基于絡(luò)病理論探討蟲類藥在椎動脈型頸椎病中的運用※

孫廣達(dá) 唐 田 謝 林△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210028;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科,江蘇 南京 210028)

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type,CSA)是一種由于鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)位移、頸部肌痙攣等機械性或者動力性因素刺激或壓迫椎動脈,導(dǎo)致椎動脈狹窄,造成椎-基底動脈供血不足的臨床綜合征,是頸椎病的臨床常見分型[1]。CSA在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“眩暈”“項痹”“頭痛”等范疇,病性屬本虛標(biāo)實,本虛以肝、脾、腎虛損為主,多為氣虛、血虛或陰虛;標(biāo)實以痰、瘀、濕、火為主。CSA的臨床表現(xiàn)包括眩暈、頭痛、耳鳴、頸肩痛、視力及記憶力減退。西醫(yī)治療CSA以擴張血管、減輕椎動脈壓迫、改善血流為主,急性發(fā)作時效果明顯,但長期療效欠佳,頭暈乏力等癥狀難以根除[2]。絡(luò)病理論是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)病機理論之一,近年來該理論在心腦血管疾病診療中得到較為廣泛的運用,并取得較好療效。絡(luò)脈縱橫交錯,運行氣血,絡(luò)病以虛損、瘀滯為特點,與CSA病機相合。蟲類入藥始見于《五十二病方》,具有攻逐走竄、活血逐瘀、搜剔通絡(luò)、無處不至等特性,現(xiàn)已成為治療絡(luò)脈重癥和頑固難愈之癥的要藥,且在CSA的臨床治療中療效顯著。本文基于絡(luò)病理論探討蟲類藥在CSA中的運用,以期為蟲類藥治療CSA提供理論依據(jù),并為CSA的臨床治療拓寬思路。

1 絡(luò)病理論概述

《內(nèi)經(jīng)》首次提出絡(luò)脈的概念,初步闡述了絡(luò)脈的循行分布,并指出絡(luò)脈“行氣血、滲濡灌注、貫通營衛(wèi)、溝通經(jīng)脈”的生理功能,以及絡(luò)脈“易于瘀阻絀急”的病理特點,從而奠定了絡(luò)病學(xué)說的理論基礎(chǔ)。張仲景在《傷寒雜病論》中進(jìn)一步完善了絡(luò)病的病因病機,闡明新病、久病皆可入絡(luò),指出病邪由經(jīng)絡(luò)傳入臟腑是疾病發(fā)生的原因,并強調(diào)“痹阻不通”是絡(luò)病的核心病機,記載的諸多內(nèi)傷雜病如血痹、虛勞、癥瘕、瘧母等的治法方藥也均體現(xiàn)了從絡(luò)病論治,立法處方以“通絡(luò)”為基石,開啟了絡(luò)病論治的先河。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出絡(luò)脈空虛是絡(luò)病形成和發(fā)展的重要內(nèi)因,提出了“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”的觀點,強調(diào)病邪由表入里、由氣及血、由經(jīng)至絡(luò)的病理過程,并在辛味藥物、蟲蟻之品應(yīng)用的基礎(chǔ)上,靈活結(jié)合活血化瘀、補益正氣之品,極大地豐富了絡(luò)病的治療,更感嘆:“醫(yī)不知絡(luò)病治法,所謂愈究愈窮矣”。至此,絡(luò)脈理論趨于成熟?，F(xiàn)代吳以嶺院士[3]將絡(luò)病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,提出了“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”,從生理和病理的角度指出了活血化瘀法與通絡(luò)法的不同,提出“絡(luò)以通為用”,初步建立了絡(luò)病證治體系,為絡(luò)病學(xué)說構(gòu)建了清晰的輪廓。

2 絡(luò)病理論與CSA的相關(guān)性探析

CSA在結(jié)構(gòu)功能、病因病機、病程長短以及臨床表現(xiàn)上,與絡(luò)病有諸多相似之處,故我們認(rèn)為CSA有絡(luò)病的典型特征,屬于絡(luò)病的范疇。

2.1 結(jié)構(gòu)功能 《靈樞·脈度》云“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫”,指出在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中,經(jīng)脈為主干,絡(luò)脈從經(jīng)脈中支橫別出,并逐級細(xì)分為別絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)和孫絡(luò),布散周身?！鹅`樞·本臟》云“經(jīng)脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也”,指出絡(luò)脈具有運行氣血、貫通營衛(wèi)、溝通內(nèi)外的生理功能。椎動脈左右各一,由鎖骨下動脈分出,經(jīng)枕骨大孔入顱腔,其下級分支為基底動脈和小腦下后動脈,此結(jié)構(gòu)與絡(luò)脈支橫別出、逐層細(xì)分的結(jié)構(gòu)特點相似。且椎動脈與絡(luò)脈功能相符,均可輸布血液、營養(yǎng)臟腑。

2.2 病因病機 絡(luò)病的病因包括感受外邪、內(nèi)傷七情、痰濕瘀血、飲食起居不節(jié)、久病入絡(luò)等,其傷及絡(luò)脈導(dǎo)致絡(luò)病時,可表現(xiàn)出易滯易瘀、易入難出、易積成形等病機特點,最終導(dǎo)致不同程度的氣滯、血瘀、痰凝、絡(luò)虛而成絡(luò)脈阻滯。CSA歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“項痹”“頭痛”等范疇,其病因病機與絡(luò)病相似,因感受外邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、年老體衰等導(dǎo)致患者肝脾腎虛弱,氣血不足,濕痰內(nèi)生,痰瘀互結(jié),從而阻滯絡(luò)脈,發(fā)為本病。

2.3 病程長短 《素問·痹論》中“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通”指出病久將影響營衛(wèi)循行,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,提出“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想,闡明了內(nèi)傷雜病由氣到血、由功能性到器質(zhì)性病變的演變過程,可見“久”是絡(luò)病的重要特點。CSA患者多有頸項部僵硬不適病史多年,且治療后常反復(fù)發(fā)作、遷延難愈,與絡(luò)病的“久病入絡(luò)”特點相一致。

2.4 臨床表現(xiàn) “腦絡(luò)病”是臟腑絡(luò)病的重要組成部分。腦為髓海、元神之府,由精氣所化生,下連脊髓,通過經(jīng)絡(luò)與各臟腑緊密相連,是生命活動存在的根本。腎精不足、氣血虧虛、痰瘀阻絡(luò)等可致腦絡(luò)失榮、腦絡(luò)不通,致使髓海失充、腦竅失養(yǎng)而出現(xiàn)眩暈頭痛、倦怠乏力、視物模糊、情感淡漠、記憶力減退等癥狀,這與CSA的臨床表現(xiàn)相似。

3 絡(luò)病理論與蟲類藥的相關(guān)性探析

蟲類藥的應(yīng)用歷史悠久,早在《山海經(jīng)》和《五十二病方》中就有相關(guān)記載,由節(jié)肢動物、軟體動物、環(huán)節(jié)動物以及小的爬行類脊椎動物等中具有治療作用的動物加工炮制而成,是動物藥組成的一部分。蟲類藥均為血肉有情之品,善于走竄而通經(jīng)絡(luò),搜絡(luò)剔邪以消癥積。在《傷寒雜病論》中,張仲景以蟲類藥為主創(chuàng)立了大黃蟲丸、下瘀血湯、鱉甲煎丸等7首方劑,為后世醫(yī)家運用蟲類藥起到了示范和推動作用。李時珍在《本草綱目》中專列蟲部,載藥106種,占動物藥(444種)的24%,極大地擴展了蟲類藥的應(yīng)用。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“俾飛者生升,走者降,血無凝著,氣可宣通,搜剔絡(luò)遂之瘀類”,認(rèn)為蟲類藥靈動走竄善行,搜剔通行經(jīng)絡(luò),破血逐瘀通絡(luò)之效顯著[3]。吳鞠通在《溫病條辨》中言:“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅不破。”久病堅結(jié)不散者,一般藥物難以直達(dá)病所,當(dāng)須以蟲類藥搜邪通絡(luò),破瘀消癥,力起沉疴。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為治療各種疑難雜癥時,在滌痰化瘀、蠲痹通絡(luò)、熄風(fēng)定痙的基礎(chǔ)上使用蟲類藥,往往可大大提高療效[4]。因此,蟲類藥攻逐走竄、搜剔通絡(luò)、活血破瘀的特性在絡(luò)病治療中的作用不容忽視。

4 基于絡(luò)病理論概述蟲類藥在CSA中的運用

4.1 祛瘀通絡(luò) 絡(luò)病理論認(rèn)為,絡(luò)脈是氣血運行的通路,邪客絡(luò)脈,影響絡(luò)脈氣血運行輸布,而致絡(luò)脈瘀滯,痹阻不通,是絡(luò)病重要的發(fā)生因素?！度数S直指方論》言:“瘀滯不行,則生眩暈?！碧岢鲳鲅c眩暈關(guān)系密切。現(xiàn)代研究也表明,CSA患者椎動脈血流速度降低,血流不暢,瘀血內(nèi)生,從而形成瘀血阻絡(luò)證[5]。 臨床治療此型CSA時,常配伍土鱉蟲、地龍、全蝎、水蛭、蜈蚣等蟲類藥以增強活血祛瘀通絡(luò)之功。土鱉蟲性寒,味咸,入肝經(jīng),有小毒,具有破血逐瘀、續(xù)筋接骨之功效。藥理學(xué)研究表明,土鱉蟲具有溶解血栓、抗凝血、調(diào)節(jié)血脂、抗缺血缺氧及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等廣泛的藥理作用[6]。謝林教授臨床治療氣滯血瘀型CSA時,在活血祛瘀的基礎(chǔ)上配伍土鱉蟲活血通絡(luò),臨床療效顯著[7]。地龍性寒,味咸,入肝、脾、膀胱經(jīng),具有清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿之功效。《得配本草》載其“能引諸藥直達(dá)病所,除風(fēng)濕痰結(jié),治跌仆,祛蟲瘕,破血結(jié)”。吳軍豪等[8]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方地龍片可以加快椎-基底動脈血流速度,明顯改善CSA臨床癥狀體征。才迎春等[9]在治療CSA時,也強調(diào)活血柔筋、搜風(fēng)通絡(luò),選用全蝎、水蛭、蜈蚣、地龍等蟲類藥治療,收效良好。

4.2 化痰通絡(luò) 張仲景《傷寒雜病論》中首次提出痰飲致眩,認(rèn)為五臟功能失司,三焦氣化不利,以致痰飲上逆,故見眩暈。朱丹溪在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出“無痰則不作眩”,認(rèn)為痰飲隨氣機上行,留于陽經(jīng),同時火、虛、郁、瘀等邪常兼雜其中,相互影響,故病情遷延難愈。因此,痰濕阻絡(luò)是眩暈的重要病因,而痰濕為陰邪,其性黏滯,臨證時多膠著難解。故謝林教授治療此型CSA時,以化痰通絡(luò)、健脾化濕藥物為主,配伍僵蠶、穿山甲等蟲類藥物,既可化痰散結(jié),又可作為引經(jīng)藥來引導(dǎo)其他藥物深入細(xì)小絡(luò)脈,起到祛除頑痰、搜剔通絡(luò)之功效,臨床療效顯著。此外,趙勛[10]在治療CSA時,也強調(diào)化痰通絡(luò),以僵蠶為君藥,收效良好。

4.3 扶正通絡(luò) 早在《內(nèi)經(jīng)》中就有因虛致眩的論述,《靈樞·海論》篇“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒”指出“上虛”是眩暈病的重要病因。明代醫(yī)家張介賓在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出“下虛則?！?《景岳全書·眩暈》言眩暈“虛者居其八九”,強調(diào)“無虛不作?！?在治療上認(rèn)為“當(dāng)以治虛為主”。腎主骨生髓,為先天之本;肝主疏泄,藏血舍魂;脾主運化,為氣血生化之源。氣血不足或肝脾腎虧虛均可致絡(luò)虛失養(yǎng),發(fā)為眩暈,因此扶正通絡(luò)在CSA治療中具有重要意義。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為,蟲類藥為血肉有情之品,與人體質(zhì)接近,容易吸收和利用,在補益方面非草木之類可比擬[4],常用蟲類藥有龜板、鹿角膠、豬脊髓等。龜板始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,為上品滋陰良藥,味咸、甘,性微寒,入肝、腎、心經(jīng),具有滋陰補腎、滋陰潛陽、補血止血、益腎健骨、提高免疫等功效。陳長平等[11]臨床運用龜板酒治療CSA,以龜板為君藥,補肝益腎健脾、益氣養(yǎng)陰通絡(luò)藥物相伍,臨床總有效率達(dá)88.9%。鹿角膠味咸、甘,性溫,入腎、肝經(jīng),具有溫補肝腎、益精養(yǎng)血的功效,《醫(yī)林纂要》載其可“強陽益精,滋補氣血”。豬脊髓味甘,性平,具有補精髓、益腎陰之功效,《本草便讀》言“凡陰虛骨蒸、五心夜熱、脊痛脊凸等證,皆可用之”。蔣立基等[12]治療CSA以補益肝腎、充養(yǎng)精血為主,方中大劑量使用龜板、鹿角膠、豬脊髓等有情之品,臨床療效顯著。

5 驗案舉隅

朱某,男,58歲。2022年5月9日初診。主訴:頸項部僵硬不適伴頭暈2年余?，F(xiàn)病史:患者2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)頸項部僵硬不適,頭暈間作,平素有低頭久坐史,查頸椎MRI示頸4～6椎間盤突出。多次行中藥、針灸、推拿等治療后頭暈無明顯改善。既往否認(rèn)原發(fā)性高血壓、腦梗死、冠心病等心腦血管病史。?？撇轶w:頸椎生理曲度正常,無明顯側(cè)彎畸形,頸椎活動度檢查:前屈35°、后伸35°、左右側(cè)屈40°、左右旋轉(zhuǎn)各70°,頸椎各棘突壓痛(-),椎旁肌稍緊張,椎間孔擠壓分離試驗(-),雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(-),雙側(cè)霍夫曼征(-),雙上肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。查體:神清,精神一般,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,表情自然,步入診室,查體配合,答語切題,言語清晰,語聲中等,呼吸勻暢,無張口抬肩,無特殊氣味,面色紅潤,肌肉堅實,形體正常,伸舌居中,舌淡紫,邊有齒痕,苔白膩,脈沉澀。西醫(yī)診斷:CSA。中醫(yī)診斷:眩暈(肝腎不足,痰瘀阻絡(luò)證)。治法:補益肝腎,活血祛瘀,化痰通絡(luò)。處方:葛澤定眩湯加減。藥物組成:葛根15 g,澤瀉10 g,丹參10 g,赤芍15 g,法半夏5 g,天麻15 g,續(xù)斷15 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,白術(shù)10 g,茯苓15 g,土鱉蟲5 g,僵蠶5 g,鹿角膠(烊化)5 g,生甘草5 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共7劑。2022年5月16日二診,訴服藥后頭暈頻次減少、程度減輕,頸項部僵硬不適較前明顯緩解,納寐可,二便調(diào)。繼予原方7劑,癥狀逐漸消失。隨訪1個月未發(fā)。

按:該患者年近六旬,腎精虧虛,水不涵木,可致肝陰不足,肝陽上亢,肝風(fēng)內(nèi)動,發(fā)為眩暈。且先天后天相互滋生,腎精不足可致脾虛失運,不能健運水谷以化生氣血可出現(xiàn)氣血兩虛,絡(luò)脈失養(yǎng);不能健運水液可致水濕停滯,聚而為痰,阻滯絡(luò)脈。臟腑漸衰,陽氣漸虛,氣為血之帥,氣行則血行,氣虛則無力鼓動血脈;且患者長時間低頭久坐,致頸項部氣機不暢,血行受阻,故停為瘀血。本虛標(biāo)實,肝脾腎虧虛為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo),共同導(dǎo)致氣血失和,血脈不暢,清竅失養(yǎng)。方中葛根、澤瀉為君藥,葛根可通經(jīng)活絡(luò),緩解頸項部僵硬不適。澤瀉利水滲濕,化濁降脂,濕聚為痰,濕去則痰無以生。葛根、澤瀉合用,可通經(jīng)活絡(luò),祛痰化濕,絡(luò)脈自暢通。方中丹參、赤芍、法半夏、天麻為臣藥。丹參、赤芍均可清瀉肝火,涼血活血。法半夏辛開散結(jié),燥濕化痰,增強澤瀉利水滲濕之功。天麻熄風(fēng)止痙,清肝平肝,天麻又可祛風(fēng)通絡(luò),為止眩要藥。方中續(xù)斷、當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓、鹿角膠、僵蠶、土鱉蟲為佐藥。續(xù)斷補肝腎,強筋骨,又可活血祛瘀生新。當(dāng)歸補血之力較強,可榮養(yǎng)絡(luò)脈。鹿角膠溫補肝腎,益精養(yǎng)血,扶正通絡(luò)。川芎行氣活血止痛。白術(shù)燥濕利水。茯苓利水滲濕化痰。僵蠶熄風(fēng)止痙,祛風(fēng)止痛,化痰通絡(luò),又可搜風(fēng)通絡(luò),祛除頑邪,以剔除深居絡(luò)脈之痰瘀。土鱉蟲破血逐瘀,疏經(jīng)通絡(luò),增加僵蠶搜風(fēng)通絡(luò)、剔除頑邪之功。生甘草為使藥,性平,味甘,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏祛瘀、化痰、扶正之功。全方配伍精當(dāng),化裁靈活,故而療效滿意。

6 總結(jié)與展望

CSA是一種骨科常見病、難治病,發(fā)病率逐年升高,具有眩暈頻作、遷延難愈等特點,嚴(yán)重影響患者日常工作和生活[13-14]。西醫(yī)治療CSA以藥物治療為主,起到擴張血管、緩解椎動脈受壓、改善血流等作用,急性發(fā)作時效果明顯,但長期療效欠佳,頭暈乏力等癥狀難以根除[15]。絡(luò)病理論作為中醫(yī)理論的重要組成部分,在慢性筋骨病的治療方面發(fā)揮著巨大的優(yōu)勢。CSA患者肝脾腎虧虛,氣血不足,濕痰內(nèi)生,痰瘀互結(jié),阻遏腦竅脈絡(luò),本虛標(biāo)實。而蟲類藥攻竄通達(dá),能活血祛瘀,化痰散結(jié),扶正通絡(luò),使邪實散、正氣充,故臨床療效顯著。目前,關(guān)于蟲類藥治療CSA的研究較少,但其在治療中的優(yōu)勢是不可替代的。蟲類藥治療CSA的實驗研究及臨床研究還有很大的探索空間,對此,應(yīng)加大研究力度,系統(tǒng)深入地探討蟲類藥的藥理作用、作用機制和減毒方法,從而為今后臨床正確運用蟲類藥治療CSA及優(yōu)化中醫(yī)藥治療CSA的方案提供可靠的理論保障,并為CSA的治療拓寬思路。