經(jīng)脈,內(nèi)連五臟,散于腸胃,陰陽(yáng)俱感,五臟乃傷”[1]499。因此,在進(jìn)行病情現(xiàn)狀與預(yù)后的評(píng)估,制定治療策略時(shí),均需依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論而定,正如《素問·繆刺論》所指出:“此邪之從皮毛而入,極于五臟之次也,如此則治其經(jīng)焉”[1]499。因此,在臨床上常常能見到,針?biāo)幗Y(jié)合療法治外時(shí),通過經(jīng)絡(luò)防邪入內(nèi);治內(nèi)時(shí),通過經(jīng)絡(luò)驅(qū)邪外出;治經(jīng)絡(luò)本病時(shí),更是通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡。

從以上分析可見,藥物療法和針灸療法之所以能夠有機(jī)結(jié)合,原因是二者均是以經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為效應(yīng)通路。經(jīng)絡(luò)理論作為直接指導(dǎo)理論,在病情現(xiàn)狀和預(yù)后評(píng)估等方面把藥物療法和針灸療法在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)上進(jìn)行有機(jī)結(jié)合,實(shí)現(xiàn)內(nèi)外皆治,優(yōu)勢(shì)更加明顯,呈現(xiàn)出增效和/或減毒的獨(dú)特效果。因此針?biāo)幗Y(jié)合療法的直接指導(dǎo)理論是經(jīng)絡(luò)理論。

3 針?biāo)幗Y(jié)合療法的臨床應(yīng)用策略

針?biāo)幗Y(jié)合療法臨床策略的建立應(yīng)遵循早治防變、標(biāo)本緩急、三因制宜的中醫(yī)基本治療原則,然后運(yùn)用經(jīng)絡(luò)理論判斷病位所在,無(wú)論病在臟腑、肢節(jié)還是經(jīng)絡(luò),以病位病性特征、病情輕重緩急、疾病發(fā)展預(yù)期為出發(fā)點(diǎn),實(shí)現(xiàn)增效和/或減毒的臨床效應(yīng)。

3.1 病位在臟腑

病位在內(nèi),即臟腑時(shí),一般以藥物療法為主,因?yàn)樗幬锶雰?nèi),可直接到達(dá)病位。之所以采用針?biāo)幗Y(jié)合,或因藥效不足,或因驅(qū)邪之路不通,或因藥物毒副作用過大,需結(jié)合針灸以增效減毒。

3.1.1 增效途徑 一是藥物作用于目標(biāo)臟腑時(shí),針灸也通過經(jīng)絡(luò)作用于目標(biāo)臟腑,且與藥物作用方向一致,實(shí)現(xiàn)增效。如針?biāo)幗Y(jié)合治療膽結(jié)石增效,是因?yàn)獒槾?、中藥均有疏肝利?促進(jìn)膽汁分泌、膽管舒縮的排石作用,兩者疊加作用更強(qiáng)[18]。內(nèi)臟手術(shù)中采用針?biāo)帍?fù)合麻醉,也是取麻醉藥物和針刺的同向鎮(zhèn)痛作用[19-21],且手術(shù)前30 min電針誘導(dǎo)可使鎮(zhèn)痛效應(yīng)發(fā)揮更充分[22]?！秱摗分紊訇幉∠劝暮蠓阶訙玔23]325,艾灸一方面溫陽(yáng)通絡(luò)祛寒,另一方面助力附子湯發(fā)揮作用,灸藥結(jié)合增效。

二是將藥物通過經(jīng)絡(luò)送達(dá)目標(biāo)臟腑實(shí)現(xiàn)增效,常見的是穴位貼敷和穴位注射。利用經(jīng)絡(luò)溝通內(nèi)外運(yùn)行氣血的功能,使藥物通過經(jīng)絡(luò)到達(dá)目標(biāo)臟腑,可達(dá)到增效的目的。吳尚先作為穴位貼敷療法的大家,在《理瀹駢文》中說道:“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳”[24],明確指出內(nèi)治、外治之理相同。徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》認(rèn)為:“使藥性從毛孔而入腠理,通經(jīng)貫絡(luò)……較之服藥尤有力,此至妙之法也”[25]。穴位注射在其操作技術(shù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中,要求得氣后注入藥物[26],顯然與穴位貼敷相類似。

三是藥物作用于目標(biāo)臟腑時(shí),藥力不足,針灸疏通經(jīng)絡(luò)以助藥物驅(qū)邪外出,從而增效。如《傷寒論》記載:“太陽(yáng)病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈”[2],服桂枝湯后煩加重,說明邪氣盛,在肌肉層藥力受阻,需用針灸通經(jīng)脈、開腠理,給邪以出路,助邪外出[23]45。

3.1.2 減毒途徑 一是針灸或藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)有可能過于峻烈,另一方予以佐制,實(shí)現(xiàn)減毒。如艾灸容易耗氣傷陰,聯(lián)用益氣養(yǎng)陰的中藥即可預(yù)防;烏頭堿易過量引起心律失常等不良反應(yīng),電針預(yù)處理可防止或減輕心律失常的發(fā)生,從而起到對(duì)烏頭堿的減毒作用[27]。

二是針灸減輕或消除藥物產(chǎn)生的副作用,實(shí)現(xiàn)減毒。如手術(shù)后采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,會(huì)產(chǎn)生抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和抑制免疫的副作用,不利于術(shù)后恢復(fù),加用針刺則可減輕該副作用[28]。5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物治療抑郁癥時(shí),易出現(xiàn)煩躁、口干、便秘、心慌等副作用癥狀,電針與之結(jié)合可降低該副作用[29-30]。

3.2 病位在肢節(jié)

病位在肢節(jié)時(shí),一般以針灸療法為主,因?yàn)獒樉耐庵?可直達(dá)病位。采用針?biāo)幗Y(jié)合的目的,或防邪入里,或托邪外出,或通經(jīng)活絡(luò),或防針灸效應(yīng)過烈,故需結(jié)合藥物以增效減毒。

針刺與藥物結(jié)合治療疾病時(shí)可以體現(xiàn)為增效。如烏頭湯配合針刺治療寒濕型腰椎間盤突出癥,烏頭湯的溫陽(yáng)散寒通絡(luò)功效加強(qiáng)了針刺的通經(jīng)活絡(luò)作用,實(shí)現(xiàn)增效[31]。

艾灸與藥物的結(jié)合治療疾病時(shí),既有增效又有減毒?！秱浼本姆ā分幸愿羲饩姆ㄖ委煱b疽發(fā)背,如欲防毒入里,則加用國(guó)老膏方,如欲托毒外出,則加用五香連翹湯方[32];溫針灸結(jié)合當(dāng)歸四逆湯加味治療肩周炎,助力溫針灸通經(jīng)活絡(luò)[33],以上皆為增效。減毒者常見于以益氣養(yǎng)陰中藥預(yù)防艾灸耗氣傷陰。

3.3 病位在經(jīng)絡(luò)

病位在經(jīng)絡(luò)時(shí),針灸和藥物需并重,因?yàn)榻?jīng)絡(luò)內(nèi)屬于府藏,外絡(luò)于肢節(jié),具有溝通內(nèi)外的功能,病邪即可出外又可入內(nèi),為了促邪外出和防邪入內(nèi),故需要用藥物治內(nèi)以防邪入里,針灸治外以促邪外出。

《靈樞》認(rèn)為,導(dǎo)致病位在經(jīng)的病機(jī)有兩種,并相應(yīng)兩種脈象,一種是邪傳至經(jīng),脈象為代脈;一種是經(jīng)自生病,脈象為不盛不虛。邪傳至經(jīng)時(shí),人迎寸口脈象則會(huì)表現(xiàn)為時(shí)內(nèi)時(shí)外,即代脈?！鹅`樞·禁服》描述了代脈的特點(diǎn),并提出治療方案:“代則乍甚乍間……代則取血絡(luò),且飲藥”[1]1213-1214,“代則乍痛乍止……代則取血絡(luò)而后調(diào)之”[1]1214。張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中解釋了代脈出現(xiàn)的機(jī)理:“代則乍甚乍間、乍痛乍止者,病在血?dú)庵?或在氣,或在脈,有交相更代之義,故脈代也?！盵34]代脈相應(yīng)的癥狀特點(diǎn)是忽重忽輕,或陣發(fā)性疼痛,邪既不在內(nèi),也不在外,而是在內(nèi)外之間,且時(shí)而入內(nèi),時(shí)而出外,因而癥狀表現(xiàn)為“乍甚乍間”和“乍痛乍止”。為何需采用刺血和飲藥結(jié)合治療呢?張志聰對(duì)此解釋道:“代則病在血?dú)庵?故當(dāng)刺其血絡(luò)。且飲藥者,助其血脈臟腑,勿使病從絡(luò)脈而入于經(jīng)脈,從經(jīng)脈而入于臟腑也?！盵34]340-341清晰地說明,刺血的目的是治在外之病,服藥的目的是為防止病邪循經(jīng)內(nèi)傳臟腑。

經(jīng)自生病時(shí),病邪非外來亦非內(nèi)生,既不入內(nèi)也不出外,人迎寸口脈不會(huì)表現(xiàn)出或盛或虛的狀態(tài),而是呈現(xiàn)不盛不虛的狀態(tài)。如人迎寸口診脈未見異常,說明內(nèi)、外皆平,那病只可能在經(jīng)脈,又因并無(wú)外來或內(nèi)生之邪,那病只可能是經(jīng)脈自生?！鹅`樞·禁服》也提出了相應(yīng)的治療方案:“不盛不虛,以經(jīng)取之。所謂經(jīng)治者,飲藥,亦曰灸刺。”[1]1215其治療是服藥、艾灸、針刺相結(jié)合,目的仍是針刺治外引病外出,藥物治內(nèi)防病傳入。

3.4 病在臟腑、肢節(jié)、經(jīng)絡(luò)等多病位

因病邪傳變順序?yàn)橹?jié)→經(jīng)絡(luò)→臟腑,故而病位多發(fā)時(shí)無(wú)論何種情況都會(huì)涉及經(jīng)絡(luò),因此在論述中即便只論臟腑、肢節(jié),經(jīng)絡(luò)也在其中。在此情況下,發(fā)揮針灸、藥物所長(zhǎng),針?biāo)幗Y(jié)合治療更為必要。在治療策略上,根據(jù)內(nèi)外起病順序和內(nèi)外病機(jī)、病情緩急不同,可先藥后針或先針后藥。

(1)病位在臟腑,兼有肢節(jié)癥狀,則先藥后針?！秴蔷贤ㄡt(yī)案》記載吳鞠通治療中風(fēng)的一例醫(yī)案,先用中藥開肺,癥狀減輕迅速,但二十余服藥后言語(yǔ)不清,左肢拘攣無(wú)改善,服藥效果變差,此時(shí)予舌上中泉穴刺血后排出膠痰一條,再左手支溝穴透左關(guān)手背三陽(yáng)絡(luò),用小針十?dāng)?shù)針,之后用藥日日見效,至七十余服,患者可自行出堂上轎[13]79。又《古今醫(yī)案按》記載羅謙甫治中風(fēng)一案,先用三化湯通壅滯,升清氣,后用至寶丹安心養(yǎng)神,通利九竅,至第五日,神清語(yǔ)利,但肢體活動(dòng)不利,又刺十二經(jīng)之井穴以通經(jīng)絡(luò),同時(shí)隨脈癥加減用藥,百日方愈[35]。這均是先以藥治內(nèi),后以針治外的典型案例。

(2)病位在肢節(jié),兼有臟腑癥狀,則先針后藥?！兑坏眉酚涊d治療頭風(fēng)抽掣的一例醫(yī)案,先予額旁及耳前后兩頰青絡(luò)上盡刺出血,再針頰車、地倉(cāng)、承漿、率谷、百合、迎香等穴,行瀉法,然后予以養(yǎng)血和絡(luò)中藥,此后復(fù)發(fā)漸輕漸少,終至不發(fā)[36]34。這是先以針治外,后以藥治內(nèi)的典型案例。

(3)臟腑、肢節(jié)皆病,從病機(jī)判斷,臟腑為主則先藥后針,肢節(jié)為主則先針后藥?！端貑枴た姶陶摗吩?“人有所墮墜,惡血留內(nèi),腹中滿脹,不得前后。先飲利藥……刺足內(nèi)踝之下,然骨之前血脈,出血,刺足跗上動(dòng)脈?！盵1]504此處論述了外傷后“內(nèi)有瘀血”為主的病機(jī),治療需先飲藥后刺血。《傷寒論》第117條曰:“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚,氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩也?！盵2]41第304條曰:“少陰病,得之一、二日,口中和,其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之。”[2]99此兩條治療均先灸后藥,病機(jī)都是外寒侵襲為主,因此治療策略上先灸以解外寒,后藥以驅(qū)內(nèi)寒外出。

臟腑、肢節(jié)皆病,根據(jù)病情緩急,以“急則治其標(biāo)”為原則,往往因針灸起效快而先用?！妒酚洝け怡o倉(cāng)公列傳》記載扁鵲治虢太子尸厥:“乃使弟子子陽(yáng)厲針砥石,以取外三陽(yáng)五會(huì)。有間,太子蘇。乃使子豹為五分之熨,以八減之齊和煮之,以更熨兩脅下。太子起坐。更適陰陽(yáng),但服湯二旬而復(fù)故。”[37]1861又載:“齊中大夫病齲齒,臣意灸其左大陽(yáng)明脈,即為苦參湯,日嗽三升,出入五六日,病已”[37]1871此處均以針或灸救其急,治其標(biāo),后以藥調(diào)其治本。《一得集》另有記載香港腳入腹治驗(yàn):“此名腳氣入腹,亦危癥也,沖心即死,其足上有諸絡(luò)現(xiàn)者,盡刺出血,并刺委中,遂與雞鳴散,令五更雞鳴時(shí)服,外以蠶矢湯薰洗?！盵36]44此處因針刺起效快,先以針刺血急救,后服藥治療。

4 針灸療法和藥物療法在針?biāo)幗Y(jié)合中的角色特征

從針?biāo)幗Y(jié)合療法的臨床應(yīng)用策略分析中可以發(fā)現(xiàn),由于病位病性特征、病情輕重緩急、病情發(fā)展預(yù)期不同,采取的臨床策略也不同,因而針灸療法和藥物療法在治療中的角色也是不同的。二者的角色可分為主導(dǎo)性角色和從屬性角色兩種。判斷主導(dǎo)性角色和從屬性角色的依據(jù)是能否引發(fā)針?biāo)幗Y(jié)合療法臨床效應(yīng)走向的改變。能夠引發(fā)改變的是主導(dǎo)性角色,不能的是從屬性角色。

4.1 針灸療法為主導(dǎo)性角色

針灸療法為主導(dǎo)性角色常見于藥物療法治療臟腑病時(shí),針灸療法基于治療需求而選擇相應(yīng)的介入時(shí)機(jī)、刺激部位和刺激方法,主導(dǎo)針?biāo)幗Y(jié)合療法最終效應(yīng)方向。針灸的介入時(shí)機(jī)不同,針?biāo)幗Y(jié)合療法的效應(yīng)也就不同。如對(duì)脂多糖誘發(fā)的炎性反應(yīng),炎癥發(fā)生前電針介入產(chǎn)生抑制作用而增效,炎癥發(fā)生后電針介入則產(chǎn)生促炎作用而減效[38]。

針灸通過選擇刺激部位可改變針?biāo)幗Y(jié)合療法的效應(yīng)方向。如西沙必利促進(jìn)胃運(yùn)動(dòng),聯(lián)合應(yīng)用天樞穴表現(xiàn)為減效[39],聯(lián)合應(yīng)用足三里、內(nèi)關(guān)穴則表現(xiàn)為增效[40]。又如針?biāo)幗Y(jié)合麻醉或鎮(zhèn)痛的研究中發(fā)現(xiàn)電針一側(cè)外關(guān)及合谷穴結(jié)合安定的鎮(zhèn)痛效果表現(xiàn)為減效[41],韓氏神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛儀代替針刺作用于雙側(cè)夾脊和次髎穴結(jié)合安定的鎮(zhèn)痛效果卻表現(xiàn)為增效[42]。由此可見,針刺選擇不同的刺激部位導(dǎo)致了效應(yīng)上的差別。

針灸的刺激方法也導(dǎo)致針?biāo)幗Y(jié)合療法的效應(yīng)變化。如電針與穴位注射當(dāng)歸或丹參液合用,治療腰椎骨質(zhì)增生引起的腰腿痛明顯優(yōu)于單純針刺與單純穴位注射[28]。

對(duì)于針?biāo)幗Y(jié)合療法的增效減毒多效應(yīng)特征,針灸療法疊加于藥物療法之上才能表現(xiàn)出來。如采用鞘內(nèi)注射嗎啡進(jìn)行膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛,加用針刺不但增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用而且可促進(jìn)腸蠕動(dòng)和降低免疫抑制[28];電針與SSRIs結(jié)合抗抑郁,不但起效加快,而且降低藥物毒副作用[29-30]。

4.2 藥物療法為主導(dǎo)性角色

藥物療法為主導(dǎo)性角色常見于針灸療法治療肢節(jié)病時(shí),藥物療法根據(jù)治療需要調(diào)整用藥,主導(dǎo)針?biāo)幗Y(jié)合療法最終效應(yīng)方向。如前述《備急灸法》以隔蒜灸法治療癰疽發(fā)背中,用國(guó)老膏方可防毒入里,用五香連翹湯方可托毒外出,實(shí)現(xiàn)增效;又如前述針刺治療寒濕型腰椎間盤突出癥,用烏頭湯可增效。在艾灸治病中,加益氣養(yǎng)陰藥可減毒,加溫燥藥則增毒。

4.3 針灸療法和藥物療法共同或先后擔(dān)任主導(dǎo)性角色

針灸療法和藥物療法共同擔(dān)任主導(dǎo)性角色可見于病在經(jīng)絡(luò)或多病位時(shí),二者共同決定針?biāo)幗Y(jié)合療法的最終效應(yīng)方向。針灸療法和藥物療法先后擔(dān)任主導(dǎo)性角色可見于多病位共病時(shí),根據(jù)起病順序、病機(jī)和病情緩急不同,可先藥后針或先針后藥,在疾病治療的不同階段,針灸療法和藥物療法分別主導(dǎo)針?biāo)幗Y(jié)合療法的效應(yīng)方向,先后擔(dān)任主導(dǎo)性角色。

5 結(jié)語(yǔ)

針?biāo)幗Y(jié)合療法自古至今均有應(yīng)用,針灸、藥物療法的有機(jī)結(jié)合呈現(xiàn)出增效減毒的臨床效應(yīng)特點(diǎn)。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是藥物療法和針灸療法的共同效應(yīng)通路,應(yīng)用經(jīng)絡(luò)理論能夠?qū)⑨樉?、藥物兩種療法在病位診斷、病情評(píng)估和預(yù)后等方面有機(jī)地結(jié)合在一起,內(nèi)外皆治,優(yōu)勢(shì)更加明顯。

在針?biāo)幗Y(jié)合療法的臨床策略方面,首先要遵循早治防變、標(biāo)本緩急、三因制宜等中醫(yī)基本治療原則,而后運(yùn)用經(jīng)絡(luò)理論,以病位病性特征、病情輕重緩急、疾病發(fā)展預(yù)期為出發(fā)點(diǎn),根據(jù)病在臟腑、肢節(jié)和經(jīng)絡(luò)的一處或多處等不同情況,采用不同的針?biāo)幗Y(jié)合策略,以實(shí)現(xiàn)增效和/或減毒的臨床效應(yīng)目標(biāo)。在針?biāo)幗Y(jié)合療法實(shí)施過程中,病位在臟腑時(shí),針灸療法常常為主導(dǎo)性角色;病位在肢節(jié)時(shí),藥物療法常常為主導(dǎo)性角色;病位在經(jīng)絡(luò)或多病位時(shí),針灸療法和藥物療法共同或先后為主導(dǎo)性角色。