ERAS在胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者圍手術(shù)期的效果觀察

薛小紅，杭國(guó)珍，談海萍，劉克洪

·護(hù)理研究·

ERAS在胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者圍手術(shù)期的效果觀察

薛小紅1，杭國(guó)珍1，談海萍1，劉克洪2

1.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院骨科，浙江嘉興 314000；2.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)浙江省總隊(duì)醫(yī)院骨科，浙江嘉興 314000

觀察加速康復(fù)外科（enhancd recovery after surgry，ERAS）模式對(duì)胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷手術(shù)患者心境狀態(tài)、康復(fù)進(jìn)程的影響。選取2019年6月至2021年6月海警醫(yī)院收治的92例胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（=46）和觀察組（=46）。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取ERAS模式護(hù)理。比較兩組簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表（profile of mood states，POMS）評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況及胃腸、膀胱功能。術(shù)后6h和出院時(shí)，觀察組的POMS評(píng)分、VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（<0.05），且均顯著低于入院時(shí)（<0.05）。出院時(shí)兩組ODI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），但均顯著低于入院時(shí)（<0.05）。觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次反射排尿時(shí)間及膀胱功能重建時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（<0.05）。ERAS模式可降低胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率，緩解疼痛，改善心境狀態(tài)，縮短康復(fù)進(jìn)程。

胸腰椎骨折；神經(jīng)損傷；圍手術(shù)期；加速康復(fù)外科

胸腰椎骨折屬高能量性骨折，其發(fā)病率占脊柱骨折的90%，多伴有不同程度神經(jīng)損傷，若未積極處理極易引起活動(dòng)受限甚至截癱[1]。內(nèi)固定手術(shù)是治療胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷重要手段，可減輕神經(jīng)損傷，加快骨折愈合，但該病屬于突發(fā)事件，患者并無(wú)任何心理準(zhǔn)備，負(fù)面情緒明顯，手術(shù)依從性低下，且手術(shù)及麻醉所致的胃腸、膀胱功能紊亂加劇了患者的負(fù)面情緒，影響后續(xù)治療及康復(fù)[2]。近年加速康復(fù)外科（enhancd recovery after surgry，ERAS）理念在骨外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用受到高度關(guān)注[3]，但其在胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷中應(yīng)用仍缺乏大量循證支持。本研究初步分析了ERAS理念對(duì)胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者神經(jīng)功能、心境狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月海警醫(yī)院收治的92例胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（=46）和觀察組（=46）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[4]胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，單節(jié)段新鮮閉合性胸腰椎骨折，腰椎X線或CT顯示椎體骨折，美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)制定的脊髓損傷分級(jí)[5]為A～D級(jí)；②發(fā)病至手術(shù)時(shí)間不超過(guò)48h；③均由同一醫(yī)療小組行全身麻醉內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間4h內(nèi)；④意識(shí)清醒，具備一定理解及溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能不全；②有胃腸道疾病史；③原發(fā)性泌尿系統(tǒng)疾??；④傷口局部感染；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑥創(chuàng)傷性休克或昏迷；⑦有認(rèn)知障礙；⑧有胸腰椎手術(shù)史；⑨凝血異常。觀察組中男26例，女20例；年齡20～75歲，平均（48.05±5.63）歲。對(duì)照組中男23例，女23例；年齡22～75歲，平均（46.95±6.98）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)海警醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：（2019）倫審第（189）號(hào)）]，患者自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，協(xié)助患者完善各項(xiàng)入院檢查，積極處理合并癥，采用通俗易懂語(yǔ)言介紹手術(shù)流程、注意事項(xiàng)，積極解答患者疑惑；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后評(píng)估患者腰背部疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后6h鼓勵(lì)患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)后24h協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3～5d進(jìn)行床上坐起運(yùn)動(dòng)，術(shù)后5～7d佩戴支具下床，注意預(yù)防并發(fā)癥。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取ERAS模式，主要內(nèi)容如下。①術(shù)前：a.采用二維碼掃描及一體機(jī)觀看的方式展開(kāi)健康宣教，宣教形式涉及PPT、動(dòng)畫(huà)視頻，宣教內(nèi)容涉及內(nèi)固定術(shù)流程、情緒管理、并發(fā)癥防治、康復(fù)鍛煉等，積極解答患者疑惑，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，并播放科室自制典型案例相關(guān)視頻，使患者意識(shí)到手術(shù)重要性及必要性；b.進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，清潔腸道，蛋白質(zhì)類(lèi)流質(zhì)飲食于麻醉前6h禁食，碳水化合物于麻醉前4h禁食，清亮液體于麻醉前2h禁飲；c.給予超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前1d靜脈滴注40mg帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)廠商：Pharmacia & Upjohn Company LLC，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20171072，規(guī)格：40mg）+5%葡萄糖250ml，1次/d；d.泌尿系統(tǒng)不留置導(dǎo)尿管。②術(shù)中：a.進(jìn)行保暖，手術(shù)室溫度24～25℃，濕度50%～60%，以棉被遮蓋軀體，雙下肢穿戴棉腿套，必要時(shí)使用加熱毯及電熱毯，溫度保持38℃，預(yù)加熱術(shù)中靜脈輸入液體及沖洗液；b.全身麻醉期間，選用起效快、劑量足的肌肉藥物進(jìn)行快速誘導(dǎo)，短時(shí)間內(nèi)完成氣管插管，注意插管時(shí)盡量不觸碰患者鼻腔、口腔，同時(shí)實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，做好術(shù)中生命體征監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常立即處理；③術(shù)后：a.采取自控靜脈鎮(zhèn)痛，靜脈泵注30μg/（kg·L）舒芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1ml:50μg），2ml/h，術(shù)后6h靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg，間隔12h靜脈注射1次，連續(xù)3d，鎮(zhèn)痛不足可追加嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格：1ml:10mg）。b.在并發(fā)癥預(yù)防方面，為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)肺炎，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，如縮唇呼吸，盡力用鼻子吸氣，保持2s，呼氣時(shí)讓氣體從緊縮呈口哨狀嘴唇口型中緩緩呼出，保持4s，呼吸比為1:2，持續(xù)訓(xùn)練3min，并指導(dǎo)其正確咳嗽、咳痰；為預(yù)防壓瘡，每隔2h翻身1次，下肢屈髖屈膝位，兩膝肩夾一軟枕，側(cè)臥時(shí)背后墊三角墊，必要時(shí)使用壓瘡帖、水墊保護(hù)骨突位置（骶尾、肩胛部、足跟部）；出現(xiàn)胃腸不適時(shí)，按摩大橫、中脘、天樞等穴，1～2min/次，或手掌順時(shí)針環(huán)形按摩腹部10min，后按壓長(zhǎng)強(qiáng)穴2min，以患者有局部酸脹感為宜，2次/d。c.在飲食方面，待患者意識(shí)清醒后，給予少量、多次飲水，無(wú)不適癥狀者可由少到多進(jìn)食半流質(zhì)飲食，后逐漸過(guò)渡至普通飲食，注意戒煙限酒，少食刺激性食物；在排便方面，應(yīng)根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷程度進(jìn)行反復(fù)多次按摩，順結(jié)腸走向從右下腹依次到升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，為患者腸道蠕動(dòng)提供良好前提條件，必要時(shí)配合開(kāi)塞露、乳果糖通便；同時(shí)指導(dǎo)患者每4h排尿1次，測(cè)定殘余尿量，無(wú)自主排尿者行膀胱容積掃描，超過(guò)300ml時(shí)行間歇性導(dǎo)尿，100～300ml時(shí)測(cè)定殘余尿量，不足100ml時(shí)提醒患者飲水。d.術(shù)后6h協(xié)助患者翻身，進(jìn)行直腿抬高、阻力伸膝康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后24h在護(hù)士協(xié)助下佩戴支具下床活動(dòng)，注意活動(dòng)量遵循循序漸進(jìn)原則，早期先行上肢鍛煉，后再行癱瘓平面以下患肢鍛煉，以被動(dòng)練習(xí)與局部按摩為主。

1.3 觀察指標(biāo)

①評(píng)估患者入院時(shí)、術(shù)后6h、出院時(shí)的行簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表（profile of mood states，POMS）評(píng)分[6]，包括疲勞、緊張、抑郁等3個(gè)維度，采用5級(jí)評(píng)分法，無(wú)為0分，有一點(diǎn)為1分，適中為2分，很多為3分，非常多為4分，分值越高表示心境狀態(tài)越差。②分別于患者入院時(shí)、術(shù)后6h、出院時(shí)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)疼痛程度及腰椎功能[7-8]，VAS評(píng)分共10分，ODI評(píng)分共55分，分值越低表示疼痛程度越輕，腰椎功能越好。③記錄兩組胃腸、膀胱功能和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者POMS評(píng)分比較

術(shù)后6h和出院時(shí)，觀察組的POMS各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（<0.05），且兩組均顯著低于入院時(shí)（<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較

術(shù)后6h、出院時(shí)，對(duì)照組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（<0.05），且兩組均顯著低于入院時(shí)（<0.05）；出院時(shí)兩組ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），但顯著低于入院時(shí)（<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者胃腸、膀胱功能與并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次反射排尿時(shí)間及膀胱功能重建時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（<0.05），見(jiàn)表3。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（2=6.133，=0.013），見(jiàn)表4。

表1 兩組患者POMS評(píng)分比較（，分）

注：與本組入院時(shí)比較，*<0.05；與術(shù)后6h對(duì)照組比較，#<0.05；與出院時(shí)對(duì)照組比較，△<0.05

表2 兩組患者VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較（，分）

注：與本組入院時(shí)比較，*<0.05；與術(shù)后6 h對(duì)照組比較，#<0.05；與出院時(shí)對(duì)照組比較，△<0.05

表3 兩組患者胃腸及膀胱功能比較（）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

胸腰椎骨折常合并神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為軀干及雙下肢感覺(jué)麻木、無(wú)力，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)采取內(nèi)固定手術(shù)[9]。內(nèi)固定手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但其屬于侵入性操作，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，需配合有效的護(hù)理措施[10]。常規(guī)護(hù)理觀念相對(duì)陳舊，多憑借經(jīng)驗(yàn)施護(hù)，缺乏科學(xué)性及針對(duì)性，臨床護(hù)理效果有限。

近年來(lái)ERAS理念在骨外科圍手術(shù)期中的應(yīng)用受到高度關(guān)注。蘇豫囡等[11]指出，ERAS聯(lián)合系統(tǒng)護(hù)理模式可減少胸腰段骨折合并神經(jīng)損傷患者并發(fā)癥，緩解疼痛，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。本研究結(jié)果顯示，ERAS模式可緩解患者疼痛，恢復(fù)胃腸功能及腰椎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，與上述部分觀點(diǎn)相近。究其原因在于：①ERAS模式在常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，選用帕瑞昔布進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，具有起效快、生物利用率高等優(yōu)點(diǎn)，可干擾外周和中樞環(huán)氧化酶-2表達(dá)，減少前列腺素生成量，抑制疼痛超敏，發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛，促使患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)腰椎功能；②加快胃腸蠕動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)管道管理、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是恢復(fù)胃腸功能關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]。ERAS模式主張?jiān)缙谶M(jìn)食、進(jìn)水，并鼓勵(lì)其盡早下地活動(dòng)，可有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短首次排氣、排便時(shí)間。③ERAS模式提供具體并發(fā)癥防治措施，可針對(duì)性降低肺炎、便秘、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。胸腰椎骨折常常伴隨控制排尿的中樞或周?chē)窠?jīng)損傷，引起排尿功能障礙，表現(xiàn)為尿失禁、泌尿系統(tǒng)感染甚至腎衰竭，導(dǎo)致病情惡化。鑒于此，ERAS模式中引入個(gè)性化間歇性導(dǎo)尿，使膀胱在保證安全容量條件下進(jìn)行周期性擴(kuò)張、收縮，利于膀胱功能恢復(fù)；同時(shí)四肢康復(fù)鍛煉可促進(jìn)恢復(fù)患肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，縮短康復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后6h和出院時(shí)，觀察組的POMS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷屬突發(fā)性外傷，患者難以接受從正常人轉(zhuǎn)變?yōu)楦呶唤匕c患者，極易產(chǎn)生絕望、悲觀等負(fù)面情緒。ERAS模式從術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段實(shí)施干預(yù)，術(shù)前通過(guò)多形式的健康宣教增強(qiáng)患者疾病意識(shí)，使其保持積極、樂(lè)觀的態(tài)度，術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥防治、生活指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉，使病情得到有效控制，消除病情進(jìn)展所致焦慮、抑郁情緒，同時(shí)促使其積極參與康復(fù)訓(xùn)練，加快康復(fù)進(jìn)程。

綜上，ERAS模式應(yīng)用于胸腰椎骨折合并神經(jīng)損傷患者圍手術(shù)期，可減少并發(fā)癥，減輕疼痛，改善心境狀態(tài)，恢復(fù)腰椎功能，縮短康復(fù)進(jìn)程。

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Effects of ERAS in the perioperative period of patients with thoracolumbar spinal fracture and nerve injury

XUE Xiaohong, HANG Guozhen, TAN Haiping, LIU Kehong

1.Department of Orthopaedics, Chinese People’s Armed Police Force Coast Guard Corps Hospital, Jiaxing 314000, Zhejiang, China; 2.Department of Orthopaedics, Zhejiang Provincial Corps Hospital of the Chinese People’s Armed Police Force, Jiaxing 314000, Zhejiang, China

To observe the effect of enhancd recovery after surgry (ERAS) model on the state of mind and recovery process of patient undergoing surgery for thoracolumbar spinal fracture and nerve injury.A total of 92 patients with thoracolumbar vertebral fracture and nerve injury admitted to the Coast Guard Hospital from June 2019 to June 2021 were selected and divided into the control group (=46) and the observation group (=46) according to the method of random number table. The control group was given conventional nursing care, and the observation group adopted ERAS mode nursing care on the basis of the control group. The two groups were compared in terms of profile of mood states (POMS) scores, visual analogue scale (VAS) scores, Oswestry disability index (ODI) scores, complication occurrence and gastrointestinal and bladder function.The POMS score and VAS score of the observation group were significantly lower than those of the control group at 6 hours postoperatively and at discharge (<0.05), and both were significantly lower than those at the time of admission (<0.05). The difference in ODI scores between the two groups at discharge was not statistically significant (>0.05), but was significantly lower than at admission (<0.05). The time of the first defecation, the time of the first defecation, the time of the first reflex voiding and the time of the reconstruction of the bladder function of the observation group were significantly shorter than those of the control group (<0.05); and the rate of the complications of the observation group was significantly lower than that of the control group (<0.05).The ERAS mode can reduce the incidence of complications in patients with thoracolumbar fractures and nerve injury, relieve pain, improve mood, restore nerve function, and shorten the rehabilitation process.

Thoracolumbar fractures; Nerve injury; Perioperative period; Enhancd recovery after surgry

R473.6

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.020

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（2020KY776）

薛小紅，電子信箱：i40112971@21cn.com

（2022–10–18）

（2023–07–17）