1例X連鎖低磷性佝僂病患兒的護理

凌曦華,李佳燕,吳 雯,范雨澄,常國營,李蕓蕓

X連鎖低磷性佝僂病(X-linked hypophosphatemic rickets,XLH)是由PHEX基因突變所致的骨骼和牙齒礦化障礙性疾病,呈X連鎖顯性遺傳,是一種罕見的磷代謝失衡的疾病,發(fā)病率為(3.9～5.0)/10萬[1]。PHEX基因突變導致血清成纖維細胞生長因子23(fibroblast growth factors 23,FGF23)水平升高,使近端腎小管對磷酸鹽的重吸收下降,導致腎臟磷酸鹽丟失增多,25-羥維生素D出現(xiàn)1-α羥化障礙,進而引起低磷血癥以及全身癥狀[2-3]。兒童期主要表現(xiàn)為生長障礙、進行性下肢畸形、不成比例身材矮小、牙礦化受損等[4],具有較高的致殘、致畸率。2022年8月我科收治了1例XLH患兒,經(jīng)過多學科診治及個性化護理,在使用2次布羅索尤單抗治療后,取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將該患兒的治療及護理報告如下。

1 病例介紹

患兒,男,5歲10個月,3年前家長發(fā)現(xiàn)患兒下肢畸形呈“X”形并逐年加重,伴有雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛,當?shù)蒯t(yī)院建議骨科手術(shù)治療。家屬考慮多方因素后轉(zhuǎn)至我院就診。入院時查體:患兒身高92.8 cm,小于全國同性別同年齡兒童P3水平,遠低于全國同性別同年齡兒童平均水平;體重16 kg,小于全國同性別同年齡兒童P3水平,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18.5 kg/m2,方顱、前額凸出、雞胸,手腕腳踝膨出呈“佝僂病手腳鐲”,腿部彎曲,雙膝外翻,牙齒短小,下門齒2顆缺如。家族史:父母非近親結(jié)婚,祖父祖母、外祖父外祖母、父親及哥哥均無佝僂病表現(xiàn)。患兒母親身材矮小,身高128 cm,雙下肢畸形,雙膝嚴重外翻,全身關(guān) 節(jié)均有不同程度疼痛,未用藥治療,因行走受限,不能從事一般體力勞動。經(jīng)我院多學科會診及相關(guān)影像學、檢驗及基因檢測后明確診斷為X連鎖低磷性佝僂病,血磷0.82 mmol/L,完善全外顯子測序提示PHEX基因變異,來源于母親攜帶。患兒經(jīng)布羅索尤單抗注射治療,完成4周治療后出院,復查血磷1.12 mmol/L,目前密切隨訪管理中。

2 護理

2.1 全面評估

XLH病人臨床異質(zhì)性大,在兒童和成年后臨床表現(xiàn)不盡相同,病情嚴重程度因疾病外顯率差異而不同[5],全面準確地評估和檢查是疾病診療的關(guān)鍵,也是進行全面長期隨訪管理的基礎(chǔ)和必要條件。對患兒的評估重點在于因低磷導致的骨異常及生長遲緩,如佝僂病的體征,6 min步行試驗評估患兒步態(tài)及活動力,牙齒缺失及牙釉缺損情況;實驗室檢查血磷、尿磷水平,堿性磷酸酶活性,甲狀旁腺素、25-羥維生素D及FGF23水平;影像學檢查骨骼畸形情況,長骨彎曲程度,膝外翻程度,有無骨關(guān)節(jié)炎和/或附著點疾病;超聲檢查泌尿系有無結(jié)石或鈣沉積;患兒因骨關(guān)節(jié)畸形造成的疼痛程度、睡眠情況及患兒心理狀態(tài)等。

2.2 用藥護理

布羅索尤單抗是針對FGF23的重組人源性免疫性球蛋白G1(IgG1)單克隆抗體,能靶向結(jié)合并抑制FGF23的活性,增加腎臟重吸收磷及血清活性維生素D水平,改善骨骼礦化,減少骨骼疾病[6-7]。該藥于2018年被歐盟和美國衛(wèi)生當局批準用于治療1歲及以上兒童和成人XLH病人,2021年在我國國內(nèi)獲批用于成人和1歲及以上兒童病人XLH和成人腫瘤性骨軟化癥。該藥物為溶液制劑,注射器抽吸后不需要稀釋直接皮下注射使用。在開始該藥物治療前7 d需停用口服磷酸鹽和活性維生素D類似物,藥品領(lǐng)回后存儲于2～8 ℃冰箱內(nèi),使用前提前30 min放置常溫中復溫至少30 min,且在運送和使用中不可震蕩藥物,以免影響藥物穩(wěn)定性,降低藥效。使用乙醇棉片消毒藥瓶橡膠塞,注入等量空氣,緩慢抽吸藥液后更換針頭進行皮下注射,抽藥和注射均不可使用碘制劑消毒。建立注射記錄單,記錄每次注射時間部位等信息,每次更換注射部位。注射后輕壓注射部位止血,不可過重按壓引起藥物滲出,注射當日不可沐浴,擦拭避開注射部位。布羅索尤單抗為人工合成蛋白質(zhì),能減少傳統(tǒng)使用磷酸鹽口服治療的副作用,且依從性好,開始每隔2周使用1次,使用2個周期監(jiān)測生化指標,滿足血磷水平升高等條件后,從第6周開始調(diào)整劑量,初始治療周期為40周[8]。用藥后需監(jiān)測生化指標,每隔4周復查1次血磷水平。在一項布羅索尤單抗藥物使用的真實世界研究中發(fā)現(xiàn),用藥后1年病人血磷水平升高,堿性磷酸酶和尿磷有不同程度下降,且佝僂病程度有明顯改善,但常見的為局部注射部位的皮疹、紅腫等輕微反應[9]。

2.3 疼痛管理

患兒有關(guān)節(jié)部位的不同程度疼痛,面部表情分級評分(FACE)為1分。建議患兒減少活動,特別是負重活動,多臥床休息,以俯臥和側(cè)臥位為主,減少因長期平臥位造成的脊柱疼痛;著整潔棉質(zhì)病服,輕柔按摩小腿外側(cè)肌群,減少患兒不適;控制患兒低頭使用手機的時間,減輕因姿勢不當造成的頸椎疼痛。

2.4 飲食和口腔管理

XLH患兒因血清磷水平低,牙齒礦化異常,易出現(xiàn)牙周膿腫、牙周炎等。該患兒牙齒短小,排列不整齊,半年前因步態(tài)不穩(wěn)摔跤,造成下門齒缺如。入院治療期間指導患兒每日2次刷牙,3餐飯后漱口,進食營養(yǎng)豐富、高鈣食物,如豆制品、奶類等,多吃新鮮水果、蔬菜,減少糖果等甜食。出院時指導患兒家長做好患兒口腔健康管理,每年兩次口腔衛(wèi)生及牙齦檢查,記錄牙膿腫數(shù)量及急性口腔感染的發(fā)作次數(shù),盡可能在患兒12歲前完成正畸評估。

2.5 心理護理

患兒身材矮小、生長發(fā)育緩慢,比同年齡兒童矮約20 cm,且因下肢外翻,行走活動動作異常,但患兒智力發(fā)育及表達能力正常,故該患兒性格內(nèi)向,依賴父母,主動交流少,各項操作治療時哭鬧多,配合程度較差。在住院期間醫(yī)護人員每日與患兒平視溝通,耐心傾聽患兒講話,鼓勵患兒表達,與患兒建立良好的信任關(guān)系。在起始用藥前用患兒能理解的語言告知患兒用藥的預期效果和治療的步驟,鼓勵患兒表達。注射用藥時幫助患兒做好心理建設(shè),等待患兒完全準備好后用藥,使用減輕注射疼痛小技巧,分散注意力。住院期間患兒注射時配合好,依從性高且未哭鬧。

XLH患兒家長心理痛苦,特別是得知患兒突變基因來源于母親后,患兒母親自身疾病從未得到明確診斷,且無家族史,加之長子為正常兒童,因此對患兒的基因檢測結(jié)果非常震驚。考慮到母子同時治療產(chǎn)生的巨大經(jīng)濟壓力,患兒家庭無法承受,加之患兒父親是無勞動能力的殘疾人,患兒母親選擇傳統(tǒng)治療方案即口服磷酸鹽聯(lián)合維生素D治療,出于補償心理將布羅索尤單抗的治療機會讓給孩子。醫(yī)院及時聯(lián)系社工部門和慈善機構(gòu),免除了患兒住院費用并爭取到了后續(xù)治療的部分經(jīng)費,一定程度上緩解了患兒家庭的焦慮和困難。出院前醫(yī)護人員將該患兒的長期治療計劃以表格的形式記錄并告知家長按日期進行,同時加強患兒出院后的營養(yǎng)和活動制度,定期復查,糾正骨骼畸形,提高生活質(zhì)量。

2.6 遺傳咨詢

XLH是發(fā)病率極低的磷代謝障礙性疾病,確診后需對患兒及家庭進行遺傳咨詢[4]。本病為X連鎖顯性遺傳病,如患兒母親再次懷孕,需進行產(chǎn)前PHEX基因檢測,以明確子代患XLH情況。

2.7 長期隨訪

患兒的隨診需要根據(jù)其病情變化和治療狀況作出長期計劃,監(jiān)測血磷、血鈣等生化指標,雙手腕關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱等部位影像學檢查,判斷佝僂病嚴重程度,以評價治療效果。同時評估關(guān)節(jié)疼痛情況,評估患兒治療后生活質(zhì)量水平。因XLH患兒終身高受限,隨訪應準確測量身高,計算每半年生長速度。5歲以上推薦每年1次6 min步行試驗,評估活動能力,指導患兒日常活動程度和運動量[10]。在患兒轉(zhuǎn)至成人科前過渡期需加強管理,對青春期、學習生活環(huán)境改變導致的用藥調(diào)整進行指導,提高患兒生活質(zhì)量。

XLH是一種罕見的慢性代謝性骨病,給患兒的生長、生活帶來巨大的損害,通過多學科團隊協(xié)作的早期發(fā)現(xiàn)、精確診斷、盡早治療和規(guī)律隨訪,可改善患兒的生長發(fā)育,防止下肢畸形的進展,增加成年后身高,改善生活質(zhì)量。