基于《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)理論探討卒中后失眠的診治※

孫娟娟 包 可 溫 雅 唐賽雪

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生,山東 濟(jì)南 250014;2.山東省濰坊市中醫(yī)院腦病科,山東 濰坊 261041;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室,山東 濟(jì)南 250014;4.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科教研室,山東 濟(jì)南 250014)

1 營衛(wèi)理論概述

1.1 營、衛(wèi)的化生、作用及循行 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣。”言明營、衛(wèi)二氣源于脾胃化生的水谷精微。營氣行于脈中而富有營養(yǎng),其性精純?nèi)岷?“營氣者……化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”(《靈樞·邪客》);衛(wèi)氣行于脈外而具有保衛(wèi)作用,其性慓疾滑利,“出其悍氣之慓疾,……而不休者也”(《靈樞·邪客》),“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也”(《靈樞·本臟》)。在循行順序上,營氣循十二經(jīng)脈順序運行,始于手太陰肺經(jīng),終于手厥陰經(jīng),復(fù)還于肺經(jīng)。其側(cè)支路線自足厥陰分出,經(jīng)督脈,過任脈,歸于手太陰經(jīng)。衛(wèi)氣平旦陽生陰盡,出于目,上行至頭,循項下足太陽經(jīng),循背下至小趾之端,并散行于肌肉、皮膚、胸腹、臟腑[4]。

1.2 營、衛(wèi)的交會關(guān)系 (1)營氣自會,營氣運行始于手太陰肺經(jīng),終于手厥陰經(jīng),復(fù)歸于肺經(jīng),在人體運行一周于手太陰相會一次,一晝夜相會五十次;(2)衛(wèi)氣自會,《靈樞·衛(wèi)氣行》“故衛(wèi)氣之行,一日一夜五十周于身,晝?nèi)招杏陉柖逯?夜行于陰二十五周”,衛(wèi)氣運行一周在足太陽相會一次,一晝夜相會五十次。(3)營、衛(wèi)交會,①營、衛(wèi)在脈內(nèi)外相交會,②營、衛(wèi)運行五十周而復(fù)大會,夜半子時會合于手太陰[5]。營屬陰,衛(wèi)為陽,“陰在內(nèi),陽之守,陽在外,陰之使”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)。陰陽相貫、如環(huán)無端,營衛(wèi)和諧、相互為用,則人體處于陰陽和合的狀態(tài)中。

2 營衛(wèi)理論與PSI的關(guān)系

2.1 營衛(wèi)虧虛與卒中 卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,“中風(fēng)”最早見于《素問·風(fēng)論》:“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥?！贝颂幍摹氨∝省奔礊橹酗L(fēng)發(fā)作時的狀態(tài)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中曰“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯”,從營衛(wèi)理論對中風(fēng)進(jìn)行論述,營衛(wèi)虛衰加之邪氣侵襲“兩虛相得”,導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生。中風(fēng)在本質(zhì)上屬于風(fēng),病位在腦之血脈,實為腦脈氣血不利,正如《醫(yī)學(xué)綱目》所云“中風(fēng)皆因脈道不利,血氣閉塞也”。從“脾脈相關(guān)”理論解釋中風(fēng)的病機(jī),以脾虛為本,營衛(wèi)不和,津虧失潤,進(jìn)而生痰、成瘀、化熱而致脈道不潤,損傷脈道或使脈道失于柔和,進(jìn)而腦脈氣血不利[6],治療上應(yīng)通脈以和其營衛(wèi),恢復(fù)腦脈的生理功能。

2.2 營衛(wèi)與PSI的病因病機(jī)闡述 營衛(wèi)與睡眠相關(guān),《靈樞·營衛(wèi)生會》載:“壯者之氣血盛,肌肉滑,氣道通,營衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜瞑?！薄鹅`樞·大惑論》曰“衛(wèi)氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝夜,故氣至陽而起,至陰而止”,氣血充沛、營衛(wèi)循經(jīng)為睡眠的必要條件,營、衛(wèi)正常運行形成了晝精夜瞑的規(guī)律,而營衛(wèi)之氣尤其是衛(wèi)氣的規(guī)律性出入形成了寤寐之樞機(jī)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰:“日中而陽隴,日西而陽衰,日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會,萬民皆臥,命曰合陰,平旦陰盡而陽受氣,如是無已,與天地同紀(jì)?！碧烊撕弦坏囊惑w觀形成了“晝行于陽,夜行于陰”的基本節(jié)律和“晝主陽,夜主陰”的陰陽屬性。自然界有晝夜更替變化,人體以營衛(wèi)內(nèi)在變化為主導(dǎo),陽氣隨之消長,形成了臥起與寤寐的節(jié)律與其對應(yīng)[7]。

失眠也稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”,現(xiàn)統(tǒng)稱為“不寐”,營衛(wèi)失常致不寐?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑?！薄鹅`樞·大惑論》言:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?！睔庋ソ?、衛(wèi)強(qiáng)營弱、陽盛陰虛等諸因素引起營衛(wèi)不和進(jìn)而導(dǎo)致失眠[8]?！鹅`樞·大惑論》“衛(wèi)氣者,晝?nèi)粘Ｐ杏陉?夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”,《靈樞·衛(wèi)氣行》“故衛(wèi)氣之行,一日一夜五十周于身,晝?nèi)招杏陉柖逯?夜行于陰二十五周,周于五臟”。衛(wèi)氣夜行于五臟而寐,晝行于手足六陽經(jīng)而寤[9],營、衛(wèi)循行經(jīng)過五臟六腑、十二經(jīng)脈,任何一個環(huán)節(jié)的問題都會引起營衛(wèi)運行不順暢,從而引起失眠。《靈樞·淫邪發(fā)夢》載:“正邪從外襲內(nèi),而未有定舍,反淫于臟,不得定處,與營衛(wèi)俱行,而與魂魄飛揚,使人臥不得安而喜夢?！币虼诵皻馊肜?、五臟失和、六腑不安、經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻等均可影響營衛(wèi)運行引起失眠?！秲?nèi)經(jīng)》從營衛(wèi)生會理論出發(fā),以營衛(wèi)循行論人體之寤寐,總結(jié)了失眠病機(jī),一者營衛(wèi)虧虛,元神失養(yǎng);二者陽盛陰虛、衛(wèi)強(qiáng)營弱阻滯不通,衛(wèi)氣留于陽不得入陰,營衛(wèi)不和,升降出入和諧失常。營衛(wèi)氣血是否充盈、循行是否通暢、運行是否規(guī)律是影響睡眠質(zhì)量好壞的重要因素,提示我們在臨床中補(bǔ)益氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi)為治療失眠的重要途徑[10]。

《張氏醫(yī)通·不得臥》記載不寐病因有二:一者病后虛弱,二者年高血衰。卒中后患者本身存在虛實錯雜病機(jī),以本虛為主,容易出現(xiàn)失眠,是卒中嚴(yán)重的并發(fā)癥,可表現(xiàn)為難以入睡、眠淺易醒、醒后難以復(fù)睡、早醒,更有甚者整夜難眠,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[11]。人之心神主宰著人之寤寐,而營衛(wèi)、氣血、陰陽的正常運行是涵養(yǎng)心神、保障心神調(diào)控寤寐的物質(zhì)基礎(chǔ)。PSI的發(fā)病以卒中病因病機(jī)為基礎(chǔ),以失眠病因病機(jī)為其轉(zhuǎn)歸,其病機(jī)總屬營衛(wèi)、陰陽不交。陰陽氣血均來源于脾胃化生的水谷精微,又賴于脾胃的運化傳輸?shù)靡粤餍腥?因此脾胃功能失常是中風(fēng)后臟腑不和而致失眠的重要原因[12]。營衛(wèi)虧虛,衛(wèi)強(qiáng)營弱致營衛(wèi)不和是PSI的病機(jī)[13],調(diào)和營衛(wèi)、充營氣血,是中風(fēng)、不寐及PSI共同的治療原則。

3 營衛(wèi)理論與PSI的診治

3.1 基于營衛(wèi)理論PSI的治則、分型、方藥和注意事項 針對營衛(wèi)虧虛,衛(wèi)強(qiáng)營弱的病機(jī),臨床上調(diào)和營衛(wèi)、充營氣血是PSI共同的治療原則。在具體應(yīng)用上分為衛(wèi)強(qiáng)營弱證和營衛(wèi)虧虛證。

3.1.1 衛(wèi)強(qiáng)營弱證 治療上選用《傷寒論》桂枝湯,為“仲景群方之冠”,是調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)方。方中桂枝味辛、甘,性溫,功用發(fā)汗解肌,溫通經(jīng)脈,助陽化氣,白芍味酸、苦,微寒,功用養(yǎng)血調(diào)經(jīng),柔肝止痛,斂陰止汗,平抑肝陽,兩者為調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ),一收一散,宣暢氣機(jī),調(diào)和營衛(wèi),恢復(fù)正常的寤寐規(guī)律[14];生姜溫胃止嘔,辛溫之性又能增加桂枝解肌之力,大棗味甘,性平,甘可補(bǔ)中益氣,甘味入脾能養(yǎng)脾生津,生姜、大棗合用可補(bǔ)脾胃氣而調(diào)和營衛(wèi);炙甘草合桂枝辛溫化陽,合白芍酸甘化陰,為使藥調(diào)和諸藥。

3.1.2 營衛(wèi)虧虛證 選用《金匱要略》酸棗仁湯,方中酸棗仁味甘、酸,性平,入心、肝、膽經(jīng),功能養(yǎng)心補(bǔ)肝,寧心安神,斂汗生津;茯苓味甘、淡,性平,可利水滲濕,健脾寧心;知母苦寒質(zhì)潤,可滋陰潤燥,清熱瀉火;川芎辛散能調(diào)肝血、疏肝氣,與酸棗仁合用起到補(bǔ)血行血功效;甘草調(diào)和諸藥。

3.1.3 臨證加減 以營衛(wèi)理論為指導(dǎo)原則在臨床應(yīng)用中應(yīng)隨證加減。當(dāng)患者心脾兩虛,表現(xiàn)為心悸失眠、頭暈、納差、舌質(zhì)淡、脈細(xì),可加入健脾養(yǎng)心之品,如炒白術(shù)、黨參、黃芪、當(dāng)歸等;肝血虧虛,因肝藏血,肝體陰用陽,開竅于目,肝血虧虛表現(xiàn)為舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì),視物模糊等,在女子尚有經(jīng)期延后,月經(jīng)量少色淡等表現(xiàn),可加用養(yǎng)肝之品如當(dāng)歸、熟地黃、枸杞等;脾氣虧虛,不能運化水谷,助心養(yǎng)神,津液生化乏源,表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅,苔白而膩,脈沉細(xì)無力,可伴有面色少華、納差,可加用人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾;百病多為痰作祟,痰濁明顯表現(xiàn)為舌淡紅,苔白膩,脈沉滑,口中黏膩,大便黏膩等,可酌情加用半夏、瓜蔞、芥子、枳實、陳皮,清熱燥濕,理氣化痰等;瘀阻明顯,在臨床表現(xiàn)為面色晦暗,舌紫暗、有瘀斑瘀點,脈沉,可加桃仁、紅花、川芎等。臨床應(yīng)用中藥治療PSI療效顯著,在具體用藥過程中需注意把握營衛(wèi)不和的病機(jī),通過中藥恢復(fù)營衛(wèi)運行的正常節(jié)律,采用營衛(wèi)理論的擇時順勢進(jìn)行分時分法協(xié)同調(diào)護(hù)效果更佳[15]。

3.2 基于營衛(wèi)理論的針灸治療PSI取穴和注意事項 臨床發(fā)現(xiàn),針灸通過調(diào)節(jié)陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)的作用可以減輕睡眠-覺醒區(qū)域的功能損害,調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì),改善腦血流動力學(xué),在治療PSI中具有獨特的優(yōu)勢[16]。在臨床上應(yīng)用具體有針刺和艾灸療法。

3.2.1 以調(diào)督安神法為基礎(chǔ)方 以調(diào)督安神刺法為主,取穴上選用百會、風(fēng)池、神門、四神聰、神庭、印堂、大椎等[17]。督脈上行入腦,腦為元神之府,故調(diào)督可起到安神定志、平衡陰陽的作用,為治療PSI的基礎(chǔ)方。

3.2.2 奇經(jīng)八脈配穴 針對睡眠-覺醒周期節(jié)律的失調(diào),可配合針刺陰蹺、陽蹺[18]?！鹅`樞·寒熱病》載“陰蹺、陽蹺,陰陽相交……交于目銳眥。陽氣盛則瞋目,陰氣盛則瞑目”,陽蹺、陰蹺太盛易引起不寐、多寐。針對陽盛陰虛的失眠,可采用瀉陽蹺補(bǔ)陰蹺的治法。申脈為陽蹺和足太陽膀胱交會穴,具有補(bǔ)陽益氣、疏通水濕的作用,照海為陰蹺和足少陰腎經(jīng)交會穴,能交通陰氣,因此多選用瀉申脈行捻轉(zhuǎn)瀉法、補(bǔ)照海穴正常針刺或行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法均可。

3.2.3 配伍四關(guān)穴 肝郁、腹脹癥狀明顯可加四關(guān)穴,“四關(guān)穴,即兩合谷、兩太沖是也”(《針灸大成》)。合谷、太沖分屬大腸經(jīng)和肝經(jīng)原穴,二穴配伍,一氣一血、一陽一陰、一升一降,相互為用,起到疏肝解郁、和胃降逆、活血行氣的協(xié)同作用,針對肝氣郁結(jié)或大腸傳導(dǎo)失司引起的情緒抑郁、脅肋部脹痛、腹脹、便秘等癥狀可有顯著療效。

3.2.4 艾灸 《靈樞·官能》言“針?biāo)粸?灸之所宜”,言明灸法的獨特性。使用隔物灸或者溫針灸等方式借用溫?zé)岬牧α渴柰ň植拷?jīng)絡(luò)起到調(diào)整睡眠的作用,具有溫通經(jīng)脈、疏通氣血、散寒祛濕的作用,同時可加強(qiáng)針刺療效,有明顯的瘀滯或寒涼可加用艾灸。在具體應(yīng)用中一般選用神闕穴、涌泉穴艾炷灸或者隔姜隔鹽艾炷灸,在其他穴位上配合溫針灸,并且對疼痛不耐受和不接受中藥治療的患者來說是很好的選擇。采用針灸治療達(dá)到“調(diào)陰陽、和營衛(wèi)”的目的,抓住了患者病后體虛的病機(jī),補(bǔ)其不足,瀉其有余,使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和、氣血調(diào)達(dá),恢復(fù)晝精夜瞑狀態(tài)。

3.2.5 子午流注法 中醫(yī)傳統(tǒng)時辰觀將衛(wèi)氣的運行規(guī)律與時辰相結(jié)合,卯時陽氣漸生,衛(wèi)氣行于表;酉時陰氣漸盛,衛(wèi)氣入里走臟腑[19]。卯時、酉時為營衛(wèi)循行的重要時段,而衛(wèi)氣規(guī)律性出入營陰的運動趨勢形成了寤寐之晝夜變化。子午指的是“子時、午時”代表“晝夜”,子時從23:00開始,按照時間和臟腑的規(guī)律形成子(膽)、丑(肝)、寅(肺)、卯(大腸)、辰(胃)、巳(脾)、午(心)、未(小腸)、申(膀胱)、酉(腎)、戌(心包)、亥(三焦)。《素問·八正神明》云:“凡刺之法,必候日月星辰、四時八正之氣,氣定乃刺之?！薄傲髯ⅰ北玖x為流動、輸布的意思,在這里指營衛(wèi)氣血隨十二時辰的變化,有規(guī)律的輸布到五臟六腑、十二經(jīng)脈。經(jīng)脈氣血受自然界影響形成了盛衰有時的規(guī)律性變化,在針刺中要順應(yīng)氣血盛衰規(guī)律,在此基礎(chǔ)上形成子午流注取穴法,在針刺治療中可以酌情應(yīng)用。如酉(腎)時陰氣漸盛,人體的氣血應(yīng)逐漸收斂利于睡眠,此時針刺應(yīng)以輕柔刺激行引陽入陰為主;當(dāng)患者辨證為脾氣虧虛證時,可在巳(脾)時刺激脾經(jīng)腧穴,激發(fā)氣血。針灸雖有明顯的療效,但往往同時選擇多個穴位,難以評價不同穴位的治療效果、界定精確度和可衡量性[20]。同時注意操作時機(jī)、穴位、手法、留針時間等,因不同的醫(yī)者有不同的針刺習(xí)慣,難以做出一致的流程。

3.3 基于營衛(wèi)理論有效防止卒中和PSI 《靈樞·天年》“黃帝曰:何者為神?岐伯曰:血氣已和,榮衛(wèi)已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人”。氣血充沛,營衛(wèi)和諧,五臟安和,形神具備,脾胃為后天之本,乃營衛(wèi)化生之源,顧護(hù)脾胃正是養(yǎng)生之道。因此顧護(hù)脾胃以養(yǎng)生建議如下:①故在日常調(diào)護(hù)中要注意飲食均衡營養(yǎng),五谷攝入充足,以保證營衛(wèi)氣血化源充盛。②平時日常生活中可多聽和緩音樂,春天適當(dāng)體育鍛煉,保持心情愉悅,氣血運行的通暢。③養(yǎng)成良好的作息規(guī)律,日出而作,日落而息,順應(yīng)陽氣出入人體的規(guī)律。

4 典型病例

王某,女,58歲。主訴:眠差1年余,近2個月加重?，F(xiàn)病史:患者1年前勞累后出現(xiàn)半側(cè)肢體麻木伴有頭痛、頭暈,左側(cè)肢體抬舉無力、走路不穩(wěn),言語不清。急就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,磁共振示:右側(cè)放射冠、內(nèi)囊后肢體腦梗死。入院給予對癥治療,癥狀得以緩解,自述住院期間睡眠狀況不佳,出院后伴偶爾失眠,近2個月來失眠癥狀加重?，F(xiàn)癥見:入睡難,眠淺,醒后難以復(fù)睡,夜夢多,白天精力差,易感疲勞,健忘,口干口渴明顯,納差,腹脹,面色少華,大便黏膩,小便色黃。舌脈:舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈細(xì)弱無力。中醫(yī)診斷:不寐,營衛(wèi)不和,脾氣虧虛證。治療應(yīng)以調(diào)和營衛(wèi)為主,兼顧健脾。①方用桂枝湯加減。藥物組成:桂枝15 g,白芍10 g,人參6 g,當(dāng)歸10 g,黃芪10 g,生姜6 g,大棗5枚,炙甘草9 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共10劑。②患者先俯臥位后仰臥位,選用華佗牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),針具規(guī)格:0.25 mm×25 mm,0.25 mm×40 mm。在調(diào)督安神法的基礎(chǔ)上加用調(diào)節(jié)脾胃的穴位,取百會、風(fēng)池、神門、四神聰、神庭、公孫、大橫、三陰交、脾俞(雙側(cè)穴位取患側(cè))。對穴位局部皮膚常規(guī)消毒,百會、神庭向后平刺約16～27 mm,得氣后,接通電針儀,持續(xù)刺激;風(fēng)池向鼻尖方向直刺約26～40 mm;神門直刺10～16 mm;四神聰取頭頂百會前后左右旁各開1寸處平刺16～27 mm。巳時為脾經(jīng)運行,可在此時針刺脾經(jīng)腧穴如公孫、大橫、陰陵泉等,效果更佳,針刺后留針30 min。治療10天后患者癥狀減輕,入睡較前容易,白天疲倦感減輕,腹脹減輕,繼續(xù)治療10天。后繼服中藥2個月諸癥減輕遂停藥,3個月后回訪,患者自覺良好,無明顯不適。

按:采集病史,結(jié)合舌脈,該患者卒中病后體虛,機(jī)體陰陽失調(diào),衛(wèi)強(qiáng)營弱,營衛(wèi)失和,具體表現(xiàn)為夜晚難以入睡,白天精力不佳,晝不精、夜不寐,兼有疲勞、納差、腹脹等脾虛表現(xiàn)。屬PSI,辨證為營衛(wèi)不和、脾氣虧虛證。治療上應(yīng)用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),調(diào)整衛(wèi)強(qiáng)營弱的狀態(tài)。方中桂枝溫陽化氣,白芍養(yǎng)血柔肝、緩解止痛,二藥為君藥,為調(diào)和營衛(wèi)的主方,當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血,人參、黃芪補(bǔ)氣健脾,合用則氣血雙補(bǔ),大棗益氣補(bǔ)中,配伍生姜能調(diào)和營衛(wèi),炙甘草調(diào)和諸藥。同時配合針刺治療。百會、神庭可醒神開竅;風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)、與陽維之會,能起到平肝熄風(fēng)、通利關(guān)竅治療失眠的作用;神門為手少陰心經(jīng)的輸穴、原穴,有寧心安神之功;四神聰可清利頭目,安神益智。針刺以調(diào)督安神法為主結(jié)合子午流注在巳時針刺脾經(jīng)穴,起到安神定志、調(diào)整陰陽的作用,在行針中配合脾經(jīng)穴位可達(dá)到健脾行氣的作用,針?biāo)幉⒂镁C合治療,使人體恢復(fù)營衛(wèi)和合的狀態(tài)。

5 小結(jié)

經(jīng)臨床研究證明,“調(diào)和營衛(wèi)”治療法可顯著改善患者的睡眠質(zhì)量和臨床療效[21],肯定了營衛(wèi)理論在治療PSI中的作用。PSI在中醫(yī)學(xué)屬于“中風(fēng)”“不寐”范疇,在中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)下基于《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)理論用于PSI的診治,體現(xiàn)了對經(jīng)典理論的發(fā)揮和應(yīng)用。PSI的病因病機(jī)較為復(fù)雜,虛實夾雜,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,基于營衛(wèi)理論治療PSI為臨床提供了新思路。