1例A型主動(dòng)脈夾層合并灌注不良綜合征行分期手術(shù)的護(hù)理

杜 靜,王哲蕓

A型主動(dòng)脈夾層是夾層累及升主動(dòng)脈[1],不及時(shí)救治,48 h內(nèi)死亡率為50%[2]。夾層引起主動(dòng)脈分支血管狹窄導(dǎo)致器官缺血,引發(fā)灌注不良綜合征(malperfusion syndrome,MPS)[3]。其中腸系膜灌注不良發(fā)生率在6%左右,死亡率高達(dá)63.2%[3]。有研究表明主動(dòng)脈夾層合并MPS病人先經(jīng)介入手術(shù)開(kāi)通臟器血供,再行主動(dòng)脈夾層修復(fù)手術(shù),手術(shù)死亡率降至了2.1%[4]。本中心于2021年10月成功救治1例術(shù)前合并腸系膜動(dòng)脈缺血、下肢灌注不良的主動(dòng)脈夾層病人,分期手術(shù)期間并發(fā)心搏驟停,經(jīng)積極搶救和術(shù)后精心護(hù)理,病人順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,男,53歲,因胸背部疼痛10 h于2021年10月6日17:45入院,主動(dòng)脈CT血管造影檢查(CTA)示主動(dòng)脈夾層A型,入室時(shí)心率120/min,左上肢血壓145/105 mmHg,左下肢血壓115/87 mmHg,右上肢血壓180/126 mmHg,右下肢血壓77/58 mmHg,心率120/min,意識(shí)清楚,四肢肌力為Ⅳ級(jí),雙下肢麻木,雙下肢股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈均可觸及,病人主訴腹痛,疼痛評(píng)分6分,腹圍88 cm,腸鳴音0/min,無(wú)血便。入院診斷:主動(dòng)脈夾層A型,高血壓病3級(jí)(極高危),雙下肢灌注不良綜合征,腸系膜動(dòng)脈供血不足,左側(cè)髂總動(dòng)脈瘤。

1.2 手術(shù)治療及轉(zhuǎn)歸

入院后予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制血壓和心率等對(duì)癥治療,因病人術(shù)前合并下肢灌注不足和腸系膜動(dòng)脈缺血,所以多學(xué)科會(huì)診決定一期先行胸主動(dòng)脈支架植入術(shù)開(kāi)通臟器血供,二期再行主動(dòng)脈夾層的修復(fù)手術(shù),期間并發(fā)心搏驟停。病程如下:于入院1 h行胸主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù),手術(shù)時(shí)長(zhǎng)110 min,術(shù)后第1天拔除氣管插管,術(shù)后第2 天 12:50因心跳、呼吸驟停給予心肺復(fù)蘇,于13:05復(fù)蘇成功。急查CTA示主動(dòng)脈弓和腹主動(dòng)脈全程擴(kuò)張伴壁間血腫,最寬處直徑為7.9 cm,血腫壓迫氣道,氣管偏向一側(cè),左側(cè)腎臟灌注不良。于一期手術(shù)后第2 天行升主動(dòng)脈置 換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)時(shí)長(zhǎng)370 min。病人術(shù)后無(wú)尿,尿素37.2 mmol/L,肌酐565 μmol/L,術(shù)后1 d行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。術(shù)后第2天出現(xiàn)雙下肢肌力0級(jí)。術(shù)后第5 天第2次拔除氣管插管,術(shù)后第6天 09:00因血氧飽和度下降,昏迷,予第3次氣管插管。術(shù)后第8天行氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后間斷停止機(jī)械通氣、間斷CRRT、抗感染,功能鍛煉、肺康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。經(jīng)積極治療和細(xì)心護(hù)理,病人恢復(fù)自主進(jìn)食,生命體征平穩(wěn),停止機(jī)械通氣,腎功能較前好轉(zhuǎn),于2021年11月26日出院。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防夾層破裂護(hù)理

病人為A型主動(dòng)脈夾層合并MPS,先行支架介入手術(shù)開(kāi)通臟器灌注,后行主動(dòng)脈修復(fù),Ⅰ期手術(shù)后夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高,而心率增快、血壓升高是夾層破裂的主要原因。護(hù)理工作中通過(guò)對(duì)心率血壓的有效管理來(lái)降低夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)密觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)夾層的進(jìn)展。根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向,控制收縮壓在110～130 mmHg,心率60～80/min,防止血壓過(guò)低導(dǎo)致臟器的灌注不足和血壓過(guò)高導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的破裂。情緒激動(dòng)是血壓升高的主要因素,病人術(shù)后4 h麻醉初醒后遵醫(yī)囑予病人靜脈泵入右美托咪啶32 μg/h,根據(jù)Richmond鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS),病人RASS評(píng)分維持在-1～1分,避免情緒激動(dòng)引起血壓升高、心率增快;護(hù)理操作動(dòng)作輕柔,如翻身操作時(shí)兩名護(hù)士?jī)擅o(hù)工協(xié)助完成。避免因護(hù)理操作刺激引起血壓升高。每班監(jiān)測(cè)病人腹圍和四肢血壓,關(guān)注有無(wú)疼痛等不適主訴,明確疼痛的部位和性質(zhì),如有胸前及后背撕裂樣疼痛,警惕夾層破裂的可能。

2.2 心搏驟停的搶救配合

術(shù)后第3天12:50病人突發(fā)心搏驟停。因本中心病人病情危重,在主任和護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下每季度進(jìn)行病情變化的應(yīng)急演練,所以本中心護(hù)士熟練掌握搶救的配合,在搶救時(shí)人員分工合理,搶救物品放置方便緊急取用,做到忙而不亂。在主任醫(yī)師的指導(dǎo)下由2名醫(yī)生和3名護(hù)士進(jìn)行搶救。人員分工如下:1名護(hù)士行胸外心臟按壓;1名護(hù)士打開(kāi)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)并協(xié)助醫(yī)生行電子喉鏡輔助下氣管插管,氣管插管置入成功后立即清理呼吸道,測(cè)氣囊壓為25～30 mmHg,連接呼吸機(jī)管路,聽(tīng)診呼吸音,確認(rèn)管道在位,使用牙墊、3M膠布和氣管插管固定器雙重固定插管,注意松緊適宜,防止舌面壓力性損傷發(fā)生;同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的潮氣量為502 mL/min和吸氣壓峰值為24 cmH2O。一名護(hù)士開(kāi)通靜脈通路,遵醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素0.1 mg,檢查血?dú)夥治?血?dú)夥治鲋衟H值為7.128,乳酸5.2 mmol/L,靜脈輸注25%碳酸氫鈉250 mL。13:05病人自主心率恢復(fù),心率82/min,血壓150/94 mmHg。因急查CTA示主動(dòng)脈弓和腹主動(dòng)脈全程擴(kuò)張伴壁間血腫,血腫壓迫氣道,氣管偏向一側(cè),所以床邊常規(guī)備搶救物品、呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器,一旦發(fā)生病情變化迅速實(shí)施搶救并配合醫(yī)生進(jìn)行處理。搶救物品有:上層放置除顫儀和搶救盤(pán)(多巴胺、鹽酸腎上腺素、利多卡因),下層放置插管箱(各型號(hào)的氣管插管、電子喉鏡、簡(jiǎn)易呼吸器、加壓面罩、固定插管物品)和夾層箱(常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降壓降心率藥物)。

2.3 預(yù)防氣道塌陷,監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)

病人3次氣管插管后行氣管切開(kāi)術(shù),又存在縱隔血腫,發(fā)生氣管塌陷的風(fēng)險(xiǎn)很大,所以預(yù)防氣道塌陷致心搏呼吸驟停尤為重要。氣管支氣管軟化癥(tracheo broncho malacia,TBM),是指由于氣管支氣管軟骨結(jié)構(gòu)完整性喪失,管壁組織彈性纖維張力減低,進(jìn)而導(dǎo)致氣管支氣管塌陷。機(jī)械性損傷是首要因素,如氣管切開(kāi)、氣管插管、肺移植手術(shù)等[5]。非惡性胸腔占位也可損傷氣管軟骨[5]。機(jī)械通氣期間使用壓力控制同步間歇指令通氣(SIMV)模式,潮氣量為6～8 mL/kg,呼氣末正壓為8～12 cmH2O,吸呼比為1∶(1.9～2.1),避免因高通氣壓所致醫(yī)源性肺損傷,在維持氧合功能正?；A(chǔ)上降低氣道壓力,避免發(fā)生肺部氣壓傷,低水平呼氣末正壓(PEEP)可以減輕呼氣末肺泡過(guò)度萎陷程度,預(yù)防肺不張的發(fā)生[6-7],機(jī)械通氣期間監(jiān)測(cè)生命體征,監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué),如潮氣量、氣道壓峰值、平臺(tái)壓及氣道阻力,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?觀察動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和動(dòng)脈氧分壓(PaO2)的變化,若呼吸頻率大于40/min,潮氣量小于300 mL/min,氣道壓峰值大于40 cmH2O、PaCO2持續(xù)升高,應(yīng)警惕氣道塌陷的發(fā)生,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生行支氣管鏡檢查。

2.4 肺康復(fù)護(hù)理

2.4.1 加強(qiáng)呼吸道管理,預(yù)防肺部并發(fā)癥

手術(shù)創(chuàng)傷大,使用呼吸機(jī)的時(shí)間長(zhǎng),使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加,深低溫停循環(huán)會(huì)導(dǎo)致肺缺血再灌注損傷,所以,加強(qiáng)呼吸道管理和預(yù)防肺部并發(fā)癥非常重要。護(hù)理措施:機(jī)械通氣期間使用壓力控制呼吸模式,潮氣量為6～8 mL/kg,呼氣末正壓為8～12 cmH2O,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,4 h監(jiān)測(cè)1次血?dú)夥治?根據(jù)病人病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果,動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),每隔4 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力為25～30 mmHg[8],防止氣囊壓力過(guò)高造成氣道黏膜受壓壞死或氣囊壓力過(guò)低使氣管插管移位;床頭抬高30°～40°,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間,4 h監(jiān)測(cè)1次有無(wú)胃潴留,防止胃液反流引起誤吸,誤吸是發(fā)生嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要原因;每日用復(fù)方氯己定含漱液行口腔護(hù)理3次,預(yù)防口腔感染[9];每小時(shí)聽(tīng)診呼吸音,霧化吸入治療,每隔2 h予病人翻身、叩背體療1次,及時(shí)清理呼吸道分泌物;術(shù)后1 d即使用主動(dòng)加溫濕化裝置連接呼吸管道,用滅菌水接入濕化罐來(lái)維持吸入氣體溫度達(dá)到34 ℃,相對(duì)濕度100%,保證氣道黏液纖毛系統(tǒng)發(fā)揮正常生理功能,有利于氣道廓清[10];每日拍胸部正位片,查看肺部影像學(xué)變化,根據(jù)痰液部位進(jìn)行有效的叩背體療和體位引流。每日2次予地面1 000 mg/L含氯消毒液清潔,物品臺(tái)面予消毒濕紙巾擦拭,24 h空氣消毒機(jī)持續(xù)開(kāi)放。盡早拔除導(dǎo)管,降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.2 運(yùn)動(dòng)方案的制訂與實(shí)施

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計(jì)劃的基石[11],我中心多學(xué)科肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)由2名心外重癥監(jiān)護(hù)病房(CSICU)醫(yī)生、1名康復(fù)治療師、1名營(yíng)養(yǎng)師及CSICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成。我中心康復(fù)團(tuán)隊(duì)予病人制訂運(yùn)動(dòng)方案。機(jī)械通氣期間予病人床上坐位,上肢肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)協(xié)助病人進(jìn)行手、腕關(guān)節(jié)、前臂的被動(dòng)運(yùn)動(dòng);上肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)時(shí)指導(dǎo)病人在床上使用握力球進(jìn)行握拳、屈肘、肩外展等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[12],下肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。病人脫離機(jī)械通氣期間每日予病人使用移位機(jī)吊床懸坐活動(dòng)2 h,根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)間。活動(dòng)終止條件:心率<40/min或>130/min,新發(fā)惡性心律失常;收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg,平均動(dòng)脈壓<60 mmHg,新添加血管升壓藥物或者增加血管升壓藥物的劑量;呼吸頻率<5/min或>40/min,不能耐受的呼吸困難,血氧飽和度<88%[13]。每隔8 h予病人進(jìn)行雙下肢氣壓泵治療1次,時(shí)間30 min,防止雙下肢靜脈血栓的形成。

在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的精心治療和護(hù)理下,病人從2021年11月13日持續(xù)脫離呼吸機(jī),并能自主經(jīng)氣管切口咳出白黏痰,血氧飽和度為95%～98%,血?dú)夥治鼋Y(jié)果PaO262.5～86.3 mmHg,PaCO2為38.5～47.2 mmHg,11月26日順利出院。

2.5 MPS護(hù)理

2.5.1 腸系膜上動(dòng)脈缺血的護(hù)理

腸系膜上動(dòng)脈缺血,如果不及時(shí)糾正,可能會(huì)發(fā)展為不可逆的組織損傷和壞疽。醫(yī)生若未能及時(shí)手術(shù)切除壞死腸管,病人可出現(xiàn)腹間隔室綜合征、全身炎性反應(yīng)甚至多器官功能衰竭,導(dǎo)致病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。病人術(shù)前合并腸系膜灌注不良,術(shù)后8 h共解血便850 mL,胃腸減壓出血性液體500 mL,而腸系膜灌注不良死亡率高達(dá)63.2%,所以術(shù)后對(duì)腹部癥狀的觀察尤為重要,為醫(yī)生提供下一步治療的依據(jù),警惕不可逆腸壞死的發(fā)生。護(hù)理措施:回室立即測(cè)腹圍90 cm,膀胱壓10 mmHg,聽(tīng)診腸鳴音0/min,每小時(shí)監(jiān)測(cè)腹圍、膀胱壓和腸鳴音,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹部癥狀有無(wú)惡化,病人清醒后詢(xún)問(wèn)病人腹部有無(wú)疼痛,疼痛的部位和性質(zhì),如腹圍增大、膀胱壓增大或出現(xiàn)腹痛腹脹,匯報(bào)醫(yī)生,對(duì)癥處理。觀察有無(wú)膿毒性休克的癥狀,如心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、低血壓和體溫升高,血清淀粉酶水平升高和代謝性酸中毒也是腸壞死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[14]。靜脈注射艾司奧美拉唑鈉40 mg,每隔12 h注射1次,抑制胃酸的分泌。觀察每次大便的性狀、顏色和量,觀察胃腸減壓引流液的性質(zhì)、量和顏色,若持續(xù)為血性,匯報(bào)醫(yī)生,警惕腸壞死。因病人長(zhǎng)期臥床,大便失禁且為稀便,預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。如使用造口袋收集大便,減少大便對(duì)肛周皮膚的刺激,肛周預(yù)防性涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)皮膚,每隔2 h翻身1次。監(jiān)測(cè)病人血?dú)夥治鲋醒t蛋白,如果進(jìn)行性下降應(yīng)警惕持續(xù)出血,監(jiān)測(cè)凝血4項(xiàng)中的凝血指標(biāo),及時(shí)糾正凝血異常,遵醫(yī)囑輸注血制品。病人未出現(xiàn)腸壞死,消化道出血好轉(zhuǎn),胃腸減壓液體為墨綠色胃液,大便轉(zhuǎn)為黃稀便。

2.5.2 腎臟灌注不良護(hù)理

急性腎衰竭是主動(dòng)脈夾層術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,3%～11%的病人需要CRRT治療[15]。該病人2021年10月9日無(wú)尿,尿素37.2 mmol/L,肌酐565 μmol/L,10月10日行CRRT治療。CRRT能順利、有效、安全進(jìn)行需要護(hù)士熟練掌握CRRT的工作原理,細(xì)心觀察病人的病情變化并加強(qiáng)護(hù)理。加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù),觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、出血及滲血等情況,及時(shí)更換敷料,保持局部干燥,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染;CRRT治療期間2 h監(jiān)測(cè)1次血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)24 h,每日監(jiān)測(cè)病人的血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、生化和腎功能指標(biāo);如血濾機(jī)器報(bào)警,查找原因后及時(shí)處理;治療時(shí)要預(yù)防低血壓的發(fā)生。經(jīng)間斷的CRRT治療,病人2021年11月22日尿素12.7 mmol/L,肌酐115 μmol/L,24 h尿量3 860 mL。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持

2次手術(shù)創(chuàng)傷使病人處于高分解代謝狀態(tài),又因?yàn)榇嬖诒阊认腊Y狀,病人自身的營(yíng)養(yǎng)能量被大量消耗,所以術(shù)后需加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)的支持。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition Risk Screening,NRS 2002)評(píng)分判斷該病人NRS 2002評(píng)分為6分,予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持。在使用TPN時(shí)血糖會(huì)難以控制,血糖過(guò)高會(huì)引起傷口感染等較多的并發(fā)癥,因此控制血糖很重要。2020版專(zhuān)家共識(shí)中提到圍手術(shù)期血糖維持在7.8～10.0 mmol/L,眾多專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為當(dāng)血糖值>10.0 mmol/L時(shí),首選靜脈給予胰島素且可以達(dá)到更好的臨床效果,使用胰島素泵入時(shí)需警惕低血糖的發(fā)生,對(duì)于經(jīng)歷大手術(shù)或需要靜脈胰島素治療的危重的病人,0.5～1.0 h監(jiān)測(cè)1次血糖[16]。

2021年10月27日病人消化道癥狀好轉(zhuǎn),經(jīng)多學(xué)科評(píng)估,責(zé)任護(hù)士予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)方案[17]:術(shù)后第20天予病人5%葡萄糖注射液500 mL通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)鼻胃管以20 mL/h的速度持續(xù)勻速輸注;術(shù)后第31天予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液百普力500 mL通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)鼻胃管以20 mL/h的速度持續(xù)勻速輸注,持續(xù)喂養(yǎng)24 h后病人無(wú)腹部不適,增加喂養(yǎng)量至1 000 mL/d,速度增至50 mL/h。予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間,需抬高病人床頭30°～45°[18],預(yù)防誤吸的發(fā)生;每隔4 h回抽1次,觀察有無(wú)胃潴留。術(shù)后第38天病人持續(xù)脫離呼吸機(jī),洼田飲水試驗(yàn)無(wú)嗆咳,鼓勵(lì)其經(jīng)口進(jìn)食,進(jìn)食前,予病人坐位,護(hù)士使用氣囊測(cè)壓表監(jiān)測(cè)氣囊壓力在25～30 mmHg,協(xié)助并耐心鼓勵(lì)病人進(jìn)食;進(jìn)食后檢查病人口腔有無(wú)食物殘?jiān)?及時(shí)清理口腔,防止食物殘?jiān)鹫`吸,預(yù)防因誤吸導(dǎo)致的肺部感染。

2.7 心理護(hù)理

有效的心理護(hù)理和健康宣教有利于提高病人的治療依從性,從而提高治療的成功率。因此,護(hù)理人員應(yīng)做好病人心理護(hù)理,幫助病人提高術(shù)后康復(fù)的依從性。病人入院后對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)環(huán)境的陌生和恐懼,通過(guò)降低監(jiān)護(hù)設(shè)備音量、保護(hù)病人的隱私、建立舒適溫馨的環(huán)境、了解并解決病人的生理需求、使用鎮(zhèn)靜藥物以減輕病人恐懼、焦慮、無(wú)助感。病人術(shù)后經(jīng)歷2次搶救,且病程長(zhǎng)、費(fèi)用高,醫(yī)護(hù)人員禁止在病人面前討論病情、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)內(nèi)容,雖然疫情期間禁止探視,可通過(guò)與家屬視頻來(lái)緩解焦慮情緒,對(duì)病人康復(fù)療效給予肯定,幫助病人增加戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)積極溝通,該病人住院期間積極配合診療和康復(fù)護(hù)理。

3 小結(jié)

主動(dòng)脈夾層合并臟器灌注不良的死亡率很高,病情危重手術(shù)復(fù)雜,對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的工作能力都是極大的考驗(yàn),對(duì)于病人的治療需要多學(xué)科協(xié)作。護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,高效配合搶救,加強(qiáng)肺部護(hù)理,防止并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)還需做好病人的心理護(hù)理,齊心協(xié)力,促進(jìn)病人的康復(fù)。