卒中后病人淡漠癥的相關(guān)護(hù)理研究進(jìn)展

田文雯,李善玲,田云偉

《中國腦卒中防治報(bào)告2020》概要顯示,腦卒中是我國高發(fā)病率、高致殘率的疾病之一,40歲以上人群患病率達(dá)2.58%,每年新增病例超過1 370萬例[1]。卒中后淡漠(poststroke apathy,PSA)是繼發(fā)于腦卒中常見的精神行為癥狀,其特征是對(duì)外界刺激缺乏情感反應(yīng)[2-3]。卒中后淡漠患病率高達(dá)34%～36%[4],卒中后淡漠病人易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,癡呆轉(zhuǎn)化率達(dá)17.2%,對(duì)生活質(zhì)量、社會(huì)參與度及神經(jīng)康復(fù)預(yù)后均較差[5-6]。且卒中后淡漠病人較正常卒中病人4個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高62%,給家庭和社會(huì)造成極大照護(hù)負(fù)擔(dān)[7]。有研究表明卒中后淡漠是影響卒中病人神經(jīng)功能康復(fù)的獨(dú)立因素之一,在臨床易被延遲診斷而阻礙參與康復(fù)治療計(jì)劃[8]。因此,對(duì)卒中后病人進(jìn)行淡漠癥狀的管理和康復(fù)干預(yù)至關(guān)重要。故本研究對(duì)卒中后淡漠的概念、評(píng)估工具、影響因素和康復(fù)措施進(jìn)行綜述,以引起臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注,為改善卒中后淡漠病人的預(yù)后和結(jié)局、提高病人早期康復(fù)水平提供借鑒。

1 卒中后淡漠的概念

1992年,Marin等[9]將淡漠癥定義為非智能障礙或意識(shí)水平下降引起的情感、認(rèn)知或社會(huì)方面的目標(biāo)導(dǎo)向行為減少。隨后Levy等[10]從生理學(xué)角度將其分為認(rèn)知型(興趣和計(jì)劃動(dòng)機(jī)減少)、情緒型(情緒遲鈍)和行動(dòng)激活型(社交活動(dòng)和參與減少)3種亞型。美國精神病協(xié)會(huì)發(fā)布的《國際疾病分類》[11]將淡漠認(rèn)定為神經(jīng)認(rèn)知障礙中的一類癥狀,淡漠癥的判定以缺乏目標(biāo)導(dǎo)向的啟動(dòng)行為、認(rèn)知行為和情感反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)。目前多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為卒中后淡漠是指腦卒中繼發(fā)的認(rèn)知情感障礙綜合征,可存在于卒中后任何時(shí)期,關(guān)鍵特征為喪失或缺乏動(dòng)機(jī)反應(yīng),表現(xiàn)為對(duì)外界環(huán)境缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)[12-13]。以往學(xué)者認(rèn)為卒中后淡漠從屬于卒中抑郁(PSD),常與抑郁伴發(fā),但近年有學(xué)者認(rèn)為,卒中后淡漠與卒中后抑郁在臨床表現(xiàn)上有區(qū)別,不同于卒中抑郁病人的悲觀失望的消極情緒,卒中后淡漠病人以中性心境,缺乏內(nèi)心的心理感受和情緒為主要表現(xiàn)[14]。目前學(xué)者對(duì)卒中后淡漠的定義仍有一定爭議,在實(shí)際臨床中區(qū)分兩者有一定難度,臨床工作者應(yīng)繼續(xù)開展研究以明確其概念。

2 研究工具

國內(nèi)外學(xué)者大多沿用其他群體性的普適問卷,目前還沒有卒中后淡漠人群的特異性量表,對(duì)卒中后淡漠評(píng)定量表有待研發(fā)。

2.1 情感淡漠評(píng)定量表(Apathy Evaluation Scale,AES)

該量表由Marin等[15]于1992年最早研制,國內(nèi)外臨床廣泛使用。對(duì)病人在過去4周內(nèi)的情緒、行為和認(rèn)知進(jìn)行評(píng)價(jià),共包含18個(gè)條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.967,重測信度0.906。該量表包含3個(gè)版本,分別是自我評(píng)估AES-subject、知情者版本AES-Informent和臨床醫(yī)生版本AES-Clinical。臨床醫(yī)生版本由臨床醫(yī)生與病人進(jìn)行開放式訪談,評(píng)估病人的生活狀況、愛好或興趣等綜合判斷,但是評(píng)估時(shí)間較長,且結(jié)果更依賴醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),需要醫(yī)生和病人提前建立良好的護(hù)患關(guān)系。2007年,Lueken等[16]將其改編為10個(gè)條目的問卷,使其更適合臨床使用,方便快捷。目前尚未有學(xué)者將其漢化應(yīng)用于中國卒中后淡漠病人。

2.2 SAS冷漠量表(Starkstein Apathy Scale,SAS)

該量表是Starkstein等[17]以帕金森病病人為對(duì)象進(jìn)行研制,包含14個(gè)條目,每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法,一點(diǎn)也不評(píng)0分,輕微評(píng)1分,一些評(píng)2分,很多評(píng)3分。>14分判定為情感淡漠,分值越高表示情感淡漠越嚴(yán)重。Hum等[18]以卒中病人為對(duì)象進(jìn)行心理測量學(xué)特性研究,將其調(diào)整為包含9個(gè)條目的量表,方便使用,信效度可接受,可用于測量我國卒中病人淡漠的評(píng)估工具。但是該工具更多地針對(duì)淡漠行為領(lǐng)域,對(duì)認(rèn)知和情感方面作用小,且該工具還未得到臨床大樣本驗(yàn)證。

2.3 淡漠清單(Apathy Inventory,AI)

該清單由Robert等[19]于2002年研制,國外學(xué)者將其運(yùn)用于輕度認(rèn)知障礙病人。該量表的測評(píng)由照護(hù)者和病人共同完成,包含情緒遲鈍、缺乏興趣、缺乏主動(dòng)性3個(gè)項(xiàng)目,總分0～36分,分?jǐn)?shù)越高表明情感淡漠越嚴(yán)重。因研究對(duì)象的特殊性,測試結(jié)果顯示照護(hù)者版本比自評(píng)版本更可靠。該量表特點(diǎn)在于條目較少,簡潔方便,且采集照護(hù)者和病人兩方的綜合評(píng)價(jià),適合臨床使用。目前尚未發(fā)現(xiàn)有中國學(xué)者將其漢化引進(jìn)并應(yīng)用于中國卒中病人。

2.4 多維度冷漠量表(Dimensional Apathy Scale,DAS)

該量表由Radakovic等[20]在2014年根據(jù)Levy提出的3種冷漠亞型開發(fā)了多維淡漠量表,最初評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能障礙病人群體的淡漠水平。該量表包含執(zhí)行、情緒和行為啟動(dòng)3個(gè)分量表,共24個(gè)條目。2020年其原作者將其改編為照護(hù)者版本的9項(xiàng)條目的b-DAS,證實(shí)信效度良好[21]。Myhre等[22]將其首次用于測評(píng)卒中病人淡漠癥狀,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估,總分0～72分,分?jǐn)?shù)越高表示情感淡漠程度越高。該量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.84,各分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.74,0.79,0.64。該量表是首次以卒中病人為對(duì)象進(jìn)行測試的量表,有望被中國學(xué)者引進(jìn)漢化用于我國卒中后淡漠病人。

2.5 其他研究工具

隨著科技的發(fā)展和應(yīng)用,有學(xué)者運(yùn)用數(shù)字化及應(yīng)用程序?qū)Φ袨檫M(jìn)行客觀地測量。Goldfine等[23]利用腕帶式活動(dòng)計(jì)來量化卒中后冷漠程度。以監(jiān)測總運(yùn)動(dòng)、肢體間模式和身體位置等指標(biāo)來評(píng)估淡漠與活動(dòng)時(shí)間的關(guān)系。但是該工具不能作為診斷工具。Zeghari等[24]開發(fā)interest game互動(dòng)式自我報(bào)告應(yīng)用程序。以興趣數(shù)量作為評(píng)估內(nèi)容量化和識(shí)別是否存在淡漠,但是該工具不能評(píng)估淡漠程度。在未來的研究中,可以結(jié)合主觀測評(píng)量表和科技數(shù)字化運(yùn)用的客觀測量工具提高對(duì)卒中后淡漠的識(shí)別和篩查準(zhǔn)確度。

3 卒中后淡漠的影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素

影響卒中后淡漠的人口社會(huì)學(xué)因素主要有年齡、性別、教育水平等。Caeiro等[4]的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)卒中后淡漠病人比一般卒中后病人平均年齡大3歲,且年齡越大淡漠發(fā)生率越高,可能與年齡增高導(dǎo)致的認(rèn)知和自理能力逐漸下降、心理調(diào)節(jié)能力差有關(guān)。徐磊等[25-26]的研究認(rèn)為女性較男性更易出現(xiàn)卒中后淡漠,可能與女性的激素水平變化或家庭角色有關(guān),但是與Caeiro等[4]的研究相反。Starkstein等[27]認(rèn)為受教育程度低的卒中病人健康素養(yǎng)水平有限,發(fā)生淡漠的風(fēng)險(xiǎn)更高。但國內(nèi)外研究對(duì)于人口因素對(duì)卒中后淡漠癥的影響還不明確,未來仍需進(jìn)一步開展研究和總結(jié)。

3.2 疾病因素

疾病因素導(dǎo)致的卒中后淡漠主要與卒中嚴(yán)重程度、病變位置、類型及發(fā)生時(shí)間和生物機(jī)制有關(guān)。研究認(rèn)為情感淡漠的病理機(jī)制是額葉基底核及其環(huán)路受損。王競達(dá)[28]發(fā)現(xiàn)病變部位在右側(cè)半球、基底神經(jīng)節(jié)、前額葉皮質(zhì)等部位的卒中病人在1年內(nèi)淡漠發(fā)生率更高。Sagnier等[29-30]對(duì)卒中病人進(jìn)行核磁共振成像(MRI)檢查顯示卒中復(fù)發(fā)次數(shù)多,病灶數(shù)量多,卒中嚴(yán)重程度是卒中后淡漠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外,一篇系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)急性期出血性卒中比缺血性卒中發(fā)生淡漠癥狀的概率更高[OR=2.58,95%CL(1.18,5.65)][31]。在淡漠癥狀的臨床病理機(jī)制上卒中后淡漠與多巴胺系統(tǒng)功能下降導(dǎo)致的神經(jīng)遞質(zhì)水平異常有關(guān)[32]。研究發(fā)現(xiàn)卒中后淡漠病人血清C反應(yīng)蛋白濃度(CRP)、血清同型半胱氨酸濃度(Hcy)高于非淡漠病人(P<0.001)[33]。因CRP和Hcy參與多巴胺合成代謝,引起腦部氧化應(yīng)激反應(yīng)和脂質(zhì)代謝失調(diào),導(dǎo)致腦血管病變,增加淡漠風(fēng)險(xiǎn)[34]。尿酸是卒中病人的保護(hù)因子,能減少卒中病人腦部循環(huán)的氧化應(yīng)激損傷,卒中病人尿酸水平偏低影響卒中后淡漠[35]。相關(guān)病變和生化因素是臨床可干預(yù)因子,因此醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)監(jiān)測評(píng)估并及早治療和護(hù)理,防止不良結(jié)局。

3.3 認(rèn)知心理因素

認(rèn)知功能下降是卒中后常見的認(rèn)知障礙表現(xiàn)之一。Lammers等[36]評(píng)估117例卒中病人認(rèn)知功能變化的相關(guān)淡漠癥進(jìn)展發(fā)現(xiàn),淡漠程度隨著認(rèn)知功能下降而加重。可能的機(jī)制為認(rèn)知功能下降會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行功能減退,對(duì)外界環(huán)境缺乏必要的反應(yīng)與互動(dòng),病人社會(huì)自主性和日常生活能力逐漸退化,導(dǎo)致卒中后淡漠發(fā)生率增高[37-38]。另外,研究發(fā)現(xiàn)睡眠不足也會(huì)通過影響認(rèn)知功能對(duì)卒中后淡漠產(chǎn)生不良影響[39]。Cosin等[40]的研究也發(fā)現(xiàn),卒中后病人由于睡眠障礙導(dǎo)致晝夜覺醒節(jié)律異常與3個(gè)月內(nèi)的情感淡漠發(fā)生率相關(guān),可能與卒中后睡眠質(zhì)量下降引起精神狀態(tài)差,加重認(rèn)知功能減退有關(guān)。性格內(nèi)向和抑郁情緒也會(huì)影響卒中后淡漠。Douven等[41]對(duì)240例卒中病人跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)外向型和高責(zé)任感的病人不易出現(xiàn)淡漠癥狀,而內(nèi)向性格特征人群在卒中后更容易出現(xiàn)淡漠。也有研究發(fā)現(xiàn)卒中后1年內(nèi)冷漠和抑郁存在重疊,并且合并抑郁的病人淡漠程度越嚴(yán)重,原因可能是抑郁情緒導(dǎo)致的社會(huì)角色轉(zhuǎn)變、社會(huì)疏離使病人產(chǎn)生漠不關(guān)心的情緒[42]。卒中后引發(fā)的精神障礙并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視,對(duì)病前性格特征和心理情況及時(shí)評(píng)估和干預(yù)以延緩不良后果。

3.4 社會(huì)支持與活動(dòng)因素

社會(huì)支持少是卒中后淡漠病人重要的危險(xiǎn)因素之一。Graves等[43]采用前瞻性、橫斷面研究調(diào)查初次卒中病人以及卒中后6個(gè)月病人的社區(qū)融入指數(shù)(RNL),發(fā)現(xiàn)存在淡漠癥狀的卒中病人與無淡漠癥狀的卒中病人相比,其RNL分?jǐn)?shù)更低,說明卒中后淡漠與社會(huì)參與度低相關(guān)。這可能因?yàn)樽渲胁∪擞捎诤筮z癥的影響,參與日常社交活動(dòng)的機(jī)會(huì)較少,人際互動(dòng)減少,加速淡漠癥的產(chǎn)生。Ho等[44]的研究也發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持度與卒中后淡漠存在反向關(guān)系,社會(huì)支持度越高的卒中病人淡漠程度越低。因此,提示醫(yī)護(hù)人員在未來的研究中可以繼續(xù)探索社會(huì)支持與卒中后淡漠的關(guān)系。

4 康復(fù)干預(yù)措施

對(duì)于卒中后淡漠,提倡及早篩查并及時(shí)采取綜合康復(fù),目前康復(fù)措施主要集中在非藥物療法如運(yùn)動(dòng)干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)、藝術(shù)療法等方式,相比藥物療法副作用及療效不確定的缺點(diǎn),具有方法有效、副作用少等優(yōu)點(diǎn)。

4.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)

Bobath運(yùn)動(dòng)療法是利用反射性抑制模式來抑制高肌張力痙攣狀態(tài),降低異常增高的肌肉張力的運(yùn)動(dòng)康復(fù)技術(shù)。陳麗平[45]對(duì)292例卒中后病人進(jìn)行3周的Bobath輔以運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案,對(duì)照組行常規(guī)治療。結(jié)果顯示干預(yù)組淡漠評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組,對(duì)照組發(fā)生卒中后淡漠的風(fēng)險(xiǎn)是干預(yù)組的2.198倍。Bobath運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案是運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知相結(jié)合的康復(fù)方法,利于促進(jìn)病人功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量。有研究顯示卒中后淡漠發(fā)生率在卒中6個(gè)月內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定[28]。故在卒中后早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)預(yù)防及延緩卒中后淡漠的發(fā)生具有重要意義。另外有研究將八段錦、太極等傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于認(rèn)知和執(zhí)行功能障礙的卒中后淡漠病人,其康復(fù)進(jìn)展顯著提高[46]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是改善神經(jīng)功能康復(fù)的重要康復(fù)手段,但對(duì)身體衰弱、高齡的老年病人要注意運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和干預(yù)時(shí)間,做好健康監(jiān)測并注意病人的安全性。

4.2 認(rèn)知行為康復(fù)

策略訓(xùn)練是通過設(shè)定目標(biāo)和計(jì)劃,提高病人生活技能的方法。Skidmore等[47]對(duì)卒中后淡漠病人開展策略訓(xùn)練,研究者指導(dǎo)參與者對(duì)預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)及計(jì)劃進(jìn)行全局檢查,并輔以開放式提問和積極的聽力課程使參與者專注于目標(biāo)和計(jì)劃,鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成并自我評(píng)估和監(jiān)控。結(jié)果顯示參與者的淡漠癥狀在干預(yù)6個(gè)月后明顯改善,日常生活能力(ADL)也有所提升。Mikami等[48]開展依他普侖藥物聯(lián)合問題解決療法。結(jié)果顯示對(duì)照組發(fā)生淡漠的風(fēng)險(xiǎn)比干預(yù)組高3.47倍,此療法對(duì)預(yù)防卒中后新發(fā)淡漠有一定效果。認(rèn)知行為療法通過設(shè)定目標(biāo)并進(jìn)行策略解決,督促及鼓勵(lì)病人關(guān)注自身及外界環(huán)境,主動(dòng)參與日常力所能及的活動(dòng),幫助提高行為動(dòng)機(jī)水平。認(rèn)知行為療法有望作為卒中心理康復(fù)的輔助手段,但目前缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究且樣本量較少,后續(xù)有待進(jìn)一步進(jìn)行高質(zhì)量干預(yù)研究,進(jìn)一步探索其康復(fù)效果。

4.3 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

隨著科技智能與醫(yī)療護(hù)理的交叉發(fā)展,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality,VR)也日益發(fā)揮作用。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)通過虛擬情景互動(dòng),調(diào)動(dòng)病人積極主動(dòng)參與性,具有趣味性、便捷性等特點(diǎn)。Saredakis等[49]設(shè)計(jì)基于VR為基礎(chǔ)的懷舊療法,主動(dòng)和被動(dòng)對(duì)照組分別采用筆記本電腦和傳統(tǒng)的紙質(zhì)書籍雜志進(jìn)行回憶療法,干預(yù)組使用頭戴式顯示器進(jìn)行回憶療法,回憶前后完成回憶演講任務(wù),敘述回憶內(nèi)容。研究結(jié)果顯示干預(yù)組淡漠水平顯著降低,語言流利度和認(rèn)知功能得到顯著改善。VR可予病人沉浸式、個(gè)性化體驗(yàn),對(duì)參與動(dòng)機(jī)水平下降的卒中后淡漠病人,能極大提高參與者的興趣。一項(xiàng)薈萃分析顯示,VR輔助常規(guī)的康復(fù)治療對(duì)提高執(zhí)行和認(rèn)知功能具有積極作用,但人工智能技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域處于起步階段,在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中對(duì)數(shù)據(jù)管理以及人員的配合存在不足,未來要進(jìn)一步推動(dòng)其發(fā)展及運(yùn)用[50]。

4.4 藝術(shù)療法

藝術(shù)療法主要包括園林療法、音樂療法等,這種療法幫助病人沉浸在音樂、美術(shù)、燈光、視覺等多種感官刺激中,可以幫助病人疏導(dǎo)和排解淡漠、抑郁等不良情緒,改善認(rèn)知功能[51]。Yang等[52]對(duì)32例卒中后淡漠病人進(jìn)行園林療法干預(yù),方案包括種植、手工藝和烹飪,持續(xù)干預(yù)10周后參與者淡漠癥狀顯著減輕,日常生活參與能力和認(rèn)知能力提高。Fotakopoulos等[53]開展一項(xiàng)以運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃伴音樂體驗(yàn)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,音樂組根據(jù)病人個(gè)人愛好每天體驗(yàn)音樂,對(duì)照組僅限標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理,在干預(yù)6個(gè)月后研究對(duì)象執(zhí)行功能和運(yùn)動(dòng)功能得到改善,生活質(zhì)量有所提高。藝術(shù)療法有效提高了參與者興趣,促進(jìn)病人認(rèn)知和身體功能的改善。但藝術(shù)療法的實(shí)施缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),且其實(shí)施需與職業(yè)治療師合作,我國專業(yè)人員數(shù)量不足,該療法應(yīng)用較局限。未來仍需不斷探索和完善藝術(shù)療法,為醫(yī)護(hù)人員管理卒中后淡漠病人提供參考。

5 小結(jié)

卒中后淡漠是卒中后常見并發(fā)癥之一,早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早康復(fù)對(duì)病人功能康復(fù)和提升生活質(zhì)量至關(guān)重要。但是目前針對(duì)卒中后淡漠的研究較少且處在探索階段,國內(nèi)外研究集中于對(duì)危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)和測評(píng)工具的研究,對(duì)如何預(yù)防和治療的相關(guān)研究有待進(jìn)一步挖掘。在未來的研究應(yīng)著眼于建立以淡漠為主要目標(biāo)和結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化研究。當(dāng)前針對(duì)淡漠癥的問卷或量表較多,多個(gè)國家引進(jìn)應(yīng)用證明信效度良好,但是針對(duì)我國卒中后淡漠的量表工具仍需要引進(jìn)漢化并驗(yàn)證可靠性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)卒中后并發(fā)癥的篩查及預(yù)防工作,對(duì)卒中人群進(jìn)行干預(yù),采用多種方式促進(jìn)病人積極參與康復(fù),延緩不良后果,減輕社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)。