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    中美兒科Ⅰ期臨床試驗注冊現(xiàn)狀比較研究

    2023-08-22 01:32:44陳卓如劉雨菁錢莉玲朱海濤施鵬
    上海醫(yī)藥 2023年15期
    關(guān)鍵詞:臨床試驗兒科領(lǐng)域

    陳卓如 劉雨菁 錢莉玲 朱海濤 施鵬

    (復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床研究中心 上海 201102)

    早期臨床試驗是臨床研究機構(gòu)開展臨床試驗創(chuàng)新性的一個重要標(biāo)志,許多重大的科學(xué)發(fā)現(xiàn)來源于首次應(yīng)用于人體的Ⅰ期臨床試驗[1]。Ⅰ期臨床試驗是初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評價試驗,為進入Ⅱ期臨床試驗做準(zhǔn)備,在創(chuàng)新藥物的研發(fā)中發(fā)揮首要作用[1]。美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)臨床研究中心將“成為Ⅰ期臨床試驗的全球領(lǐng)導(dǎo)者”作為戰(zhàn)略規(guī)劃中的首要目標(biāo)[2]。然而,Ⅰ期臨床試驗存在很大的不確定性,且在兒科領(lǐng)域開展風(fēng)險更高、難度更大。目前,尚缺乏針對兒科領(lǐng)域Ⅰ期臨床試驗開展情況的調(diào)查數(shù)據(jù)[3-4]。本研究基于ClinicalTrials.gov 注冊平臺,比較中美兩國兒科Ⅰ期臨床試驗注冊現(xiàn)狀,為推進我國兒科早期臨床試驗提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 數(shù)據(jù)來源

    選擇ClinicalTrials.gov 為臨床試驗注冊平臺,檢索兒科臨床試驗注冊現(xiàn)狀。

    1.2 數(shù)據(jù)采集與整理

    檢索起止時間從建庫至2022 年8 月16 日,檢索年齡范圍為兒童(出生~17 歲)。同一注冊項目涉及不同地區(qū)、試驗分期、研究類型時,分別記入不同地區(qū)、試驗分期、研究類型。招募患兒年齡分期為:≤28 d 為新生兒期;>28 d,<1 周歲為嬰兒期;≥1 周歲,<3周歲為幼兒期;≥3 周歲,<7 周歲為學(xué)齡前期;≥7周歲,<10 周歲為學(xué)齡期;≥10 周歲,<18 周歲為青春期。

    發(fā)起者特征根據(jù)資金來源分為企業(yè)發(fā)起的臨床試驗(industry-sponsored trial,IST)和研究者發(fā)起的臨床試驗(investigator-initiated trial,IIT)。臨床試驗治療領(lǐng)域按照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》[5](簡稱ICD-10)分類標(biāo)準(zhǔn)進行分類。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    分類資料采用n(%)進行統(tǒng)計描述,其中不同國家兒科Ⅰ期臨床試驗占比為某國Ⅰ期臨床試驗注冊數(shù)占該國臨床試驗注冊總數(shù)的比例。分析中美兩國臨床試驗數(shù)量和試驗分期分布,比較中美兒科Ⅰ期臨床試驗注冊的時間趨勢、受試者年齡分布、研究狀態(tài)、發(fā)起者特征、治療領(lǐng)域分布等。構(gòu)成比組間比較采用χ2檢驗。采用R統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析,P<0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 中美兒科臨床試驗注冊數(shù)量和試驗分期比較

    截至2022 年8 月16 日,全球在ClinicalTrials.gov 平臺上已注冊兒科臨床試驗84 112 項,其中Ⅰ期臨床試驗6 170 項(占7.3%)。兒科臨床試驗注冊數(shù)量居前十的國家依次為美國、中國、加拿大、法國、英國、德國、意大利、西班牙、埃及、土耳其和比利時。Ⅰ期臨床試驗占比中國(8.7%)及其他國家均低于美國(12.0%)(表1)。

    表1 兒科臨床試驗注冊數(shù)量前10位國家不同分期臨床試驗構(gòu)成

    2.2 中美兒科Ⅰ期臨床試驗注冊時間趨勢比較

    近10 年,美國Ⅰ期兒科臨床試驗注冊數(shù)量基本保持穩(wěn)定,Ⅰ期臨床試驗占比維持在10%左右。中國Ⅰ期兒科臨床試驗注冊數(shù)增長迅速,注冊數(shù)從2012 年12 項增長到2021 年69 項,占比從5.6%增長到9.0%(圖1)。

    圖1 2012—2021年中美Ⅰ期兒科臨床試驗注冊時間趨勢

    2.3 中美兒科Ⅰ期臨床試驗招募人數(shù)構(gòu)成比較

    中國招募已結(jié)束的Ⅰ期臨床試驗數(shù)為102 項(18.9%),遠低于美國2 142 項(58.7%)。而中國臨床試驗處于未知狀態(tài)的比例為34.0%,高于美國的2.8%;處于招募中的試驗比例為33.0%,高于美國的15.1%(表2,P<0.001)。

    表2 中美兒科Ⅰ期臨床試驗特征比較[n(%)]

    在招募已結(jié)束的臨床試驗中,中國招募人數(shù)在1~50 人的Ⅰ期臨床試驗比例為53.9%,低于美國的69.6%;而招募人數(shù)>400 人的Ⅰ期臨床試驗占比為3.9%,高于美國的2.2%(表2,P<0.001)。

    2.4 中美兒科Ⅰ期臨床試驗招募人群起始年齡分布比較

    在兒科Ⅰ期臨床試驗招募人群起始年齡分布方面,中國在新生兒期、學(xué)齡期的比例低于美國,但嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、青春期的比例高于美國(表2,P<0.001)。

    2.5 中美兒科Ⅰ期臨床試驗研究狀態(tài)及發(fā)起方特征

    中國Ⅰ期注冊臨床試驗中IIT 占比為56.6%,低于美國的67.9%(表2,P<0.001)。

    2.6 中美兒科Ⅰ期臨床試驗治療領(lǐng)域比較

    美國Ⅰ期兒科藥物臨床試驗居于前5 位治療領(lǐng)域分別為腫瘤(26.8%)、傳染病和寄生蟲病(5.5%)、內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾?。?.4%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?.1%)、血液系統(tǒng)(2.7%),中國相對應(yīng)用領(lǐng)域占比分別為17.6%、1.2%、1.2%、0.7%、2.2%,傳染病、內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病遠低于美國(表3,P<0.05)。在基因治療、器械和行為方面,兩國治療領(lǐng)域分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?;蛑委熍R床試驗中美兩國治療領(lǐng)域居首位的均為腫瘤領(lǐng)域;器械方面的Ⅰ期臨床試驗,美國腫瘤領(lǐng)域有15 項(0.4%),而中國無相關(guān)臨床試驗;行為方面的Ⅰ期臨床試驗,美國精神和行為障礙領(lǐng)域有101 項(2.7%),中國有3 項(0.5%)。

    表3 中美兒科Ⅰ期臨床試驗治療領(lǐng)域分布[n(%)]

    3 討論

    目前,兒童用藥短缺、實際處方中超說明書用藥情況嚴重,對臨床治療效果和患者安全帶來巨大的隱患。2016 年,李逸云等[6]對我國78 家醫(yī)院兒童用藥的調(diào)查分析顯示,高達68.96%的藥品為非兒童用藥,而兒童專用藥品僅占0.70%。2017 年,梅枚等[7]對我國436 家醫(yī)院的兒童超說明書用藥情況進行調(diào)查,結(jié)果顯示,63.8%的醫(yī)生曾開具超說明書用藥處方。超說明書用藥可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加[8]。臨床試驗是藥品上市前必不可少的環(huán)節(jié)。兒童的生理、行為、代謝、激素等與成人不同,且處于生長發(fā)育階段,成人臨床試驗的結(jié)果無法簡單地應(yīng)用于兒童,大多兒童藥物缺乏臨床試驗數(shù)據(jù)。然而,因成本高、利潤低、倫理問題、招募困難、試驗的復(fù)雜程度和風(fēng)險遠高于成人等,兒科臨床試驗的開展面臨巨大的挑戰(zhàn),尤其是作為首次人體試驗的Ⅰ期臨床試驗。

    中國兒科Ⅰ期臨床試驗雖然在近十年發(fā)展較快,但注冊項目數(shù)量和臨床試驗占比與美國仍存在較大差距。我們研究發(fā)現(xiàn)超30%的兒科臨床試驗在美國開展,且美國Ⅰ期臨床試驗比例遠高于我國。美國早在1997 年就意識到新藥研究公開試驗信息的必要性,并于2004 年明確提出只有在征集首位患者之前就進行注冊,才會考慮發(fā)表對應(yīng)的研究結(jié)果[4]。此外,美國對Ⅰ期臨床試驗關(guān)注度較高,NIH 臨床研究中心在成立65 周年時的戰(zhàn)略報告中指出,其許多重大的科學(xué)發(fā)現(xiàn)是在Ⅰ期臨床試驗中探索而得,并將繼續(xù)引領(lǐng)全球的首次人體試驗作為今后目標(biāo)之一[9]。而我國兒科臨床試驗起步較晚。2003 年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》正式將兒童納入藥物臨床試驗對象[10]。自2011 年開始,我國采取一系列措施鼓勵兒童專用藥品研發(fā)和生產(chǎn)[11-12]。與本研究結(jié)果相似,Wu 等[13]的研究顯示2009—2019 年,在中國內(nèi)地開展的兒科藥物臨床試驗數(shù)量急速上升,尤其是自2016 年開始,數(shù)量顯著上升。然而我國內(nèi)地臨床試驗開展的地理分布并不均衡。Wu 等[13]的研究顯示臨床試驗的牽頭單位主要分布在華東、華北、華中。Song等[14]根據(jù)中國臨床實驗注冊中心數(shù)據(jù)庫,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于上市和審批的藥物臨床試驗,其主要研究人員在北京的數(shù)量遠遠高于其他省級行政區(qū)。這種地理分布的不均衡很大一部分來源于臨床醫(yī)療資源分布的不均,尤其是獲批開展兒科臨床試驗的臨床機構(gòu)的分布。

    Ⅰ期兒科臨床試驗適用對象和領(lǐng)域有待進一步提高。本研究發(fā)現(xiàn),美國Ⅰ期兒科臨床試驗納入人群的年齡起始于新生兒期的比例遠高于中國。兒童在不同生長發(fā)育期具有不同的生理特征,對藥物的反應(yīng)也大相徑庭。器官不成熟、屏障未建立等因素讓新生兒期成為更特殊的一個時期。然而新生兒中超說明書用藥情況卻非常嚴峻,高達90%[15]。對藥物的迫切需求與不同生長發(fā)育階段的臨床試驗數(shù)據(jù)的短缺之間的矛盾是目前Ⅰ期兒科臨床試驗面臨的一大問題。無論中國還是美國,兒科小樣本量(1~50 人)的Ⅰ期臨床試驗的比例較高。兒科早期臨床試驗,其風(fēng)險較高,實施的難度較大,所需的成本遠高于成人,故往往納入的患者數(shù)量較少。雖然小樣本量的研究可行性更高,但可能會導(dǎo)致結(jié)果的穩(wěn)健性較差。此外,中國研究狀態(tài)處于不明的Ⅰ期臨床試驗比例遠遠高于美國??紤]到研究者發(fā)起的IIT 的比例較高,而IIT 研究雖然緊貼臨床需求,但欠缺規(guī)范化的指導(dǎo)、充足的經(jīng)費、優(yōu)化的試驗方案和企業(yè)所擁有的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及監(jiān)查稽查,在設(shè)計和管理上相對不足。

    我國Ⅰ期兒科臨床試驗在腫瘤等領(lǐng)域發(fā)展較好,但在其他疾病和器械及行為方面的臨床試驗有所短缺,并且市場成熟的生物藥占據(jù)了很大比例。以精神和行為障礙疾病為例,相比起美國,我國對此類疾病的臨床試驗較少,并且關(guān)注度不足。而Li 等[16]對5 個省73 992 名6~16 歲學(xué)齡兒童進行精神障礙患病調(diào)查,結(jié)果顯示精神疾病的加權(quán)患病率高達17.5%。此外,相比起美國,我國行為方面的臨床試驗近乎空白。

    此外,本研究存在一些局限。第一,本研究基于ClinicalTrials.gov 注冊平臺比較中美臨床試驗注冊情況,未納入中國臨床試驗注冊中心(Chinese Clinical Trial Registry,ChiCTR)等其他臨床試驗注冊平臺數(shù)據(jù),可能低估了中國的兒科臨床試驗數(shù)據(jù)。第二,本研究中美治療領(lǐng)域比較,僅根據(jù)注冊疾病的ICD-10 編碼進行治療領(lǐng)域劃分,未進一步分析注冊項目的藥物及產(chǎn)品,無法對治療領(lǐng)域的具體研究方向做出提示。

    4 結(jié)論

    近十年來,中國政府一直致力于生物產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,鼓勵開展兒科臨床試驗、推動兒童藥物的研發(fā)生產(chǎn),以期促進兒童健康。與美國相比,還應(yīng)鼓勵研究者發(fā)起的Ⅰ期兒科臨床試驗,在新生兒臨床試驗,以及藥物、器械和行為等相關(guān)治療領(lǐng)域研究獲得進一步發(fā)展。

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