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    關(guān)于運(yùn)動干預(yù)改善阿爾茨海默病認(rèn)知功能的研究概況

    2023-08-27 14:14:14曾思雅劉悅文于幸黃雨琦
    上海醫(yī)藥 2023年15期
    關(guān)鍵詞:有氧體育鍛煉神經(jīng)

    曾思雅 劉悅文 于幸 黃雨琦

    (上海健康醫(yī)學(xué)院 上海 201318)

    阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease,AD)是最常見的神經(jīng)退行性疾病之一[1]。這種病因未明的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,臨床上以記憶障礙、失語、計算能力受損、視空間技能受損的執(zhí)行功能障礙以及人格與行為的改變等為特征,患者的主觀認(rèn)知水平將逐漸下降。該疾病嚴(yán)重時可能危害患者的生命健康[2]。此外,AD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,且具體發(fā)病機(jī)制不明確。目前針對AD 采取的主要治療方式是藥物治療。藥物治療的療效是不可否認(rèn)的,但還沒有明確的證據(jù)表明停藥后AD 會有進(jìn)展。藥物治療的高成本與不良反應(yīng)也令患者感到困擾。另一方面,越來越多的證據(jù)表明,運(yùn)動干預(yù)對認(rèn)知能力有益。運(yùn)動干預(yù)可增強(qiáng)腦部血液循環(huán)、延緩大腦萎縮、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞和突觸的發(fā)生、發(fā)展,也能增加血容量并促進(jìn)毛細(xì)血管分化[3],并且對腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子起表達(dá)調(diào)控作用[4]。本文將介紹運(yùn)動干預(yù)在AD 病程中的積極作用與應(yīng)用。

    1 運(yùn)動干預(yù)對AD 患者的積極影響

    關(guān)于運(yùn)動干預(yù)對AD 患者認(rèn)知水平的積極影響,國內(nèi)外均有很多meta 分析結(jié)果與研究結(jié)論可以證明。Pisani 等[5]對19 項RCT(隨機(jī)對照試驗)進(jìn)行了隨機(jī)效應(yīng)meta 分析,結(jié)果顯示體育鍛煉提高了AD 和輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)組的簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)分?jǐn)?shù)。有氧運(yùn)動如自行車騎行可以提高大腦血流屏障的神經(jīng)末梢生長因子水平、刺激神經(jīng)發(fā)生、增加毛細(xì)血管密度和腦血流量、延緩大腦衰退[6]。另外,運(yùn)動也可促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)循環(huán)后腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)的增加[7],這表明鍛煉可通過調(diào)節(jié)BDNF 數(shù)量來增強(qiáng)神經(jīng)元可塑性,進(jìn)而改善認(rèn)知。國內(nèi)學(xué)者也有開展相關(guān)研究并取得了積極成果。但是也有研究結(jié)果并非如此,如Agüera 等[7]的綜述中列舉的大多數(shù)研究并沒有顯示出體育鍛煉對AD 潛在患者或AD 患者的認(rèn)知功能及大腦結(jié)構(gòu)功能變化的積極影響。消極的結(jié)果可能與試驗的設(shè)計或規(guī)模有關(guān),得出的結(jié)論也多是間接結(jié)論,因此說服力稍顯不足。建議今后的研究擴(kuò)大試驗規(guī)模,比如由多個機(jī)構(gòu)或醫(yī)院整合資源開展聯(lián)合試驗;并且在開展研究時明確指向AD,讓研究結(jié)論緊扣AD。但宏觀來看,大量試驗與系統(tǒng)評價都顯示出運(yùn)動干預(yù)對AD 患者認(rèn)知功能有積極影響。

    2 運(yùn)動干預(yù)的類型

    目前,運(yùn)動干預(yù)是一種較為新興的AD 干預(yù)手段,并且也是一種低風(fēng)險的干預(yù)措施,但是也存在一定的安全隱患,更何況運(yùn)動干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)策略并不一致,不同患者的需求也有所區(qū)別。所以了解不同類型的運(yùn)動干預(yù)是十分有必要的。

    2.1 認(rèn)知訓(xùn)練

    AD 的主要表現(xiàn)就是認(rèn)知能力的下降,認(rèn)知訓(xùn)練對于AD 患者而言是非常重要的,其包括認(rèn)知訓(xùn)練(cognitive training,CT)、認(rèn)知刺激(cognitive stimulation,CS)和認(rèn)知康復(fù)(cognitive rehabilitation,CR),它們的區(qū)別主要在于訓(xùn)練任務(wù)的內(nèi)容與完成標(biāo)準(zhǔn)不同。CT 側(cè)重于完成標(biāo)準(zhǔn)任務(wù),而CS 一般沒有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),而CR 的目的性較強(qiáng)。認(rèn)知訓(xùn)練的方法多種多樣,如記憶訓(xùn)練、算數(shù)訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練等。有多項研究和分析已證明認(rèn)知訓(xùn)練對于AD 患者認(rèn)知能力的積極影響。王雪梅等[8]針對計算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練對MCI 患者的干預(yù)效果的隨機(jī)對照試驗開展了meta 分析,并取得了積極的結(jié)果。在目前的臨床應(yīng)用之外,我們也要關(guān)注認(rèn)知訓(xùn)練的先進(jìn)方法,比如與新興技術(shù)(例如虛擬現(xiàn)實)的結(jié)合應(yīng)用。總之,對于AD患者而言,認(rèn)知訓(xùn)練是有益處的,可以提高認(rèn)知水平,增強(qiáng)日常生活能力。

    2.2 體力訓(xùn)練

    流行病學(xué)、橫斷面和RCT 等研究證實,體育鍛煉(如有氧運(yùn)動和阻力訓(xùn)練)與認(rèn)知下降的風(fēng)險降低有關(guān)。有氧運(yùn)動主要是通過改善腦功能來使受訓(xùn)者受益。Epperly等[9]將一家療養(yǎng)院的AD 患者分為2 組,讓其中一組患者接受定期定量的多種類運(yùn)動組合訓(xùn)練,12 個月后的調(diào)查結(jié)果表明,該組患者日常生活能力量表(activities of daily living,ADL)的綜合數(shù)值結(jié)果的下降幅度比另一組患者(只接受常規(guī)護(hù)理)低三分之二,這說明適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動訓(xùn)練可有效延緩AD 患者日常生活能力的持續(xù)性惡化。除了有氧運(yùn)動,阻力訓(xùn)練針對認(rèn)知障礙者的神經(jīng)保護(hù)作用也在研究中得以體現(xiàn)[10]。并且有研究表明運(yùn)動負(fù)荷與海馬體積的變化以及額葉皮質(zhì)厚度呈正相關(guān)。體力訓(xùn)練也可以作為一種增強(qiáng)認(rèn)知的方法,但與基于有氧運(yùn)動的訓(xùn)練不同,體力訓(xùn)練的機(jī)制主要集中在影響神經(jīng)功能的生物標(biāo)志物上,例如胰島素樣生長因子-1(IGF-1)和血清高半胱氨酸、肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor,HGF)等。許多研究都測試了包括抵抗和平衡訓(xùn)練練習(xí)在內(nèi)的一系列鍛煉程序,但由于研究設(shè)計的區(qū)別以及認(rèn)知水平的評估方法不一,所以研究結(jié)果有時可能不盡如人意。總的來講,在近幾年的系統(tǒng)評價及臨床開展的試驗中,有關(guān)運(yùn)動干預(yù)的積極效果已經(jīng)廣受認(rèn)可

    2.3 結(jié)合訓(xùn)練

    認(rèn)知和體育鍛煉聯(lián)合作用的研究正在不斷進(jìn)行。一些研究報道,一些認(rèn)知功能障礙患者會發(fā)生認(rèn)知功能和運(yùn)動功能均下降的情況,從而導(dǎo)致患者雙重任務(wù)處理能力下降[11],即無法兼顧運(yùn)動任務(wù)與認(rèn)知方面的任務(wù)。所以,對患者來說,將認(rèn)知和體育鍛煉相結(jié)合可能更為有效。

    將體育鍛煉與認(rèn)知相關(guān)的活動(如虛擬現(xiàn)實等)相結(jié)合是結(jié)合訓(xùn)練的典型表現(xiàn)。一方面,結(jié)合訓(xùn)練在進(jìn)行體育活動時也可以為AD 患者提供認(rèn)知刺激。彭喻等[12]將收治的指標(biāo)適宜的AD 患者分為2 組,對照組在常規(guī)治療以外又給予了音樂治療,觀察組則結(jié)合了音樂治療與適量的有氧運(yùn)動。經(jīng)過一段時間的治療后,2 組的認(rèn)知功能MMSE 及AD 評估量表認(rèn)知分量表(ADAS-cog)評分結(jié)果均顯示觀察組優(yōu)于對照組。由此可看出結(jié)合訓(xùn)練在改善認(rèn)知功能上的優(yōu)越性。另一方面,交互式的身體和認(rèn)知鍛煉系統(tǒng)(iPACES)可促使神經(jīng)活動,由此通過神經(jīng)鍛煉來改善認(rèn)知水平。Schwarck 等[13]利用縱向研究分析了20 周雙重任務(wù)訓(xùn)練的效果,結(jié)果表明其對認(rèn)知能力受損樣本的身體和認(rèn)知健康具有積極影響。此外,富有樂趣的訓(xùn)練可以使老年人獲得更好的參與度,故激勵老年人參加長期鍛煉通常是一項挑戰(zhàn)。但是,應(yīng)該注意的是,當(dāng)認(rèn)知和體育鍛煉分別而不是同時或交互地參加時,與單獨(dú)訓(xùn)練相比,聯(lián)合訓(xùn)練沒有明顯的益處。另一方面,活動量很重要。一項RCT 對參加家庭心理活動加上基于班級的12 周體育鍛煉并根據(jù)運(yùn)動干預(yù)類型(心理活動如密集型計算機(jī)或教育DVD、體育活動如有氧運(yùn)動或伸展和調(diào)理)隨機(jī)分為不同組的參與者展開研究,結(jié)果表明,所有4 個隨機(jī)分組之間均無顯著差異[14],這表明運(yùn)動的數(shù)量和強(qiáng)度比活動的類型更為重要。對于結(jié)合訓(xùn)練而言,目前已有大量臨床試驗顯示出積極結(jié)果,但在實際運(yùn)用時,應(yīng)當(dāng)注意運(yùn)動干預(yù)與認(rèn)知訓(xùn)練的合理結(jié)合,讓兩種訓(xùn)練方式的優(yōu)勢都得到充分地發(fā)揮。

    3 運(yùn)動干預(yù)的其他影響因素

    除了鍛煉的類型外,運(yùn)動干預(yù)的開展條件和參與者的自身生理條件都對運(yùn)動干預(yù)的效果有一定影響。

    一方面,運(yùn)動干預(yù)開展時的客觀條件對認(rèn)知能力的提升有一定影響。比如患者家屬的對運(yùn)動干預(yù)的態(tài)度。Chong 等[15]就AD 患者家屬對運(yùn)動干預(yù)的態(tài)度展開了長期調(diào)查,結(jié)果表明,親屬的認(rèn)可程度與運(yùn)動干預(yù)效果呈正相關(guān)。除此以外,運(yùn)動干預(yù)的持續(xù)性對提高認(rèn)知能力很重要。Witkowska-Plusa[16]分析了19 名年齡在76~91歲的患者(14 名女性,5 名男性)的認(rèn)知能力評估量表,這些患者因為感染風(fēng)險而被強(qiáng)制隔離1 年,因此造成了康復(fù)中斷,分析結(jié)果顯示這些患者的認(rèn)知水平與日常生活能力均下降。實踐證明,長期訓(xùn)練可以有效地提高患者在執(zhí)行功能等認(rèn)知任務(wù)上的表現(xiàn)及長期記憶和注意力,并通過改善心肺功能,增加腦血流量和海馬體積,刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子的產(chǎn)生,從而對腦功能產(chǎn)生積極影響[6]。

    患者自身的各方面條件也影響著AD 病程,進(jìn)而對運(yùn)動干預(yù)有所影響。Jensen 等[17]對200 名輕度AD 患者展開了運(yùn)動研究。參與者在認(rèn)知、神經(jīng)精神和身體測量方面都有所改善。在這些參與患者中進(jìn)行的流行病學(xué)研究表明,運(yùn)動在更大程度上保留了ε4基因攜帶者的認(rèn)知和身體能力。也就是說,患者的基因型對運(yùn)動干預(yù)有一定影響。性別的差異也在AD 的病程上有所體現(xiàn),Udeh-Momoh 等[18]在綜述中討論了AD 神經(jīng)病理負(fù)擔(dān)中有關(guān)性別差異的證據(jù),強(qiáng)調(diào)了AD 病程可能存在的性別依賴性差異影響。此外,患者固有認(rèn)知水平也影響著病程。受教育程度較高的人具有更穩(wěn)定的功能網(wǎng)絡(luò)[19]??偟膩碇v,運(yùn)動干預(yù)的效果與患者所處環(huán)境及患者本身條件都有關(guān)系。

    4 展望

    AD 是最常見的神經(jīng)退行性疾病之一,影響著全世界的老年人。體育鍛煉作為一種有益的非藥物治療策略,可以幫助對抗AD 患者認(rèn)知能力下降。它可以緩解藥物治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也可以改善患者的日常生活,延緩與AD 相關(guān)的認(rèn)知衰退。針對目前存在的臨床問題,相關(guān)的科研人員可以進(jìn)一步開展研究,對運(yùn)動干預(yù)的作用機(jī)理與療效與治療時機(jī)進(jìn)行更精細(xì)化的考量,或者對有意接受運(yùn)動干預(yù)的患者開展隊列研究。在人口老齡化的大潮中,運(yùn)動干預(yù)有望為老人群體尤其是其中的AD患者提供幫助。

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