基于《內(nèi)經(jīng)》解讀“水谷之道路”—三焦

王雅蓉 許筱穎

(1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院2020級碩士研究生,北京 102488;2.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院中醫(yī)基礎理論教研室,北京 102488)

三焦理論始見于《內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)家圍繞三焦形質的有無、部位和功能等眾說紛紜。任應秋教授將其歸為五類:無形三焦說、腔子三焦說、胃部三焦說、油膜三焦說和三段三焦說[1]。煙建華教授指出,后世醫(yī)家大部分認為三焦是津液之道和氣道[1]?！吨嗅t(yī)基礎理論》[2]綜合各方面觀點,從六腑三焦、部位三焦和辨證三焦等角度闡發(fā)其概念,具有高度概括性。追本溯源才能正本清源?！秲?nèi)經(jīng)》中與三焦有關的論述較為豐富。研究相關內(nèi)容,有助于加深人們對三焦部位和生理功能的認識?，F(xiàn)將三焦相關概念在《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)的頻次、三焦通道的構成、三焦的生理功能、三焦的現(xiàn)代研究,和《內(nèi)經(jīng)》中三焦相關病證的病機描述總結如下。

1 三焦相關概念在《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)的頻次

為了解相關原文在《內(nèi)經(jīng)》中的分布情況,我們統(tǒng)計了相關概念的出現(xiàn)頻次。電子檢索采用《中華醫(yī)典》數(shù)據(jù)庫。檢索和提取范圍為《素問》《靈樞》全文。檢索詞分別為“上焦”“中焦”“下焦”“三焦”“兩焦”。其中,“兩焦”僅在《靈樞》的2篇原文中出現(xiàn)過2次。見表1。

表1 檢索結果 次

2 三焦通道的構成

《靈樞·邪客》中,胃中五谷可轉化為宗氣、津液和糟粕3種物質。它們分別沿著“三隧”,即3條道路離開胃。其說雖不夠全面,卻大致揭示了三焦的通道作用?！峨y經(jīng)·三十一難》將三焦的生理功能概括為“水谷之道路”和“氣之所終始”?；凇秲?nèi)經(jīng)》文本,我們認為,三焦可能是飲食水谷、吸入之清氣等經(jīng)歷人體的通道,即只要是機體內(nèi)由水谷和清氣等變化而成的物質,如血、糟粕等,都走行在三焦中,傳化之府、經(jīng)絡、血脈、溪谷、腠理等均屬于三焦。本文主要通過梳理水谷及其所化物質在三焦中的傳化過程來論證此觀點。

胃、小腸、大腸、膀胱、魄門等可看作水谷及其所化物質經(jīng)歷人體的中央主干道。主干道的胃與全身相連,向全身提供營養(yǎng)物質,下焦接受來自全身的代謝產(chǎn)物,使可利用的物質經(jīng)臟腑氣化重新布散,并將不可利用的物質排出體外。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》相關文本,我們推測,三焦可能由兩部分構成。第一,主干道;第二,主干道與全身各處之間、全身各處之間運送營養(yǎng)物質和代謝產(chǎn)物的通道,以下簡稱“周圍三焦”。上焦、中焦和下焦均在主干道上。周圍三焦可能是飲食水谷、吸入之清氣等所化的精氣、津液、血、營氣、衛(wèi)氣和宗氣等物質的運行通道。促使三焦中物質正常生化和運行的動力來自倉廩營氣、游行其間之相火、全身臟腑氣化和宗氣等。

2.1 主干道

2.1.1 上、中、下三焦的位置 根據(jù)《靈樞·營衛(wèi)生會》《難經(jīng)·三十一難》,上、中、下焦的位置均在主干道上?！吧辖拐?在心下……中焦者,在胃中脘……下焦者,當膀胱上口”(《難經(jīng)·三十一難》)。上焦位于膈下胃上口,內(nèi)而不出。中焦位于胃中脘,腐熟水谷。下焦位于膀胱上口,分別清濁,出而不內(nèi)。上、中、下焦均位于膈以下,所以《靈樞·經(jīng)脈》三焦手少陽之脈“下膈”后,循屬之“三焦”很可能指此。

2.1.2 上、中、下三焦的作用 《靈樞·五味》提出,胃中谷之精微,可“出于胃之兩焦”溉養(yǎng)五臟,“別出兩行營衛(wèi)之道”。上焦布散的精微由中焦化生,所以此處先談中焦,后論上焦。中焦能蒸化津液,別行化血,將精微上注于肺,又能產(chǎn)生糟粕。中焦如漚是對中焦變化物質、分別精微和糟粕等作用的概括。上焦如霧是對上焦宣發(fā)營衛(wèi)之氣和宗氣、布散精微、主司呼吸等作用的概括。下焦與膀胱、大小腸和魄門等有關,司津液氣化和糟粕排泄等,受全身臟腑氣化的調節(jié)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》有“下焦如瀆”,《素問·靈蘭秘典論》提出三焦為“決瀆之官”,揭示三焦、下焦能運行水液,疏通壅塞。

2.2 周圍三焦 水谷所化之精氣、津液、血、營衛(wèi)之氣、宗氣等物質可從胃經(jīng)周圍三焦布散全身。根據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》“飲入于胃……五經(jīng)并行”,津液可從胃經(jīng)脾升肺降,入周圍三焦行至全身。全身的代謝產(chǎn)物可隨津液經(jīng)周圍三焦進入膀胱。膀胱中的津液可攜不可利用的物質以各種形式排出體外,或借臟腑氣化作用升入肺中布散全身。周圍三焦中的物質可借臟腑氣化作用布散全身。胃中糟粕,沿主干道以次傳下,經(jīng)泌別清濁后,排出體外?？芍車箲菑闹鞲傻赖奈干煜蛉怼⒔蛞簭娜砘亓靼螂?、以及膀胱中的津液經(jīng)氣化重新布散等過程的道路?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》大致描述了物質從主干道行至全身、津液滲入膀胱的路線趨勢,“上焦出于胃上口,并咽以上……”“中焦亦并胃中,出上焦之后……”“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉……”。

以下將結合《內(nèi)經(jīng)》文本,討論水谷及其所化物質在三焦中的傳化過程。

3 三焦的生理功能

“天食人以五氣,地食人以五味”(《素問·六節(jié)臟象論》)?！鹅`樞·五味論》提出,水谷稟天地氣味,入機體各走五體發(fā)揮不同的作用。“脾胃者……五味出焉”(《素問·靈蘭秘典論》),飲食水谷入胃,脾為五味“行其精氣”(《素問·奇病論》),上焦“宣五谷味”,第一,“熏膚,充身,澤毛”(《靈樞·決氣》);第二,各歸所喜之五臟,五臟化五氣?！端貑枴ち?jié)臟象論》提出,“五氣入鼻,藏于心肺”,可增益五色、音聲;“五味入口,藏于腸胃”,可汲養(yǎng)五氣,五氣和則生機起,津液相成,神自生。營氣居于倉廩之器、傳化之府,司轉味入出、化糟粕之職。水谷精微各稟氣味支持人體的生命活動。以下將淺述水谷所化各種物質在三焦中的運動變化過程。

3.1 三焦為精氣的運行通道 水谷中精微者,有精、氣之分。依據(jù)《靈樞·決氣》,精由兩神相互作用而產(chǎn)生,常先于人體變化而發(fā)動,氣由上焦發(fā)散,如霧露灌溉大地般溫養(yǎng)皮毛和身體。水谷可分為液態(tài)之水和固態(tài)之谷?！鹅`樞·五味》提出,谷入胃中,其精微“先出于胃之兩焦,以溉五臟”。因為上、中、下三焦中,上焦“出于胃上口”,中焦“亦并胃中”(《靈樞·營衛(wèi)生會》),所以“胃之兩焦”指中、上二焦。由中、上二焦發(fā)出的兩條道路,是谷之精微的運行通道。依據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》“食氣入胃……留于四臟”,固態(tài)谷之精微,精散至肝,氣散至筋。心沒有精的布散,卻有濁氣的布散,精布散至脈,即血管,脈氣攜精內(nèi)滲經(jīng)脈,經(jīng)氣攜精歸于肺,百脈攜精朝于肺,肺中之精又可布散至皮毛。皮毛之精與脈中之精共同回流至府。府精發(fā)揮神明的作用,將精氣布散至“四臟”。

可知,府連接皮毛、脈、五臟?！拔迮K六腑者,各有畔界”(《靈樞·脹論》)。金雨靜等[3]認為,三焦在里為焦膜,可作為臟腑的“畔界”,溝通臟腑,在外為腠理,聯(lián)絡皮毛、絡脈等。姜良鐸教授指出,三焦可上下連接臟腑,內(nèi)外溝通臟腑與肌腠、四肢百骸,向全身輸送水谷精微、津氣等[4]。姚荷生教授認為,三焦在內(nèi)包裹臟腑,向外與腠理相通應。三焦又可通行精氣,所以府很可能是三焦[5]。

“心者……神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》),“其充在血脈”(《素問·六節(jié)臟象論》),“血氣者,人之神”(《素問·八正神明論》),血氣行于血管、經(jīng)脈中,府中之精可布散至脈,精隨血氣而行,在不同時辰部位發(fā)揮神明作用,可能與人神禁忌有關[6]。因此,三焦府可能與血脈、經(jīng)脈等有關。

《素問·陰陽應象大論》提出,陰陽是“神明之府”?！吧衩髦迸c“府精神明”(《素問·經(jīng)脈別論》)表述相似。我們推測,四時陰陽是萬物變化之父母,府因其精與之相通應。土含四象,人之“四時”在脾,人之“陰陽”在腎。與春夏生清和陰陽中的“陽”相對應,脾轉輸上升之宗氣、營衛(wèi)之氣和腎陽等,至人的上竅、腠理和四肢。與秋冬生濁和陰陽中的“陰”相對應,脾轉輸下降的津血、糟粕和腎陰等,至人的下竅、五臟和六腑。腎之精主先天,脾胃之精主后天,二者發(fā)揮神明作用,使人與四時陰陽相通應。清代醫(yī)家羅美認為,“府”可能與其中的倉廩營氣及游行其間之相火的氣化作用有關,主出化精氣[1]。

3.2 三焦為津液的運行通道 《素問·經(jīng)脈別論》中言:“飲入于胃……上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行?！彼赡苁撬戎幸簯B(tài)水之精氣,即津液。中焦受營氣,蒸津液上輸于脾,脾將津液升散入肺。肺氣肅降,將津液注入三焦,布散全身,并注宗氣于其中,通調水道,全身的代謝產(chǎn)物隨津液進入膀胱,《素問·靈蘭秘典論》“膀胱者……津液藏焉,氣化則能出矣”,經(jīng)氣化,膀胱中不可利用的物質排出體外,膀胱中的津液經(jīng)三焦升入肺中,形成循環(huán)。三焦中的津液,可在臟腑的氣化作用下行至全身各處。

《靈樞·本輸》提出了位于膀胱以下,上入膀胱的三焦走行,“三焦者……上踝五寸……入絡膀胱”。其走行與足少陽經(jīng)、足太陰經(jīng)、足太陽經(jīng)別均有聯(lián)系,從足少陽膽經(jīng)之光明穴開始,向上別走厥陰,行至足太陰脾經(jīng)的“腨內(nèi)”,繼續(xù)向上行至委陽,隨后并入足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)別,行至膀胱。其中走行的津液應攜著代謝產(chǎn)物回流膀胱。

王洪圖教授[7]認為,津液進入膀胱后,可經(jīng)全身臟腑的氣化作用化為血液、汗液、尿液等離開膀胱。董宜華主任醫(yī)師認為,脾腎陽氣可使津液上行。腎與膀胱可通過三焦相連,腎司氣化,可向三焦注入少陽相火,脾主升,共同使膀胱中的津液經(jīng)氣化進入三焦,“四布”、并行五經(jīng),并升入肺中。唐容川《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中曰:“凡人飲食之水,無不入于膀胱……水入膀胱,化氣上行則為津液?！盵8]李今庸《讀醫(yī)心得》提出,三焦元陽可蒸動膀胱中的津液敷布溫養(yǎng)臟腑組織[9]。后文也將討論,膀胱中的津液可經(jīng)氣化由三焦行入腠理毫毛,即“衛(wèi)出于下焦”?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,胃腸將飲食消化為糖類、脂類和氨基酸類,這些物質經(jīng)全身能量代謝后產(chǎn)生二氧化碳、水和氨類[10]。二氧化碳由呼氣排出,水和氨類主要由泌尿系統(tǒng)排出,即全身的代謝產(chǎn)物可由呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)排出。《靈樞·本臟》:“六腑者,所以化水谷而行津液者也。”三焦、膀胱在“行津液”方面發(fā)揮了重要作用。

3.3 三焦為營-血、衛(wèi)-津的轉化場所和運行通道 根據(jù)《靈樞·五味》,谷入胃中,可化為精微或營衛(wèi)之氣,精微可經(jīng)中上二焦溉養(yǎng)五臟,營衛(wèi)之氣“別出兩行”。營氣化血氣,在《內(nèi)經(jīng)》中有兩條路徑。

3.3.1 營氣化血氣—經(jīng)脈為上焦之道 《靈樞·營衛(wèi)生會》:“中焦……出上焦之后,此所受氣者……蒸津液……上注于肺脈,乃化而為血?！狈问痔幹}起于中焦“胃中”,故胃中津液、營氣,可在脾的轉輸下直接注入肺脈化為血。血氣行于二十八脈,以時外榮四末,內(nèi)養(yǎng)臟腑。

營氣精專柔和,行于脈中,按照十二經(jīng)脈陰陽表里的流注次序運行,周而復始,沒有停歇。衛(wèi)氣慓疾滑利,行于脈外,晝與營氣偕行于陽經(jīng)二十五周,夜獨行于五臟二十五周。衛(wèi)氣從五臟行至陽經(jīng)人則寤,從陽經(jīng)行至五臟人則寐。五臟與陽經(jīng)之間靠陰陽蹺脈連接。營衛(wèi)之氣運行一晝夜,恰至夜半,二氣大會于手太陰,共同開啟新一輪晝夜的循行。

根據(jù)《靈樞·營衛(wèi)生會》“上焦出于……大會于手太陰矣”,氣出于上焦之胃上口,沿著食管向上,穿過膈,在胸中布散,后轉向腋下,循著肺手太陰之脈、大腸手陽明之脈、胃足陽明之脈的順序展開。我們發(fā)現(xiàn),上焦延伸之路線也和十二經(jīng)脈的流注次序相同。

因此,出于上焦、走行于十二經(jīng)脈的這條路線很可能就是營氣的運行通道。據(jù)此,我們推斷,經(jīng)脈者,上焦之道也,即經(jīng)脈很可能是三焦的一部分。金雨靜等[3]綜述指出,經(jīng)脈分布區(qū)致密的結締組織,與三焦實質“間充質”纖維骨架和“組織液界面流動網(wǎng)絡”結構,物質相同,結構基本重合。

3.3.2 營氣化血氣—血脈為中焦之道 “血脈者,中焦之道也”(《靈樞·五味》)。據(jù)張亞星等[11]考證,氣穴、孫絡、溪谷相通,是組合在一起的結構,營衛(wèi)居其中。溪谷是經(jīng)脈在穴位處發(fā)出的,由肌肉圍成的,通向骨髓的分支,孫絡是通向皮膚的分支。根據(jù)《靈樞·癰疽》“腸胃受谷……中焦出氣如露,上注溪谷……因息乃行……與天合同”,水谷入胃,可化為營氣。營氣泌津液,注溪谷,向外滲至體表的孫絡,化赤為血氣,血氣再從孫絡向內(nèi)依次注入三百六十五絡、十二經(jīng)脈?！把?神氣也”(《靈樞·營衛(wèi)生會》),營氣泌津液,津液入脈,脈舍神,則津液化為血。

營氣泌津液化血氣,由脈注經(jīng)的過程與前文“脈氣流經(jīng)”(《素問·經(jīng)脈別論》)相似。又“營衛(wèi)者,精氣也”(《靈樞·營衛(wèi)生會》),“精氣之行于經(jīng)者為營氣”(《靈樞·衛(wèi)氣》),《靈樞·營衛(wèi)生會》提出臟腑均受營衛(wèi)之氣,這些證據(jù)都指向,上文的精氣或許和營衛(wèi)之氣的概念有所重疊。賀娟教授[12]認為,“脈氣流經(jīng)”屬于經(jīng)脈的上行向心性循行模式,與十二經(jīng)循環(huán)模式并存于人體,二者為人體經(jīng)脈循行的兩種模式。

金雨靜等[3]綜述指出,組織液有兩種存在形式。第一,長程流動。皮膚中縱向分布的脂肪小葉間隔,能介導穴位區(qū)組織液的長程定向流動,這可能是經(jīng)絡的傳輸方式,即營氣的傳輸通路。血管外膜、真皮層纖維骨架,均可支持物質的長程有序流動,二者可能是衛(wèi)氣的傳輸通路。第二,局部擴散。非穴位區(qū)皮下組織中的組織液,由于沒有縱向分布的脂肪小葉間隔,只能在局部擴散。依據(jù)董宜華主任醫(yī)師及田合祿教授[13]的觀點,氣血行于體表微循環(huán)網(wǎng)絡,應為局部擴散,血氣[14]行于血脈、經(jīng)脈,應為長程流動。因此,三焦還是氣血的運行通道。

張維波教授[15]經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn),營衛(wèi)之氣以微小液體顆粒的形式行于人體內(nèi)互相連通的微小通道中,可聚集為較大水團,化為津液。因此,營氣可泌為津液。

3.3.3 衛(wèi)-津轉化—“衛(wèi)出于下焦” 衛(wèi)氣也可化為津液。“地有泉脈,人有衛(wèi)氣”(《靈樞·邪客》),提示衛(wèi)氣可能存在液體形式?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》提出,汗“不循衛(wèi)氣之道而出”的原因是,傷風致腠理開,衛(wèi)氣不循其道,見開而出?？芍?汗在正常情況下應循衛(wèi)氣之道而出,提示衛(wèi)氣或許可轉化為汗。“毛蒸理泄”,提示化汗之衛(wèi)氣在毫毛腠理。《靈樞·決氣》中,津為“腠理發(fā)泄,汗出溱溱”,說明衛(wèi)津可互相轉化。

膀胱、三焦與腠理毫毛可能是連在一起的結構。腎司氣化,可使膀胱中的津液進入三焦,行至腠理毫毛,這些津液可能就是衛(wèi)氣,可化為汗排出體外。依據(jù)《靈樞·本臟》,三焦、膀胱與腠理毫毛在各項外形指標上呈正相關,像腠理毫毛一樣有厚薄之分?！鹅`樞·脹論》中,三焦氣脹可致皮膚氣滿,按之浮而不堅?！半碚?是三焦通會元真之處”(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》),指出三焦與“腠”相通應。津液“下輸膀胱”后,腎司氣化布散膀胱之津液至體表的過程可能就是“衛(wèi)出于下焦”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)。李今庸在《讀醫(yī)心得》指出,臨床上暑病往往津氣同虛,可能為津液不足無以化氣所致,故用白虎加人參湯清熱益氣生津,也說明津氣可互相轉化[8]。營衛(wèi)之氣均可化為津液,津液注于脈可化為血,所以“奪血者無汗,奪汗者無血”(《靈樞·營衛(wèi)生會》)。

3.4 三焦為氣的運行通道

3.4.1 三焦為營衛(wèi)之氣的運行通道 若血氣津液在宗氣的推動下正常運行,與天地相應,氣就可升入肺中正常宣發(fā)。水谷入胃,可化為營衛(wèi)之氣和宗氣。衛(wèi)津既可互相轉化,則全身衛(wèi)氣可由兩部分組成,第一,產(chǎn)生于中焦,宣發(fā)于上焦的衛(wèi)氣;第二,因腎司氣化從膀胱而出之津液所化的衛(wèi)氣。遼寧中醫(yī)藥大學王銳卿在2022年《黃帝內(nèi)經(jīng)》國際學術論壇上,基于《內(nèi)經(jīng)》文本,總結了營衛(wèi)之氣灌養(yǎng)五體的路徑,摘錄如下:衛(wèi)氣主要行于分肉之間,向表可化為汗發(fā)越皮腠,向里可經(jīng)溪谷、骨屬滲灌骨空,骨空可補益腦髓,髓海與目系相連,以上部位均有衛(wèi)氣布散。衛(wèi)氣可經(jīng)肉分、筋骨間隙等虛空性結構,或在軀干和臟腑間、與分肉溪谷相連的、用于劃分臟腑區(qū)域的肓膜,行入臟腑,上滲于目。營氣主要行于脈中,向表可由孫脈行至體表,向里可經(jīng)溪谷下滲于骨,少陰脈可直接入骨。沖脈為營衛(wèi)之氣走行的分支。田合祿教授[13]也提出,營衛(wèi)之氣可行于體表腠理之微循環(huán)網(wǎng)絡,并可向內(nèi)深入,行于肌肉、筋、骨節(jié)等處。

3.4.2 三焦為宗氣的運行通道 宗氣由上焦發(fā)散至胸中,與吸入的清氣會合后,分為兩部分。第一部分停留胸中匯成氣海。第二部分從胸中行出,分為兩路,第一路向上沿喉嚨走行于心肺、鼻等部位,行使呼吸、嗅覺等功能;第二路向下進入三焦,推動血、津液等有形物質運行,后入氣街滋養(yǎng)先天原氣。宗氣可行于十二經(jīng)隧,隨著宗氣所主的一次呼吸,營衛(wèi)之氣可向前行進六寸,“與天合同”。值得注意的是,三焦手少陽之經(jīng)脈、絡脈、經(jīng)別和手心主經(jīng)別的走行均經(jīng)過胸中。

3.4.3 三焦為原氣之別使 依據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·經(jīng)別》等篇,三焦可通過經(jīng)絡系統(tǒng)與肛、膀胱、腎、肺、胸中、心、心包、足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)之經(jīng)別相連。三焦與各臟腑、經(jīng)絡的關系有待進一步挖掘。值得注意的是,腎與三焦、膀胱二腑相合。三焦可并入足太陽膀胱經(jīng)之經(jīng)別“散之腎”,故有“少陽屬腎”(《靈樞·本輸》)之說?？芍?腎和三焦連于下,向三焦注入原氣,肺與三焦連于上,向三焦注入宗氣,宗氣還可沿三焦向下充養(yǎng)腎原。

《難經(jīng)》提出,腎有二,左為腎,右為命門。命門原氣為臍下腎間動氣,周行于三焦,司全身氣化。張介賓《景岳全書》[16]中提到,“命門為元氣之根,為水火之宅,五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā)?！睙熃ㄈA教授[1]認為,命元陽氣為臟腑活動提供動力,命元陰精為臟腑提供滋養(yǎng),三焦為其生化場所?！敖?火所傷也”(《說文解字》)提示火與三焦聯(lián)系緊密。心為五臟六腑之大主,徐靈胎《醫(yī)學源流論》[17]提出三焦為心腎二火相交的場所。劉保和教授在《<西溪書屋夜話錄>講用與發(fā)揮》[18]中提出了“樞軸-輪周-輻網(wǎng)”理論,認為在中醫(yī)學天人相應理論的指導下,游行于人體上下內(nèi)外的“火”就是少陽相火,其載體為少陽三焦。相火出自腎陽,即腎陽向三焦輸注原氣可司全身之氣化。田合祿教授[13]認為,相火氣化正常則三焦通暢而體康年壽,相火太過或不及,則三焦不通而發(fā)百病。

三焦是原氣運行的通道,氣止之處為原穴。原穴在經(jīng)脈上,經(jīng)脈也是原氣運行的通道。賀娟教授[12]認為,原穴可能是腎所藏的真氣或原氣從三焦進入經(jīng)脈的入口。經(jīng)脈接受先天真氣和后天營氣的共同蓄養(yǎng),三焦也可運行原氣和營氣,再次說明經(jīng)脈和三焦具有相似性。

張?zhí)煨堑萚19]依據(jù)《靈樞·刺節(jié)真邪》之“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身”,認為通過人體氣穴出入之真氣也走行于三焦。據(jù)張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》,腠理應是三焦的一部分。體內(nèi)原氣、外來真氣、血氣在腠相通會,行入腠理、三焦中。經(jīng)全身代謝后,不可利用的廢氣大多回到主干道經(jīng)下焦魄門排出。

3.5 三焦為糟粕的運行通道 待“谷氣津液已行,營衛(wèi)大通”(《靈樞·五味》),胃中不可利用之水谷才化為糟粕。糟粕“以次傳下”,行至《難經(jīng)·三十一難》之“膀胱上口”。張介賓《類經(jīng)》[20]認為“膀胱上口”對應水分穴,是下焦的起點。

下焦在此提取糟粕中的津液滲入膀胱。膀胱中的津液可經(jīng)全身臟腑氣化被重新布散吸收或排出體外。其余糟粕在此別行向后,進入回腸,經(jīng)魄門排出。

全身臟腑氣化可調節(jié)下焦之膀胱與魄門?！鹅`樞·本輸》中提到,三焦可約束下焦,三焦實可致閉癃,三焦虛可致遺尿。《素問·五臟別論》中,不能久藏水谷的魄門也由五臟調節(jié)。據(jù)此,我們推斷,約束下焦之三焦的力量很可能來自全身臟腑氣化。結合前文,三焦是全身臟腑氣化的場所。

4 三焦的現(xiàn)代研究

安星燕等[21]提出,三焦廣泛存在于人體幾乎所有器官、組織的黏膜下層,可作為場所支撐機體各大系統(tǒng)和維持組織器官功能,是除功能臟器組織外的所有人體組織,主要由支架、膠原、間充質干細胞、周細胞群體等構成,具有運輸養(yǎng)分和激素、代謝水液、調節(jié)免疫、傳導信號、發(fā)揮干細胞儲備增殖分化、連接和濡養(yǎng)組織細胞等作用,人體水液,除了位于細胞內(nèi)的,絕大部分都在三焦中。

Benias P C等[22]在鼻竇的黏膜下層發(fā)現(xiàn)了斷斷續(xù)續(xù)的,傾斜著排成線狀的膠原纖維束。這些纖維束形成了獨特的網(wǎng)狀結構。其間質空間內(nèi)充滿液體,并能引導液體流入淋巴結中。同時觀察到,在胃腸道、膀胱、真皮、支氣管周圍和動脈周圍等很多部位的軟組織和筋膜的黏膜下層中,都有類似的結構,而且這種結構在間歇性地有規(guī)律地壓縮。這種規(guī)律性壓縮與脈動類似,體現(xiàn)了人體的舒縮節(jié)律。這些部位正是間充質干細胞系統(tǒng)被發(fā)現(xiàn)的部位。趙春華教授經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn),間充質組織系統(tǒng)可能是三焦的生物學基礎[21]。

我們認為,這種廣泛存在于人體、相互聯(lián)通的網(wǎng)狀結構,很可能就是“周圍三焦”,可作為場所和通道,承載臟腑的氣化作用,支持水谷、清氣等在機體內(nèi)的轉化、運行和排泄等活動。

針對三焦的廣泛性,多位學者也均有討論?？坠庖坏萚23]提出了三焦膜系理論,認為外通性膜系直接與外界相通,主要為呼吸道和消化道,主要功能為吸納營養(yǎng)和排出糟粕,以內(nèi)輸為主,內(nèi)通性膜系指的是血流內(nèi)外的膜層,主要功能為輸布營養(yǎng)物質和產(chǎn)生糟粕,以外輸為主,腎膜是三焦膜系統(tǒng)的起源,使原氣通行全身。陳潮祖教授認為,膜是筋之延伸,三焦由膜和膜外組織間隙構成,外布皮肉,內(nèi)系臟腑,上至巔頂,下至足,無處不在[24]。張?zhí)煨堑萚19]認為三焦包括膈下三個大罅隙,及其延伸全身的無數(shù)細小罅隙。

5 《內(nèi)經(jīng)》中三焦相關病證的病機描述

《內(nèi)經(jīng)》對5種與三焦有關的疾病的病因、病機和癥狀進行了描述,對臨床有很強的指導意義。我們依據(jù)病因的不同,將其分為三類進行描述。5種疾病中,4種與上焦有關。依據(jù)《素問·舉痛論》《素問·調經(jīng)論》等篇,發(fā)熱是上焦病的常見癥狀。

5.1 情志內(nèi)傷致病 《素問·調經(jīng)論》中曰:“悲則氣消。”過度悲哀可致上焦不通,榮衛(wèi)之氣不得宣散,郁而化熱。熱則消耗肺氣,致宗氣生成不足,血氣津液運行失去推力,陰陽俱不足,而有“脈虛空”的表現(xiàn)?！端貑枴づe痛論》:“恐則精卻?！笨謶诌^度可使腎氣不固,精氣下陷,下不濟上,而使上焦之氣不能正常宣散,氣留下焦則致下焦脹。

5.2 勞倦致病 《素問·調經(jīng)論》:“有所勞倦……故內(nèi)熱?！眲诰肟芍滦螝馑ド?脾胃虛弱,水谷精微化生不足,上焦之氣衰少而無以宣散,致胸胃之氣郁而發(fā)熱。即“陰虛生內(nèi)熱”。

5.3 六淫致病 《素問·調經(jīng)論》:“今寒氣在外,則上焦不通……故寒栗……上焦不通利……故外熱。”寒邪外束可致上焦衛(wèi)氣失于宣散,體表失于溫煦而發(fā)生寒栗,或導致汗孔不通,衛(wèi)氣不得發(fā)越而成郁熱。即“陽虛則外寒”和“陽盛生外熱”?！鹅`樞·平人絕谷》:“下焦下溉諸腸?！毕陆箍汕鍦熘T腸,泌別清濁?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰皾窨拖陆?發(fā)而濡瀉”,若寒濕之邪侵犯下焦則可致大小腸不利而發(fā)為泄瀉。

在治療方面,劉渡舟教授認為由慢性腎炎發(fā)展而來的氮質血癥為濕毒壅滯三焦。三焦氣化不利,使肺失宣降,脾失健運,腎失蒸化。本證為邪盛傷正,治法以祛敗三焦邪毒為主,方用荊防腎炎湯疏利三焦升降出入,使三焦通暢,陽氣回復,人即安和[25]。姜良鐸教授指出肺結節(jié)之病機為三焦郁滯,致氣血津液生化運行失常[26]。痰瘀痹阻三焦及全身,損害多系統(tǒng)、臟器。治療以疏利三焦、“通、化、調”為大法,方用通化方理氣疏風,杜痰瘀之源。

6 小結

基于以上論述,我們認為,三焦可能是飲食水谷、吸入之清氣等在機體轉化、運行和排泄等的場所和通道。胃、小腸、大腸、膀胱、魄門等可看作水谷及其所化物質經(jīng)歷人體的中央主干道。水谷所化的營養(yǎng)物質由主干道的胃行至全身,津液經(jīng)氣化可從膀胱升入肺中布散全身。全身的代謝產(chǎn)物,可隨津液回到主干道的膀胱,經(jīng)氣化重新布散,或以各種形式排出體外。胃中不可利用的水谷化為糟粕沿主干道泌別清濁后排出體外。以上人體生理活動的進行離不開臟腑氣化和先后天陽氣的推動作用。這條主干道、主干道和全身各處之間、全身各處之間的道路很可能就是三焦,包括傳化之府、經(jīng)絡、血脈、溪谷、腠理等。水谷、清氣等源于大自然,因此,三焦還是調和人體與自然關系的重要器官。可見,三焦在人體病生理病理模型中具有相當重要的地位。全面認識三焦尚需時日。文中部分觀點來自董宜華主任醫(yī)師、北京中醫(yī)藥大學郭霞珍教授口授,感謝兩位老師對筆者的理論指導。