順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的應(yīng)對方法探討

劉壯

摘 要：自國家醫(yī)療保障局成立以來，我國的醫(yī)療保障制度改革不斷持續(xù)深化，2020年頒布的關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見中提出了改革的目標(biāo)和完成時間，其中重點(diǎn)提出了要建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制；2021年國家醫(yī)療保障局頒布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，明晰了醫(yī)保支付方式改革的工作任務(wù)。進(jìn)入新時代以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)模穩(wěn)步增長，同時醫(yī)?；鸬目傊С鲆苍谥鹉暝鲩L，醫(yī)保支付方式改革是保障醫(yī)?；鸬陌踩夹愿咝Э沙掷m(xù)高質(zhì)量發(fā)展的銅墻鐵壁，為了順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，解決醫(yī)院面臨的問題，提升醫(yī)院精細(xì)化管理能力，增加患者就醫(yī)獲得感，X醫(yī)院從工作機(jī)制、政策培訓(xùn)、運(yùn)營管理、合理診療、病案質(zhì)控和績效考核六個角度采取應(yīng)對措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式改革 疾病診斷相關(guān)分組 精細(xì)化管理

中圖分類號：F840.684? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）08-237-02

2020年頒布的關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見中明確了醫(yī)保制度改革的指導(dǎo)思想、基本原則和改革發(fā)展目標(biāo)，提出了我國醫(yī)療保障改革的目標(biāo)體系和完成時間：到2030年，我國要建成以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障制度體系。要建成這一體系，建立高效管用可持續(xù)的醫(yī)保支付機(jī)制是其中必不可少的重要一環(huán)。我國的醫(yī)療保障事業(yè)從以往的高速發(fā)展、注重增量、粗放管理正逐步在向高質(zhì)量發(fā)展、注重存量、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)的重要組成部分，承擔(dān)著醫(yī)療保障制度改革的重要使命任務(wù)，醫(yī)院自身管理理念的轉(zhuǎn)變是改革成功的關(guān)鍵，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院三方的有效聯(lián)動和緊密配合是改革的有效支撐。

一、目前我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模和醫(yī)?；鹨?guī)模情況

1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模。2018年末至2022年末，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模依然龐大，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量突破100萬個，機(jī)構(gòu)數(shù)量從100.4萬個增長至103.3萬個，增長2.88%，其中醫(yī)院從3.2萬個增長至3.7萬個，增長15.63%；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位從845萬張增長至975萬張，增長15.38%，其中醫(yī)院床位從656萬張增長至766萬張，增長16.76%；五年的年平均總診療人次為83.38億人次，五年來的年平均出院人數(shù)達(dá)2.5億人次，平均每千人中有178.6人次住院。

2.基本醫(yī)療保險參保人數(shù)。2018年末至2022年末，我國參加基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從134452萬人增長至134570萬人；其中，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)從31673萬人增長至36242萬人。因此，我國參保比例均穩(wěn)定在95%以上。

3.醫(yī)?；鹗罩闆r。2018年末至2022年末，我國基本醫(yī)療保險基金總收入從21090.11億元增長至入30697.72億元，總支出從17607.65億元增長至24431.72億元，2022年末的基金累計結(jié)存達(dá)42540.73億元。

從上述數(shù)據(jù)分析，全國參?；颊呷藬?shù)基本保持不變，但是近五年來，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模穩(wěn)步增長，醫(yī)?；鹂傊С鲆苍谥鹉晟仙?，基金總支出從2018年的17607.65億元增長至2022年的24431.72億元，增長38.76%，為了保障醫(yī)?；鸬陌踩夹钥沙掷m(xù)高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革勢在必行。

二、醫(yī)保支付方式改革以及X醫(yī)院面臨的難點(diǎn)

2021年11月，國家醫(yī)療保障局頒布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》進(jìn)一步明確改革工作目標(biāo)，《通知》要求通過完善機(jī)制、夯實(shí)基礎(chǔ)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)同發(fā)展，來實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付改革的全面覆蓋。

1.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)。過去40多年，全世界各國陸續(xù)推行DRGs支付方式，我國自1988年開始進(jìn)行DRGs研究，此后各地開展試點(diǎn)工作。2018年國家醫(yī)療保障局在4個主流版本的基礎(chǔ)上推出國家版CHS—DRG，已在全國30個城市進(jìn)行試點(diǎn)；并頒布了CHS—DRG分組技術(shù)規(guī)范和費(fèi)率權(quán)重測算的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定了全國統(tǒng)一的CHS—DRG分組框架和醫(yī)保信息采集體系。DRG付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是在控制費(fèi)用增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為發(fā)揮重要作用；同時也存在一定的負(fù)向激勵，醫(yī)院為了減少虧損或有選擇性入組、診斷升級、成本轉(zhuǎn)嫁的情況發(fā)生。

2.基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費(fèi)。大數(shù)據(jù)病種組合（ Big Data Diagnosis- Intervention Packet，簡稱DIP）是以前按病種付費(fèi)模式的進(jìn)一步優(yōu)化的付費(fèi)改革方式，通過大數(shù)據(jù)分析測算每一個病種的數(shù)據(jù)，并賦予一個相對客觀的分值，能夠建立一個科學(xué)、全面、統(tǒng)一的體系并真實(shí)反映醫(yī)療資源的消耗程度。

3.X醫(yī)院在執(zhí)行支付方式改革時所面臨的問題。X醫(yī)院所在地區(qū)執(zhí)行的是總額預(yù)付下的DRG付費(fèi)政策，在執(zhí)行DRG付費(fèi)政策初期難免會出現(xiàn)一定的問題：無法成功入組的病歷占比較高；醫(yī)院入組的部分DRG病組出現(xiàn)嚴(yán)重虧損；醫(yī)院臨床醫(yī)生沒有完全掌握醫(yī)保支付改革政策；醫(yī)院的臨床診斷與DRG分組框架還未形成無縫對接；醫(yī)院與之匹配的醫(yī)院成本核算尚不成熟；醫(yī)保支付改革與臨床績效沒有完全掛鉤。

三、X醫(yī)院的應(yīng)對措施

為了更好適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，解決醫(yī)院面臨的問題，提升醫(yī)院精細(xì)化管理能力，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增加患者就醫(yī)獲得感，X醫(yī)院從從工作機(jī)制、政策培訓(xùn)、運(yùn)營管理、合理診療、病案質(zhì)控和績效考核六維度采取應(yīng)對措施。

1.健全工作機(jī)制，明確責(zé)任分工。為全面落實(shí)DRG付費(fèi)改革各項(xiàng)工作任務(wù)，醫(yī)院制定了《X醫(yī)院疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革工作實(shí)施方案》，明確X醫(yī)院開展DRG付費(fèi)的工作目標(biāo)、組織領(lǐng)導(dǎo)、任務(wù)分工、實(shí)施計劃安排和工作要求。組織領(lǐng)導(dǎo)方面，成立以院長任組長，總會計師任副組長，各職能部門的主要負(fù)責(zé)同志，以及各臨床醫(yī)技科室主任為成員的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)X院DRG付費(fèi)改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)推進(jìn)。DRG工作團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面，由各職能部門指定人員組成，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和具體落實(shí)DRG付費(fèi)改革相關(guān)工作。各臨床科室每個病區(qū)設(shè)置一名DRG數(shù)據(jù)管理員，具體負(fù)責(zé)各自病區(qū)DRG相關(guān)工作。

2.迅速組織動員，加強(qiáng)DRG付費(fèi)改革政策培訓(xùn)。加強(qiáng)政策宣傳，開展全院全科全員DRG培訓(xùn)。2018年以來，以黨政領(lǐng)導(dǎo)班子聯(lián)片點(diǎn)活動為依托，對全院所有科室進(jìn)行DRG相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，每年開展培訓(xùn)30余場，培訓(xùn)結(jié)合日常病歷書寫中不利于DRG的問題，針對性提出改進(jìn)措施，要求規(guī)范病案首頁及病歷書寫，提高病案質(zhì)量。每年邀請國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)指導(dǎo)專家來院就DRG付費(fèi)支付設(shè)計與實(shí)施、DRG付費(fèi)下醫(yī)院績效評價管理與醫(yī)院成本核算等內(nèi)容進(jìn)行授課。結(jié)合本地區(qū)DRG付費(fèi)改革進(jìn)展情況，在醫(yī)院醫(yī)療工作會上向臨床科室主任、醫(yī)療主任宣講DRG分組與付費(fèi)政策、醫(yī)院DRG分組情況，并組織科室DRG聯(lián)絡(luò)員開展DRG數(shù)據(jù)培訓(xùn)會。此外，前往骨科、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等臨床科室開展DRG付費(fèi)政策培訓(xùn)。通過一系列DRG培訓(xùn)，使臨床科室從感性和理性上認(rèn)識和了解到DRG的重要性。

3.深耕運(yùn)營管理，開展DRG成本核算。醫(yī)院深耕運(yùn)營管理，建立成本一體化核算系統(tǒng)，在科室成本、項(xiàng)目成本的基礎(chǔ)上，繼續(xù)深入開展單病種、DRG病組的成本核算工作。成本核算分為三個階段：第一，在本部和分院區(qū)開展科室成本核算和項(xiàng)目成本核算；第二，選擇全省按病種付費(fèi)的101個病種進(jìn)行單病種成本核算；第三，核算涵蓋全年出院病人的600多個CHS—DRG病組成本。目前，在國家醫(yī)保局CHS—DRG細(xì)分組方案和本地化DRG分組方案基礎(chǔ)上，以X醫(yī)院全年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)核算本部及分院區(qū)200多個科室產(chǎn)出院級醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本7500多個、科室級醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本近19000個、600多個CHS—DRG病組成本。

4.深入開展合理診療管理，加強(qiáng)藥品、耗材管控。將“調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)、優(yōu)化費(fèi)用構(gòu)成、提升服務(wù)內(nèi)涵”作為醫(yī)院工作重點(diǎn)，成立科學(xué)控費(fèi)專班，深入開展藥品、耗材專項(xiàng)整治，取得初步成效。主要工作包括：開展事前、事中、事后合理用藥管理，轉(zhuǎn)事后管理變?nèi)^程管理。事前利用系統(tǒng)設(shè)定不合理用藥攔截原則，事中利用智能監(jiān)管平臺及院內(nèi)審方系統(tǒng)進(jìn)行不合理醫(yī)囑攔截。事后開展合理用藥點(diǎn)評，每月開展800份點(diǎn)評，覆蓋每個醫(yī)療組。積極落實(shí)國家藥品和醫(yī)用耗材的集中采購政策，優(yōu)先使用集采耗材和藥品；另外，對非集采產(chǎn)品，組織召開臨床科室?？苾r格談判會，對涉及到的2700余個品規(guī)在用產(chǎn)品進(jìn)行降價，最高降幅達(dá)到29%。此外，加大公示力度，增加重點(diǎn)監(jiān)控藥品和耗材使用情況公示，同時，根據(jù)公示結(jié)果情況對臨床科室予以獎懲。

5.完善病案質(zhì)控體系，持續(xù)開展首頁專項(xiàng)治理。X醫(yī)院持續(xù)開展首頁專項(xiàng)治理活動，從升級信息系統(tǒng)、加強(qiáng)培訓(xùn)和科學(xué)核查等三方面進(jìn)行改革。首先，進(jìn)行信息化升級，基礎(chǔ)信息通過改進(jìn)信息系統(tǒng)，優(yōu)化書寫和錄入，在電子病歷中設(shè)置質(zhì)控條目，保證未通過質(zhì)控不能進(jìn)行打印和提交歸檔；強(qiáng)化培訓(xùn)，每年組織開展多場病案質(zhì)控相關(guān)培訓(xùn)，包括科室專項(xiàng)培、新職工培訓(xùn)、質(zhì)控員培訓(xùn)、規(guī)培生和研究生培訓(xùn)等。此外，明確組織架構(gòu)和各級部門職責(zé)，明晰獎懲制度，對首頁相關(guān)的制度落實(shí)不到位實(shí)行按月公示和懲罰。

6.完善績效考核體系，將DRG相關(guān)指標(biāo)納入院、科兩級考核評價。進(jìn)一步完善績效考核體系，將DRG相關(guān)指標(biāo)納入月度科室績效考核體系，包括每床位權(quán)重、高權(quán)重患者占比、三四級手術(shù)率、出院患者每CMI均次費(fèi)用、出院患者每CMI均次藥品費(fèi)用、出院患者每CMI均次耗材費(fèi)用等，每月、每季度、每年度，將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行全院公示。將DRG相關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)院學(xué)科評價、人力資源考核，開展院級學(xué)科評估、核心人力資源考核等年度評價。

參考文獻(xiàn)：

[1] 焦建軍.DRG/DIP支付方式改革下的醫(yī)保藥品研究[J].中國醫(yī)藥指南，2022（35）：76-78.

[2] 陳健華，周麗敏，梁智敏，等.按病種分值付費(fèi)對三甲醫(yī)院運(yùn)營績效的影響研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2022（06）：41-43.

[3] 危莉，夏家紅，李浩，等.基于公立醫(yī)院視角的DRG支付方式改革模擬運(yùn)行結(jié)果分析[J].中國醫(yī)院管理，2022（04）：75-77.

（作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢 430022）

（責(zé)編：賈偉）