國家基本藥物目錄中COPD治療藥品的調(diào)整建議

張麗成 ，高 明 ，封宇飛 ，馬艷良 ，冷家驊 （.北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)療保險服務處/惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 004；.北京大學人民醫(yī)院藥劑科，北京 00044；.北京大學人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 00044）

慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病是WHO 認定的全球四大慢性疾病。其中，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，在我國40歲以上人群中的患病率高達14%，已成為造成我國患者死亡的第三大病因[1—2]。COPD 防控重點在基層。國務院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價工作的意見》明確提出，國家將通過加強用藥監(jiān)管和考核、指導督促醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化用藥目錄和藥品處方集等措施，促進基本藥物優(yōu)先配備使用，提升基本藥物使用占比，并及時調(diào)整國家基本藥物目錄（以下簡稱“國家基藥目錄”），逐步實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)、二級公立醫(yī)院、三級公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%的目標，推動各級醫(yī)療機構(gòu)形成以基本藥物為主導的用藥模式[3]。然而，目前國家基藥目錄內(nèi)化學藥品和生物制品共400 余種，其中與治療COPD 相關(guān)的平喘藥僅有8 種，這無疑限制了穩(wěn)定期COPD 患者在基層醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范化治療[4]。

自2018年國家醫(yī)療保障局掛牌成立以來，國家醫(yī)保目錄不斷更新。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，COPD臨床治療指南、國家基藥目錄也在陸續(xù)更新。針對COPD 患者，國家基藥目錄和醫(yī)保目錄收錄的治療藥品有何異同，兩大目錄是否覆蓋了目前COPD 臨床治療指南的推薦品種，都將直接影響COPD患者的用藥可及性和疾病控制效果?；诖?，本研究分析了相關(guān)臨床指南、基藥目錄和醫(yī)保目錄所載COPD 治療藥品的異同，以期為COPD的規(guī)范化治療和國家基藥目錄的調(diào)整提供參考。

1 資料與方法

本課題組邀請了數(shù)位北京市相關(guān)臨床專家、藥學專家、醫(yī)保專家，共同檢索整理《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》（以下簡稱“COPD 診治指南”）[4]、《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》（以下簡稱“COPD 基層診療指南”）[5]、《COPD 診斷、治療與預防全球策略》（以下簡稱“GOLD”）[6—7]、2018年版《國家基本藥物目錄》、《WHO 基本藥物標準清單（2021 年）》（以下簡稱“WHO 基藥目錄”）和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）》（以下簡稱“國家醫(yī)保目錄”）中用于COPD治療的藥品，包括短效β2受體激動劑（short-acting beta 2-agonist，SABA）、長效β2受體激動劑（long-acting beta 2-agonist，LABA）、短效抗膽堿能藥（short-acting muscarinic antagonist，SAMA）、長效抗膽堿能藥（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）、茶堿類、吸入用糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）、祛痰藥、抗氧化劑、抗組胺藥、維生素、全身用糖皮質(zhì)激素和復合制劑SABA+SAMA、LABA+LAMA、ICS+LABA、ICS+LABA+LAMA等不同類型；同時，在國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（https：//www.nmpa.gov.cn/）中檢索上述藥品在我國的上市情況，查詢時間截至2023年6月28日。采用Excel軟件對各類指南/目錄中COPD治療藥品的收錄情況進行整理，并采用Jvenn在線工具繪制韋恩圖，以獲取現(xiàn)行指南/目錄中COPD治療藥品的交集情況。

2 結(jié)果

2.1 各類指南/目錄中COPD治療藥品的收錄情況和國內(nèi)上市情況

各類指南/目錄中COPD 治療藥品的收錄情況和國內(nèi)上市情況見表1。

目前，COPD 診治指南或COPD 基層診療指南推薦的COPD 治療藥品共45 種，其中38 種已在我國上市；GOLD 推薦的COPD 治療藥品有46 種，其中38 種在我國上市。相較于國內(nèi)臨床治療指南而言，GOLD多收錄了1 種COPD 三聯(lián)復合制劑——倍氯米松/福莫特羅/格隆溴銨（倍氯福格），但GOLD收錄的祛痰藥及抗氧化劑種類較少。國家醫(yī)保目錄共覆蓋COPD治療藥品46種，三聯(lián)復合制劑在2023 年被首次納入醫(yī)保報銷范圍。此外，通過對比國內(nèi)外基藥目錄發(fā)現(xiàn)，WHO基藥目錄收錄的COPD 治療藥品僅有12 種，而我國基藥目錄收錄的COPD 治療藥品有18 種，后者包含了更多的茶堿類、祛痰藥及抗氧化劑。

2.2 國內(nèi)各類指南/目錄中COPD治療藥品的交集情況

國內(nèi)各臨床治療指南和國家基藥目錄、醫(yī)保目錄中COPD 治療藥品的交集情況見圖1（圖中“國內(nèi)臨床指南”包括了COPD診治指南和COPD基層診療指南）。

圖1 國內(nèi)各類指南/目錄中COPD治療藥品交集情況

由圖1 可知，我國臨床指南、國家基藥目錄、醫(yī)保目錄中COPD治療藥品的交集情況如下：

（1）我國臨床指南收錄，但國家基藥目錄、醫(yī)保目錄中均未收錄的COPD 治療藥品共15 種，分別是非諾特羅、奧達特羅、維蘭特羅、氧托溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨、阿地溴銨、糠酸氟替卡松、非諾特羅異丙托溴銨、噻托溴銨奧達特羅、阿地溴銨福莫特羅、沙美特羅替卡松、糠酸氟替卡松維蘭特羅、糠酸莫米松福莫特羅、厄多司坦。

（2）我國臨床指南未收錄，但同時被國家基藥目錄和醫(yī)保目錄收錄的COPD 治療藥品共3 種，分別是溴己新、地塞米松、氫化可的松。

（3）我國臨床指南、國家基藥目錄和醫(yī)保目錄均收錄的COPD 治療藥品共15 種，包括沙丁胺醇、異丙托溴銨、噻托溴銨、茶堿、氨茶堿、布地奈德、丙酸氟替卡松、布地奈德福莫特羅、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、氨溴索、桉檸蒎、維生素D3、甲潑尼龍、潑尼松。

（4）我國臨床指南和國家基藥目錄未收錄，但國家醫(yī)保目錄收錄的COPD 治療藥品共13 種，包括班布特羅、丙卡特羅、多索茶堿、二羥丙茶堿、復方甲氧那明（含氨茶堿復方制劑）、曲安奈德、倍氯米松/福莫特羅/格隆溴銨（倍氯福格）、色甘酸鈉、潑尼松龍、倍他米松、復方倍他米松、可的松、曲安西龍。

（5）我國臨床指南和國家醫(yī)保目錄收錄，但國家基藥目錄未收錄的COPD 治療藥品共15 種，包括特布他林、鹽酸左沙丁胺醇、沙美特羅、福莫特羅、茚達特羅、倍氯米松、糠酸莫米松、沙丁胺醇異丙托溴銨、格隆溴銨福莫特羅、烏美溴銨維蘭特羅、茚達特羅格隆溴銨、倍氯米松福莫特羅、布地奈德/格隆溴銨/富馬酸福莫特羅（布地格福）、糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏美溴銨（氟替美維）、福多司坦，其劑型、起效和維持時間信息詳見表2。

表2 我國臨床指南和國家醫(yī)保目錄收錄而基藥目錄未收錄的15種COPD治療藥品

3 討論

3.1 國家基藥目錄中COPD治療藥品收錄現(xiàn)狀

2009 年，衛(wèi)生部等9 個部委聯(lián)合發(fā)布了《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，并先后公布了多版基藥目錄，在一定程度上降低了藥品費用，減輕了患者的用藥負擔，并吸引了大量患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)。但筆者分析發(fā)現(xiàn)，目前我國基藥目錄仍存在COPD治療藥品覆蓋不全的問題，主要集中于以下幾點：

第一，現(xiàn)行版國家基藥目錄中COPD急性發(fā)作期可選治療藥品品種較少，僅涵蓋2種短效支氣管舒張劑（沙丁胺醇、異丙托溴銨）。COPD根據(jù)病程可以分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，其中急性發(fā)作期的治療藥品主要包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物[8]。相關(guān)臨床指南推薦，對于非危重患者應在使用短效支氣管舒張劑（SABA 或SAMA）霧化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合ICS 霧化治療[4]。研究指出，支氣管舒張劑作為COPD 急性發(fā)作的一線基礎(chǔ)用藥，可顯著改善患者的臨床癥狀和肺功能[4]。然而，目前國家基藥目錄涵蓋的短效支氣管舒張劑僅有沙丁胺醇和異丙托溴銨，雖可基本滿足基層醫(yī)療機構(gòu)的用藥需求，但可供患者選擇的種類較少，建議之后可考慮納入特布他林、鹽酸左沙丁胺醇等藥品。此外，有共識指出，與全身用糖皮質(zhì)激素相比，霧化ICS 的不良反應較少，可替代或部分替代全身用糖皮質(zhì)激素[9]。然而，現(xiàn)行版國家基藥目錄納入的糖皮質(zhì)激素以地塞米松、潑尼松、氫化可的松等全身用糖皮質(zhì)激素為主，可供選擇的ICS類藥品不多。

第二，COPD 穩(wěn)定期首選用藥LABA 未被納入國家基藥目錄。COPD穩(wěn)定期的治療目標主要是減輕患者癥狀并降低未來急性加重的風險，故長期規(guī)范的藥物治療可有效減少/減輕急性加重的頻率和嚴重程度，改善患者的健康狀況和運動耐量[6]。COPD穩(wěn)定期常用藥物包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、抗氧化劑等[8]。其中，吸入性支氣管舒張劑包括SABA、LABA、SAMA 和LAMA等，其可松弛患者支氣管平滑肌并緩解其氣流受限，是COPD 穩(wěn)定期的首選治療藥品。有研究發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)擴張小氣道、改善呼吸困難癥狀方面，LABA 優(yōu)于SABA，可作為氣流受限患者的長期維持治療用藥品[10]，其中新型LABA藥品茚達特羅起效快，支氣管舒張作用長達24 h，可顯著改善患者肺功能[11]。但現(xiàn)行版國家基藥目錄中卻沒有收錄LABA類藥品。

第三，國家基藥目錄中COPD 復合制劑覆蓋不足。聯(lián)合使用不同作用機制的支氣管舒張劑可增加患者支氣管擴張程度、降低不良反應發(fā)生風險。例如，SABA+SAMA 復合制劑（如沙丁胺醇異丙托溴銨等）、LABA+LAMA 復合制劑（如格隆溴銨福莫特羅、烏美溴銨維蘭特羅、茚達特羅格隆溴銨等）在改善患者癥狀、減少急性加重等方面的效果均優(yōu)于單藥治療。研究指出，茚達特羅格隆溴銨能顯著減少患者肺過度充氣，同時改善其左心室舒張末期充盈容積[12]。對于中重度COPD 患者而言，ICS+LABA復合制劑（如倍氯米松福莫特羅）在改善患者肺功能、臨床癥狀和健康狀態(tài)方面的效果優(yōu)于ICS或LABA 單用[13]。對于經(jīng)ICS+LABA 治療后仍有癥狀的患者，增加LAMA 的三聯(lián)治療可顯著改善患者肺功能，減少急性加重風險，降低病死率[14]。目前，布地奈德/格隆溴銨/富馬酸福莫特羅（布地格福）、糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏美溴銨（氟替美維）等多種復合制劑已在國內(nèi)上市，但現(xiàn)行版國家基藥目錄僅收錄了1 種ICS+LABA復合制劑（布地奈德福莫特羅），難以滿足患者的用藥需求。

3.2 我國基藥目錄中COPD治療藥品調(diào)整建議

基本藥物制度作為一項公共政策，對解決醫(yī)療衛(wèi)生資源有限問題和強化藥品供應保障體系建設(shè)具有重要意義。我國基藥目錄自2009 年設(shè)立以來，已先后歷經(jīng)2012、2018 年2 次調(diào)整，基本藥物的配備也從“重基層”演變發(fā)展到“固根本”。隨著藥品的迭代更新，作為臨床用藥指向型目錄，2018年版基藥目錄已難以滿足當下的臨床需求，許多國內(nèi)已上市且臨床療效確切的藥品尚未被收錄，在一定程度上阻礙了部分特效藥物在醫(yī)療機構(gòu)的配備和使用，影響了患者的治療效果[15]。

目前，我國基藥目錄涵蓋的COPD治療藥品主要為糖皮質(zhì)激素、祛痰藥及抗氧化劑，而作為COPD 首選治療用藥的吸入性支氣管舒張劑SABA、SAMA 僅各有1種。國家衛(wèi)生健康委藥政司于2021 年11 月發(fā)布的《國家基本藥物目錄管理辦法（修訂草案）》指出，基本藥物是指“滿足疾病防治基本用藥需求，適應現(xiàn)階段基本國情和保障能力，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，可公平獲得的藥品”；此外，該草案還明確了國家基藥目錄調(diào)整的影響因素，具體如下：（1）我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和基本醫(yī)療保障水平變化；（2）我國疾病譜變化；（3）藥品不良反應監(jiān)測評價；（4）藥品使用監(jiān)測和臨床綜合評價；（5）已上市藥品循證醫(yī)學、藥物經(jīng)濟學評價；（6）國家基本藥物工作委員會規(guī)定的其他情況[16]。本研究對比各類指南/目錄發(fā)現(xiàn)，有15 種COPD 治療藥品被我國臨床指南和國家醫(yī)保目錄收錄，但卻未被國家基藥目錄收錄。這些藥品被臨床指南推薦，說明其具有“已上市藥品循證醫(yī)學”證據(jù)；同時，這些藥品被國家醫(yī)保目錄收錄，說明其臨床治療效果和經(jīng)濟性均具有一定優(yōu)勢，且醫(yī)保入選藥品經(jīng)過了預算影響分析，對醫(yī)?；鸬挠绊懺诳煽胤秶鷥?nèi)，符合上述草案關(guān)于國家基藥目錄的調(diào)整要求。由此，本研究建議將上文提到的在我國臨床指南和國家醫(yī)保目錄中存在但在國家基藥目錄中不存在的LABA、三聯(lián)復合制劑等調(diào)入國家基藥目錄，以更好地覆蓋COPD不同階段的人群。

綜上所述，本研究對國內(nèi)外臨床指南、醫(yī)保目錄、基藥目錄中COPD治療藥品的收錄現(xiàn)狀進行了分析比較，建議將上文提到的在我國臨床指南和國家醫(yī)保目錄中存在但在國家基藥目錄中不存在的LABA 和COPD 三聯(lián)復合制劑調(diào)入國家基藥目錄。但這只是初步構(gòu)想，今后學者可根據(jù)不同等級醫(yī)院COPD治療目標的差異，進一步調(diào)研這些藥品在不同等級醫(yī)院的配備和使用情況，從而為我國基藥目錄的科學調(diào)整提供建議。