復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科丁晶：持續(xù)探索癲癇診療最佳臨床實踐

■ 張曉熙（特邀撰稿人） 吳穎（本刊記者）

在中國，癲癇是神經(jīng)科僅次于腦卒中的第二大常見疾病。目前，癲癇尚難完全治愈，大部分患者經(jīng)規(guī)范化藥物治療可得到良好控制，但仍有難治性癲癇需采用更多手段綜合治療控制發(fā)作。

“癲癇診療的核心在于多學(xué)科協(xié)作查明病因，明確診斷，找到最佳的治療方案，并重視癲癇全病程管理，讓癲癇患者不再發(fā)作，回歸社會?！睆?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任癲癇亞?？浦魅味【Ы淌诒硎?。

診療方案日趨完善，難治性癲癇仍是挑戰(zhàn)

癲癇又稱“羊角風(fēng)”或“羊癲風(fēng)”。丁晶教授指出，我國約有1 000 萬癲癇患者，年發(fā)病率為7‰左右且呈波動式增長趨勢?！坝捎趮D嬰保健水平的提升，新生兒遺傳性及出生產(chǎn)傷引起的兒童癲癇有所減少，然而隨著老齡化社會的來臨，老年性相關(guān)的癲癇卻越來越多，腫瘤、認(rèn)知障礙、阿爾茨海默病以及一些常見的免疫性疾病也可導(dǎo)致癲癇發(fā)病?！?/p>

談及癲癇的診療策略，丁晶教授介紹，若患者為首次發(fā)作、突然發(fā)作，例如一個小孩突然意識喪失、四肢抽搐，需要盡早進(jìn)一步診斷以給予早期治療；若患者具備“夜間發(fā)作、腦外傷病史、腦電圖異常、腦影像學(xué)檢查提示相關(guān)結(jié)構(gòu)性損傷”中的任意一點，即使是首次發(fā)作也可以確診為癲癇。若患者沒有上述情況，則一般在出現(xiàn)第二次發(fā)作后才能診斷為癲癇。

目前，臨床常見的癲癇治療手段包括藥物治療、手術(shù)治療、神經(jīng)調(diào)控、生酮飲食等，其中使用抗癲癇藥物是最重要和最基本的治療方式?；颊叽_診后需要根據(jù)其發(fā)病原因選擇一個首選藥物，若單藥控制效果不佳，可以聯(lián)用另一種作用機(jī)制不同的藥物或替換成其他藥物。根據(jù)國際相關(guān)報道，單藥治療的癲癇發(fā)作控制率通常不到50%。此外，若患者對某個藥物的耐受性差，如出現(xiàn)頭暈等癥狀導(dǎo)致藥量無法達(dá)到治療劑量，或有不能耐受的不良反應(yīng)，也需要換成其可以耐受的藥物。

什么樣的癲癇患者適合手術(shù)治療呢？丁晶教授指出，對于正確選擇用藥，仍然不能控制發(fā)作的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇或腦皮層發(fā)育不良引起的癲癇，通常建議早期進(jìn)行手術(shù)評估。以局灶性皮層發(fā)育不良為例，腦皮層應(yīng)該像“包子皮”一樣疏松柔軟，若發(fā)育不好出現(xiàn)局部“僵化”，久而久之相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)就會發(fā)生改變。由于病因明確，只要僵化部位不在重要功能區(qū)就應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)評估，否則致癇網(wǎng)絡(luò)會蔓延至其他地方，或從局部病灶發(fā)作變成全面性發(fā)作，病情越來越嚴(yán)重。即使是兒童患者，只要符合標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)以促進(jìn)早日痊愈。與此同時，丁晶教授也強(qiáng)調(diào)，手術(shù)也存在風(fēng)險，有可能發(fā)生顱內(nèi)感染等合并癥，應(yīng)該準(zhǔn)確評估、謹(jǐn)慎判斷哪些患者適合手術(shù)治療，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，力爭達(dá)到術(shù)后癲癇不再發(fā)作。

“簡而言之，適合手術(shù)治療的患者應(yīng)盡早手術(shù)以達(dá)到治愈效果。對于難治性癲癇，若用藥后仍然沒有好轉(zhuǎn)，可以使用神經(jīng)調(diào)控治療，比如經(jīng)顱電刺激、經(jīng)顱磁刺激等，目前處于研究階段的還有經(jīng)顱超聲刺激、反應(yīng)性腦電刺激，可以同時實現(xiàn)監(jiān)測和調(diào)控的居家神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也在探索中?！倍【Ы淌诒硎?，未來癲癇的治療可能將以藥物治療為基礎(chǔ)，手術(shù)和神經(jīng)調(diào)控并行，再輔以生酮飲食等輔助療法，其中生酮飲食可能是兒童癲癇治療重要的發(fā)展方向，旨在通過飲食習(xí)慣的改變減少癲癇發(fā)作的頻率和發(fā)作持續(xù)時間。

丁晶教授坦言，我國1 000 萬癲癇患者中有30%～40%為難治性癲癇，即應(yīng)用兩種正確選擇且可耐受的抗癲癇藥物治療（無論單藥或聯(lián)合用藥）仍未能達(dá)到持續(xù)無發(fā)作，還需要進(jìn)一步探索癲癇發(fā)病的原因以預(yù)防其發(fā)作并進(jìn)行病因?qū)W治療。與此同時，除了藥物治療外，也需要根據(jù)患者情況采用其他治療方法。

癲癇治愈有多遠(yuǎn)？破解發(fā)病機(jī)制是精準(zhǔn)防控前提

癲癇病程長、治療時間久，其預(yù)后與發(fā)作頻率及程度相關(guān)，如何才能更好地控制癲癇發(fā)作、提高患者的生活質(zhì)量呢？丁晶教授指出，癲癇治療的關(guān)鍵和難點在于找到患者發(fā)病的原因，癲癇的病因分為遺傳性、結(jié)構(gòu)性、代謝性、免疫性、感染性、病因不明性，針對病因治療才有治愈的可能。

“基因檢測可以了解患者的遺傳學(xué)病因，每個基因表達(dá)導(dǎo)致的網(wǎng)絡(luò)異常是不同的，有些是發(fā)育性腦環(huán)路異常，可以使用調(diào)控、熱凝、手術(shù)等方法治療，有些則是離子通道異常，可以選擇相應(yīng)的藥物控制癲癇發(fā)作?！倍【Ы淌诒硎?，基因檢測也要注意使用的方法；如基因包測序可對癲癇已知關(guān)聯(lián)基因進(jìn)行檢測，但無法檢出未知基因和特殊突變，而全外顯子組測序可對全部外顯子進(jìn)行檢測，但也存在有些致病突變并非外顯子缺失；如果是重復(fù)序列導(dǎo)致則需要對患者進(jìn)行動態(tài)突變檢測，同時檢測數(shù)據(jù)的解讀也需要臨床醫(yī)生和檢驗科緊密配合，基于臨床表征和醫(yī)療影像綜合判斷。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，做好用藥全過程的管理是癲癇發(fā)作控制中的重要環(huán)節(jié)?！罢_選藥后，需要持續(xù)進(jìn)行藥物監(jiān)測來判斷患者用藥依從性是否良好并觀察藥物不良反應(yīng)及藥物之間的相互作用，并做好跟蹤隨訪工作。同時，患者、患者家屬與醫(yī)生之間應(yīng)加強(qiáng)溝通交流，尤其是其他疾病合并用藥患者、孕婦等特殊患者，有助于醫(yī)生根據(jù)患者的反饋、需求及時調(diào)整治療方案，給予患者最合適的臨床決策?！倍【Ы淌谡f道。

至于什么時候停藥，丁晶教授也結(jié)合臨床實踐闡述了其寶貴經(jīng)驗。雖然一般認(rèn)為癲癇發(fā)作控制2～5 年后可以停藥，但實際臨床中醫(yī)生需要全面評估患者具體情況后再作出是否停藥決定，患者切不可擅自斷藥、停藥。若患者曾罹患過癲癇，則其未來癲癇再發(fā)風(fēng)險仍然很高，即使已有5～10 年未發(fā)作，患者停藥后也要注意生活方式，避免飲酒、過勞、過飽、情感沖動及睡眠不足，避免刺激性的光線、聲音等以及其他有可能帶來刺激的活動。

與此同時，還要確保發(fā)病原因完全消除或控制，若患者是鈉離子通道異常變異導(dǎo)致的遺傳性癲癇，比如嬰兒重癥肌陣攣癲癇，通常需要長期服藥；若患者是腦外傷引起的急性癥狀性發(fā)作，外傷康復(fù)以后神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)正常即可以停藥?！昂芏嘧陨砻庖咝约膊∫鸬陌d癇均是難治的，必須進(jìn)行病因治療。比如小姑娘年紀(jì)輕輕就發(fā)作，有可能是由于畸胎瘤導(dǎo)致體內(nèi)抗體增高攻擊神經(jīng)引起的，切除畸胎瘤后腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)平靜就可以考慮停藥。”

另值得一提的是，癲癇患者容易合并抑郁癥、焦慮癥。丁晶教授認(rèn)為，一方面這可能因為疾病環(huán)路相同，癲癇發(fā)作影響環(huán)路后增加了后者發(fā)病風(fēng)險，因此控制好癲癇能夠緩解抑郁癥、焦慮癥；另一方面，癲癇的不確定性發(fā)作不僅會給患者以及家庭帶來痛苦、困惱，甚至還會受到歧視，從而造成患者抑郁、焦慮，需要在控制疾病、維護(hù)健康的同時做好疾病宣教和心理疏導(dǎo)工作。

聚焦臨床關(guān)鍵痛點，推動癲癇診療水平提升

據(jù)悉，中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承擔(dān)了多個科技部課題，包括常見病、多發(fā)病、成人癲癇的病因及機(jī)制研究等，全國多中心隊列研究即將開展，預(yù)計于2025 年結(jié)題。

就丁晶教授個人而言，聚焦臨床未滿足的需求，在臨床和科研方面主要有兩大重點計劃，一是研究癲癇異常環(huán)路的機(jī)制和調(diào)控策略，比如患者神經(jīng)環(huán)路有異常，可以使用直流電刺激或超聲刺激，也可以探索居家可穿戴式神經(jīng)調(diào)控；二是癲癇的急性救治，除了安定藥物之外還有哪些藥物可以使用，因為抽搐時間越長對神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的損傷越大，需要掌握哪些因素導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，哪些因素能夠讓神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)更好地恢復(fù)。

立足當(dāng)下、展望未來，丁晶教授認(rèn)為，目前我國癲癇診療水平相較十年前已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，在智能處理技術(shù)、腦電處理技術(shù)、成像技術(shù)方面有了許多進(jìn)步，但也存在治療缺口大、地區(qū)間診療水平差異不均衡的問題，還需要進(jìn)一步普及癲癇防控相關(guān)專業(yè)知識和技術(shù)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和偏遠(yuǎn)地區(qū)的癲癇診療能力。

此外，丁晶教授還提出，雖然現(xiàn)在癲癇治療藥物有20 多個，但有時候發(fā)現(xiàn)針對個別患者還是沒有適用的藥物，因為這些藥物機(jī)制大多類似，期待更多安全有效的具有創(chuàng)新機(jī)制的藥物能夠涌現(xiàn)，比如同時抑制癲癇和抑郁癥的雙通道藥物，以及針對病因的小分子藥物，從而盡早惠及患者，讓患者在兒童時期就能及時控制發(fā)作，健康成長。