老年衰弱與肌少癥

唐鑫鈺，黃賢濤，馬曌 綜述 楊帆 審校

遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院&遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000

伴隨全球老齡化形勢(shì)加劇，衰弱和肌少癥逐漸成為老年失能領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。衰弱與肌少癥臨床表現(xiàn)相似，且患病率與年齡相關(guān)，卻又各具特點(diǎn)，且均對(duì)老年人生活及生命質(zhì)量產(chǎn)生影響。因此，對(duì)比衰弱與肌少癥的定義，找尋兩者臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制之間的聯(lián)系,可為衰弱和肌少癥的預(yù)防提供借鑒及指導(dǎo)。

1 定義

衰弱(frailty)是與年齡相關(guān)的臨床綜合征，表現(xiàn)為老年人生理儲(chǔ)備能力下降導(dǎo)致易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)；即使輕微刺激，衰弱老人都可能出現(xiàn)一系列負(fù)性臨床事件，如非計(jì)劃性入院、住院時(shí)間延長(zhǎng)、失能、死亡等[1]。同樣地，在正常老化過(guò)程中，骨骼肌質(zhì)量在30歲左右時(shí)達(dá)到峰值，之后，隨著年齡的增加，每年約有1%的肌量丟失，50歲以后每年下降1.5%，在70歲之后這個(gè)過(guò)程會(huì)更快，每年下降約3%[2]。肌少癥(sarcopenia)主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性和全身性肌肉質(zhì)量減少和功能減退，并伴有生活質(zhì)量下降和死亡率增加等不良風(fēng)險(xiǎn)，其與活動(dòng)障礙、跌倒、低骨密度及代謝紊亂密切相關(guān)，是老年人生理功能逐漸減退的重要原因和表現(xiàn)之一[3-4]。

從定義上看，衰弱與肌少癥存在部分重疊，與年齡相關(guān)，且都表現(xiàn)為機(jī)體力量及耐力下降并增加不良事件的發(fā)生率，最終影響老年人的生活及生命質(zhì)量；兩者常相互包含，例如，大多數(shù)衰弱的老年患者符合肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，而一些肌少癥患者也可表現(xiàn)為衰弱[5]。所以深入掌握老年人肌少癥和衰弱的發(fā)病機(jī)制、診斷篩查手段和治療策略，可以早期干預(yù)和診斷，減少不良情況的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。

2 流行病學(xué)

因測(cè)定方法及納入標(biāo)準(zhǔn)不同，肌少癥和衰弱的患病率也存在差異。一研究團(tuán)隊(duì)分別針對(duì)衰弱和肌少癥完成了兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括28 篇衰弱相關(guān)文獻(xiàn)，共計(jì)95 036 名參與者，發(fā)現(xiàn)衰弱患病率為13%(95%CI：0.11，0.17)[6]；而針對(duì)肌少癥，納入了9篇文獻(xiàn)，共計(jì)7 656 名被調(diào)查者，顯示肌少癥患病率為14%(95%CI：0.09，0.20)[6]。國(guó)外一項(xiàng)納入了100 例70 歲以上住院患者(女性48 例，男性52 例)的研究顯示，肌少癥占42%，衰弱占33%，19%的患者同時(shí)出現(xiàn)肌少癥和衰弱[7]。盡管肌少癥與衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，但兩者既可獨(dú)立存在，也可共存。

3 篩查方法

衰弱常用的篩查工具包括：Fried 衰弱表型(frailty phenotype，F(xiàn)P)[8]、以“累計(jì)健康缺陷”學(xué)說(shuō)為依據(jù)的“衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)”[9]、Tilburg 衰弱評(píng)估量表[10]等衰弱評(píng)估工具。這些量表均不同程度涵蓋了老年人生理、心理、營(yíng)養(yǎng)、生活方式、生活能力甚至社會(huì)支持等層面。其中，F(xiàn)ried 衰弱表型更注重描述身體衰弱，同時(shí)將肌肉萎縮視為生物基礎(chǔ)[11]。Fried等[12]專家將衰弱定義為至少存在下列三個(gè)及以上要素：(1)體質(zhì)量下降，在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)或隨后出現(xiàn)的非故意體質(zhì)量減輕≥4.5 kg以上，上一年體質(zhì)量減輕≥5%；(2)無(wú)力，基線時(shí)握力降低至最低20%，根據(jù)性別和體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行調(diào)整；(3)耐力和精力差，如自我報(bào)告的疲憊和減少的峰值攝氧量(峰值VO2)所示；(4)步速減慢，基于4 m步態(tài)速度測(cè)試，根據(jù)性別和身高進(jìn)行調(diào)整；(5)低體力活動(dòng)水平，每周消耗的卡路里加權(quán)分?jǐn)?shù)，根據(jù)性別調(diào)整。肌少癥則是對(duì)肌肉質(zhì)量、功能、強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)定，其中較為常見的篩查工具即SARC-F 問(wèn)卷(Strength,Assistance in walking,Rise from a chair，Climb stairs，F(xiàn)alls，SARC-F)，該問(wèn)卷包含5個(gè)維度：肌肉力量(strength)、輔助行走(assistance walking)、座椅起立(rise from a chair)、攀爬樓梯(climb stairs)和跌倒次數(shù)(fall)，按Likert3級(jí)評(píng)分法分別計(jì)0～2分，5個(gè)維度得分之和即為SARC-F問(wèn)卷總分，總分0～10分，評(píng)分≥4分為陽(yáng)性篩查試驗(yàn)[13-14]。其中的“肌肉力量測(cè)定”就是以測(cè)量握力為標(biāo)準(zhǔn)。由此看出，在篩查工具上“肌少癥”和“衰弱”所含變量可能部分重疊。同樣地，亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)[15]對(duì)肌少癥的篩查方法中就包含了測(cè)量握力和步行速度(圖1)[16]，而該項(xiàng)指標(biāo)也是“衰弱表型”量表的構(gòu)建參數(shù)。

圖1 AWGS2019 肌少癥診斷路徑[16]Figure 1 Diagnostic pathway of sarcopenia in the Asian Working Group for Sarcopenia in 2019[16]

4 發(fā)病機(jī)制

4.1 炎性細(xì)胞因子衰老通常與炎癥水平的增加相關(guān)，盡管尚不清楚“炎癥”同衰老的因果關(guān)系[17]。有學(xué)者表示與衰老相關(guān)的脂代謝及炎癥分子(低度慢性炎癥)系統(tǒng)功能失調(diào)可能是肌少癥的關(guān)鍵因素[18]，其特點(diǎn)是促炎性細(xì)胞因子水平增加，抗炎性細(xì)胞因子降低。Giovannini 研究團(tuán)隊(duì)分析了大鼠腓腸肌中IL-15 信號(hào)和TNF-α介導(dǎo)的凋亡途徑與限制能量攝入之間的關(guān)系，結(jié)果表明衰老與大鼠腓腸肌IL-15 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)降低有關(guān)，可能部分通過(guò)增強(qiáng)TNF-α介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致肌少癥[19-20]。同樣，促炎性細(xì)胞因子也與衰弱相關(guān)，一項(xiàng)白細(xì)胞介素-6 與衰弱的相關(guān)性Meta 分析結(jié)果顯示白細(xì)胞介素-6 水平偏高可能是衰弱的危險(xiǎn)因素[21]。更有研究表明，血清IL-6 水平與握力和步態(tài)速度呈負(fù)相關(guān)[22-23]。所以衰弱與肌少癥可能與免疫失調(diào)相關(guān)，這也是肌少癥、動(dòng)脈粥樣硬化、2 型糖尿病、癡呆等多種增齡性疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[24]。

4.2 低蛋白 有研究顯示老年住院患者前白蛋白水平＜266 mg/L 時(shí)，前白蛋白與肌肉減少癥呈負(fù)相關(guān)。也有證據(jù)顯示低前白蛋白與男性肌少癥有顯著相關(guān)，周雨婷等[25]專家在老年維持性血液透析患者衰弱及其影響因素分析中表明白蛋白下降等多重因素可促進(jìn)衰弱的發(fā)展。

4.3 內(nèi)分泌因素隨年齡增長(zhǎng)，促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌發(fā)生變化，睪酮水平以每年約1%的速度下降。有證據(jù)表明睪酮能改善老年肌少癥患者的功能[26]，較高的雄激素水平可能是老年男性免于衰弱的保護(hù)因素。同樣地，雌激素也可影響骨骼肌力量，有研究表明低雌激素水平的小鼠表現(xiàn)出骨骼肌力量的下降，并且這種影響可以通過(guò)雌激素替代療法(ERT)逆轉(zhuǎn)[27]。但該說(shuō)法仍有存疑，例如在一項(xiàng)納入了9 項(xiàng)研究，共涉及2 476 名絕經(jīng)后婦女的Meta分析中，得出了相矛盾的結(jié)論[28]。此外，有學(xué)者指出，非雄激素合成代謝激素如胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)、維生素D 與中老年男性的衰弱狀態(tài)變化獨(dú)立相關(guān)。盡管有實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示激素治療聯(lián)合阻力訓(xùn)練可以改善患者的肌肉力量，但仍慎用，例如，雌激素替代療法可增加乳腺癌、中風(fēng)、血栓栓塞、卵巢腫瘤的發(fā)生率[29]。

4.4 氧化應(yīng)激 肌少癥本質(zhì)上是由于蛋白質(zhì)周轉(zhuǎn)的改變導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成和降解之間的不平衡，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)降解多于合成時(shí)就會(huì)發(fā)生肌少癥[30]，氧化應(yīng)激在這一過(guò)程中起著重要作用。氧化蛋白的積累和蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)改變會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量的喪失、運(yùn)動(dòng)單位的喪失、單個(gè)肌肉纖維的喪失、神經(jīng)肌肉連接的結(jié)構(gòu)改變和碎裂以及肌肉神經(jīng)支配受損[31]。而肌肉質(zhì)量下降所致的活動(dòng)量、握力下降也可促進(jìn)衰弱的發(fā)生。

5 臨床表現(xiàn)

肌少癥與衰弱均包含以機(jī)體功能受損為特點(diǎn)，主要包括機(jī)體平衡障礙、步速下降以及肌力降低(圖2)[32]。肌少癥側(cè)重于肌肉功能減退及肌肉質(zhì)量減少；衰弱綜合征除表現(xiàn)出與肌肉相關(guān)的身體活動(dòng)能力降低外，還包含心理、認(rèn)知障礙、社交孤立等方面；因而有學(xué)者認(rèn)為肌少癥是衰弱綜合征的早期表現(xiàn)之一。

圖2 衰弱綜合征與肌少癥的臨床表現(xiàn)[33]Figure 2 Clinical manifestations of frailty syndrome and sarcopenia[33]

6 干預(yù)措施

6.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 有Meta 分析證實(shí)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)同樣可以有效改善衰弱老人的步態(tài)能力和平衡能力、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[33]。國(guó)內(nèi)專家通過(guò)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行奧塔戈壁運(yùn)動(dòng)(起源于新西蘭，主要包鍛煉肌力和平衡力、步行鞏固鍛煉效果兩部分，整個(gè)過(guò)程為期1 年，康復(fù)師全程跟蹤及調(diào)整)，顯示干預(yù)組移動(dòng)能力、下肢肌力、平衡能力和衰弱狀況均顯著改善(P＜0.05)[34-35]。一項(xiàng)納入了2 668 份記錄的Meta 分析同樣發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能在改善肌肉質(zhì)量/肌肉力量和步行速度方面發(fā)揮作用[36]。

6.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

6.2.1 蛋白質(zhì)及氨基酸 楊杰等[37]通過(guò)調(diào)查1 693 名老年人得出，衰弱老年人膳食模式的總能量、蛋白質(zhì)、脂肪和膳食纖維等攝入量偏低，食用豆制品、油脂類及深海魚等海產(chǎn)品嚴(yán)重不足。這種膳食模式同樣可造成營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而引起肌少癥。補(bǔ)充必須氨基酸(EAA)和β-羥基-β-甲基丁酸(HMB)可改善肌肉質(zhì)量和功能[38]。

6.2.2 維生素D 有Meta分析表明較低的25(OH)D水平與衰弱嚴(yán)重程度的增加顯著相關(guān)[39]?！独夏耆思∩侔Y口服補(bǔ)充中國(guó)專家共識(shí)(2019)》[40]也提出維生素D營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑能夠使肌少癥患者在改善肌肉力量和步態(tài)方面獲益。另一項(xiàng)針對(duì)維生素D 水平與衰弱表型的相關(guān)性分析中也顯示維生素D 缺乏與衰弱綜合征密切相關(guān)[41]。

7 小結(jié)

肌少癥與衰弱綜合征雖在發(fā)病機(jī)制、評(píng)估方法等方面存在重疊，但同衰弱相比，肌少癥更加側(cè)重于骨骼肌減少及肌肉質(zhì)量下降，而衰弱構(gòu)建時(shí)涉及到的變量及臨床表現(xiàn)更加寬泛；由于衰弱的評(píng)估工具不同，所含參數(shù)也會(huì)不同，所以衰弱的治療策略更加復(fù)雜及個(gè)體化。無(wú)論肌少癥還是衰弱，都要強(qiáng)調(diào)早期篩查、預(yù)防為主、早期治療，減少半失能、失能患者的患病率，向健康老齡化目標(biāo)邁進(jìn)。