骨水泥不同分布形態(tài)對脊柱骨質(zhì)疏松骨折單側(cè)PVP手術(shù)效果及預(yù)后的影響

姜猛，王婷婷，呂科

1.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西 咸陽 712000

脊柱骨質(zhì)疏松骨折是由機體骨量降低、骨強度不足、脆性增加造成的，其主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[1]。該病多發(fā)于老年人群，屬于完全性骨折，老年患者在日?；顒又休p微損傷即可造成脆性骨折，且骨折后愈合過程緩慢，再次骨折風(fēng)險大，具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響其身體健康和生活質(zhì)量[2-3]。臨床針對脊柱骨質(zhì)疏松骨折治療有保守治療和手術(shù)治療，以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)手術(shù)治療需切開內(nèi)固定，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，需再次手術(shù)風(fēng)險大[4]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)(PKP)是目前常用治療該骨折的有效方法。PVP相較于PKP費用較低、操作更簡便，得到了臨床的廣泛應(yīng)用。據(jù)研究報道，PVP創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好，相較于保守治療，術(shù)后經(jīng)早期功能鍛煉就可促進(jìn)患者康復(fù)，有助于提高生活質(zhì)量[5]。骨水泥是PVP主要的填充材料，骨水泥在椎體內(nèi)的彌散分布情況會對PVP 療效及預(yù)后產(chǎn)生一定的影響，局限、偏態(tài)的骨水泥分布狀態(tài)會導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛，手術(shù)椎體前緣高度丟失，甚至可能再發(fā)骨折[6]。但目前針對骨水泥分布對手術(shù)的影響尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要原因是骨水泥分布形態(tài)復(fù)雜多樣。本研究主要通過分析脊柱骨質(zhì)疏松骨折患者行單側(cè)PVP 手術(shù)后骨水泥分布形態(tài)，以探討其對手術(shù)療效與預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2019年3月至2022年3月西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院收治的80 例脊柱骨質(zhì)疏松骨折行單側(cè)PVP手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整，X 線測定腰椎骨密度確診為骨質(zhì)疏松癥，骨密度T≤2.0；(2)患者年齡≥60 歲，均符合骨質(zhì)疏松性椎體骨折PVP手術(shù)適應(yīng)證，包括疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)藥物治療無效的、與骨壞死相關(guān)的疼痛性椎體骨折、不穩(wěn)定的壓縮性骨折、多發(fā)性的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、慢性創(chuàng)傷性骨折伴有骨折不愈合或內(nèi)部囊腫改變、無神經(jīng)癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折等癥狀；(3)無PVP手術(shù)史及無自發(fā)性腰背疼痛；(4)患者及其家屬同意并簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤、感染或其他疾病引起的病理性骨折；(2)具有多發(fā)惡性腫瘤性骨折、陳舊性骨折，非跌倒性損傷；(3)脊髓壓迫或神經(jīng)根受損致神經(jīng)功能障礙者；(4)臨床資料不完整，隨訪失聯(lián)者。根據(jù)X線檢查骨水泥分布情況進(jìn)行分組，其中42例骨水泥分布互相連通的致密型患者納入觀察組，38 例骨水泥分布互相分離的彌散型患者納入對照組。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但ASA 分級組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

項目性別分類t/χ2值0.028 P值0.867年齡(歲)BMI(kg/m2)受傷至手術(shù)時間(d)ASA分級男女I級1.492 2.249 1.245 8.752 0.139 0.469 0.455 0.003致傷機制0.0660.796術(shù)前合并癥Ⅱ級Ⅲ級高處墜落傷交通傷摔傷生活傷其他糖尿病高血壓冠心病觀察組(n=42)14(33.33)28(66.67)79.33±5.95 22.23±2.35 10.34±3.34 35(83.33)5(11.90)2(2.65)4(9.52)6(14.29)10(23.81)18(42.86)4(9.52)15(35.71)18(42.86)9(21.43)對照組(n=38)12(31.58)26(68.42)81.35±6.15 22.63±2.35 9.36±3.56 20(52.63)16(42.11)2(5.63)3(7.89)5(13.16)12(31.58)16(42.11)2(5.63)15(39.47)13(34.21)9(23.68)0.6280.427

1.2 治療方法 所有患者均給予單側(cè)PVP術(shù)治療。具體方法：(1)術(shù)前行常規(guī)X 線檢查骨密度情況，根據(jù)美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會ASA 分級給予患者利多卡因穿刺點周圍局部麻醉。(2)取患者俯臥位，胸前及髂前上棘墊枕，脊柱適度過伸位復(fù)位。常規(guī)碘伏消毒、鋪巾后，C 型臂X 線機正側(cè)位透視，確認(rèn)骨折部位，明確水平位與矢狀位的穿刺方向，保持在20°～30°，以棘突為中心確定手術(shù)椎體及穿刺點位置并標(biāo)記。而后，于患者皮膚做長約0.5 cm切口，在X線引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)椎弓根穿入椎體前1/3處，緩慢錘擊針尖，正位透視可見針尖位于椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位可見見針尖達(dá)椎體后壁，最后再推進(jìn)2 cm 左右，完成穿刺。然后調(diào)制骨水泥，將液壓推管連接穿刺套管，推注骨水泥至患者傷椎內(nèi)，在透視設(shè)備監(jiān)測下，根據(jù)患者骨折、椎體形態(tài)等情況注入合適骨水泥量，等注入完成后分離裝置，完成推注。(3)術(shù)中需同時密切監(jiān)測患者生命體征，在推注完成后觀察15 min，確定生命體征穩(wěn)定后拔出套管，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。(4)術(shù)后6～12 h后患者需佩戴支具下床活動，同時給予抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)比較兩組患者的手術(shù)時間、透視次數(shù)和住院時間；測量患者手術(shù)前后的前緣、后緣椎體高度，計算前、后緣高度比，并測量術(shù)前、術(shù)后3 d 局部后凸角(Cobb 角)情況。(2)比較兩組患者的骨水泥注入情況，包括術(shù)中骨水泥灌注量，以及根據(jù)術(shù)后X線片觀察骨水泥的滲漏情況，并觀察兩組患者術(shù)后再發(fā)骨折發(fā)生情況。(3)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3個月、12個月后的疼痛視覺模擬量表(VAS)評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分，以評價患者的疼痛情況和生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的透視次數(shù)、住院時間、前后緣高度比、Cobb 角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of relevant clinical indicators between the two groups()

表2 兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of relevant clinical indicators between the two groups()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)透視次數(shù)(次)住院時間(d)前后緣高度比Cobb角(°)觀察組對照組t值P值42 38 36.65±8.05 40.76±9.16 2.137 0.035 16.90±4.18 17.03±5.17 0.124 0.901 12.09±5.21 13.12±5.23 0.881 0.380 74.33±5.19 74.42±5.25 0.077 0.938術(shù)前13.31±2.21 12.52±2.29 1.569 0.120術(shù)后3 d 10.33±2.19a 9.42±2.15a 1.281 0.203

2.2 兩組患者的骨水泥注入情況比較 觀察組患者的骨水泥灌注量及骨水泥滲漏明顯少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后再發(fā)骨折數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3、圖1。

圖1 患者正位片F(xiàn)igure 1 Anterior X-ray of patients

表3 兩組患者的骨水泥注入情況比較[，例(%)]Table 3 Comparison of bone cement injection between the two groups[,n(%)]

表3 兩組患者的骨水泥注入情況比較[，例(%)]Table 3 Comparison of bone cement injection between the two groups[,n(%)]

組別例數(shù)骨水泥灌注量(mL)骨水泥滲漏術(shù)后再發(fā)骨折有無有無觀察組對照組t值P值42 38 3.34±1.09 4.88±1.15 6.147 0.001 6(14.29)15(39.74)36(85.71)23(60.53)6.537 0.010 5(11.90)5(13.16)37(88.10)33(86.84)0.028 0.865

2.3 兩組患者手術(shù)前后的VAS 評分和ODI 評分比較 觀察組患者術(shù)后1 d、3個月的VAS評分明顯低于對照組，術(shù)后3個月、12個月的ODI評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI評分比較(，分)Table 4 Comparison of VAS score and ODI score before and after operation between the two groups(,points)

表4 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI評分比較(，分)Table 4 Comparison of VAS score and ODI score before and after operation between the two groups(,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05，與本組術(shù)后1 d比較，bP＜0.05，與本組術(shù)后3個月比較，cP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05;Compared with that in the same group at 1 day after operation,bP＜0.05;Compared with that in the same group at 3 months after operation,cP＜0.05.

組別例數(shù)VAS ODI觀察組對照組t值P值42 38術(shù)前8.33±0.13 8.56±0.15 0.801 0.425術(shù)后1 d 2.35±0.16a 2.76±0.27a 8.355 0.001術(shù)后3個月1.37±0.13ab 1.97±0.52ab 7.236 0.001術(shù)后12個月0.93±0.03abc 0.95±0.15abc 0.846 0.400術(shù)前57.57±8.16 59.76±7.27 1.262 0.210術(shù)后1 d 20.87±7.16ab 21.77±7.22ab 0.559 0.577術(shù)后3個月12.47±4.16ab 17.86±9.27ab 3.409 0.001術(shù)后12個月11.21±3.63abc 16.97±8.50abc 4.008 0.001

3 討論

PVP 是臨床治療脊柱骨質(zhì)疏松骨折的常用手術(shù)方法，通過經(jīng)皮單側(cè)或雙側(cè)穿刺將骨水泥注入傷椎內(nèi)，從而增強傷椎骨強度，有助于緩解傷椎疼痛，同時，骨水泥的注入有助于防止傷椎出現(xiàn)壓縮，增強脊柱的穩(wěn)定性[7]。隨著技術(shù)發(fā)展和進(jìn)步，針對脊柱骨質(zhì)疏松骨折臨床發(fā)展出骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)、PKP和經(jīng)皮彎角椎體成形術(shù)等手術(shù)治療，但PVP因其技術(shù)成熟、經(jīng)濟實用、操作簡便等優(yōu)勢仍被廣泛選擇。但PVP存在一定的局限性，術(shù)中骨水泥彌散分布形態(tài)可能造成術(shù)后出現(xiàn)骨水泥泄露、術(shù)后鄰近再發(fā)骨折等并發(fā)癥，但國內(nèi)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]。

盡管臨床針對不同椎體內(nèi)骨水泥分布狀態(tài)提出了不同的評價標(biāo)準(zhǔn)，但由于研究目的不同PVP術(shù)后骨水泥分布對術(shù)后療效及預(yù)后的影響尚無統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。本研究根據(jù)80 例患者術(shù)后X 線檢查在椎體內(nèi)分布、凝固的不同密度和形態(tài)分為兩組，一組為致密型分布，主要指患者術(shù)后骨水泥呈現(xiàn)為成團型分布，骨水泥之間互相連接；另一組主要為彌散型分布，主要指患者術(shù)后骨水泥呈現(xiàn)為互相分離的狀態(tài)。分析形成這兩大類的原因，可能在于本研究納入的樣本均為骨質(zhì)疏松骨折性患者，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、骨水泥稀稠情況、推注壓力等多因素影響所致，當(dāng)患者骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重，加大壓力推注較稀的骨水泥，骨水泥可能分散快，形成比較分散的狀態(tài)，反之則由于椎體內(nèi)形成局部有限的空間，導(dǎo)致骨水泥在X線下呈現(xiàn)致密成團形態(tài)[9-10]。另外，本研究分析形成兩種骨水泥分布形態(tài)還可能與單側(cè)推注過程中患者傷椎部位范圍大小相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，骨水泥灌注量、骨水泥滲漏、術(shù)后再發(fā)骨折數(shù)量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者與對照組透視次數(shù)、住院時間、前后緣高度比、Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這提示臨床對骨折患者行單側(cè)PVP手術(shù)具有顯著效果，且不同的骨水泥形態(tài)均有助于改善患者傷椎前緣、后緣高度比，恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，從而恢復(fù)椎體序列和穩(wěn)定性，增強骨折椎體的穩(wěn)定性和強度。但分析致密型組手術(shù)時間少于彌散組主要原因可能在于在透視手術(shù)下，術(shù)者可直接觀察到水泥分散情況，當(dāng)觀察到水泥過分彌散時，術(shù)者為減少并發(fā)癥可放慢推注速度，從而造成手術(shù)時間的延長[11-12]。兩組骨水泥灌注量、骨水泥滲漏的差異原因可能在于彌散組因其傷椎注入水泥范圍大，所需骨水泥量略多；同時因彌散組往往骨小梁腔隙相對大，水泥擴散快，推注速度過快或推注壓力過高，都會導(dǎo)致骨水泥滲漏的風(fēng)險增加[13-14]。兩組均出現(xiàn)了術(shù)后再發(fā)骨折，可能與骨水泥的注入增加了椎體的強度和剛度，力學(xué)負(fù)荷轉(zhuǎn)移至椎體，加上骨水泥本身可對椎體產(chǎn)生機械性刺激，杠桿作用下使椎體產(chǎn)生應(yīng)力集中，椎間盤剛度增加，增加再發(fā)骨折的風(fēng)險[15]。

有研究指出，相互連接的骨水泥相較于相互分離的骨水泥更有助于緩解疼痛。本研究結(jié)果證實了這一結(jié)論。本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 個月、12 個月的ODI 評分、VAS 評分較術(shù)前均大幅度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢奝VP手術(shù)中高溫骨水泥對神經(jīng)末梢和炎癥介質(zhì)的影響，使骨折患者術(shù)后疼痛均有所緩解，在緩解疼痛的同時恢復(fù)了通過固定傷椎骨折，增加傷椎力學(xué)穩(wěn)定性，輔助一定程度的早期功能鍛煉，有助于促進(jìn)患者康復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量[16]。同時，觀察組在術(shù)后1 d 和術(shù)后3 個月的VAS評分低于對照組，術(shù)后3個月、12個月ODI評分觀察組低于對照組。分析其原因，致密型骨水泥在相互連接狀態(tài)下可以填充患者傷椎出斷裂的骨小梁，承擔(dān)軸向應(yīng)力，從而有助于微骨折處的穩(wěn)定，同時有助于阻斷骨小梁對神經(jīng)末梢的疼痛刺激，相較于彌散型骨水泥，能夠更大程度減少患者傷椎疼痛[17]。還有研究指出，骨水泥的彌散不均勻分布可能導(dǎo)致傷椎負(fù)載不均勻，降低手術(shù)椎體穩(wěn)定性，導(dǎo)致骨小梁出現(xiàn)微動和偏倚現(xiàn)象，增加患者術(shù)后疼痛。因此，本研究認(rèn)為可通過提高術(shù)者手術(shù)熟練程度，注意調(diào)整骨水泥注射時黏稠度性狀，在拉絲期進(jìn)行推注，以便在推注過程中更好結(jié)團，形成致密型分布。同時術(shù)者應(yīng)適當(dāng)控制骨水泥的灌注量，選用較優(yōu)質(zhì)的骨水泥作為手術(shù)填充材料，在手術(shù)操作中注意穿刺針的進(jìn)針位置及角度，阻斷骨小梁的不良刺激，同時控制骨水泥注射速度，能夠一定程度上減少骨水泥彌散和泄露。

綜上所述，PVP 術(shù)后不同的骨水泥形態(tài)均能夠有效緩解脊柱骨質(zhì)疏松骨折患者疼痛，恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性。骨水泥分布形態(tài)影響手術(shù)效果及預(yù)后情況，互相連通的致密性分布相較于彌散型分布在手術(shù)時間上更短，且減少骨水泥滲露，顯著改善患者疼痛狀況。但本研究仍存在一定不足，一是本研究樣本數(shù)量有限，納入樣本均為單側(cè)PVP 手術(shù)的患者，考察骨水泥分布形態(tài)影響可考慮納入雙側(cè)穿刺樣本使研究結(jié)果更加全面，二是本研究基于X線檢測狀態(tài)下的骨水泥分布分組，可考慮采用CT 三維重建進(jìn)一步分析骨水泥分布類型，同時本研究采用回顧性分析資料，隨訪時間為1年，需進(jìn)行多中心及前瞻性的大樣本病例深入研究，使結(jié)果更加可靠。