循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)聯(lián)合131碘全身顯像評(píng)估甲狀腺乳頭狀癌患者持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的臨床價(jià)值△

李澤陽(yáng)，席永昌，張建陽(yáng)，張建媛，張力丹

1承德醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 承德 067000

2保定市第一中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 保定 071000

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占90%以上，近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中年輕人發(fā)病例數(shù)逐年增加[1]。DTC 包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡性甲狀腺癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC），其中以PTC 最為常見(jiàn)，約占所有DTC 的85%，低風(fēng)險(xiǎn)PTC 患者的5 年生存率為98%，而復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移等高風(fēng)險(xiǎn)PTC 患者的5 年生存率顯著降低[2]。監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果（Surveillance,Epidemiology,and End Result，SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)顯示美國(guó)甲狀腺癌患者的5 年生存率高達(dá)98.4%[3]，而中國(guó)這一數(shù)據(jù)僅為84.3%[4]，這說(shuō)明了中國(guó)甲狀腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，同時(shí)也意味著中國(guó)的相關(guān)臨床醫(yī)師將會(huì)接診更多的晚期患者。目前國(guó)際上公認(rèn)的DTC 綜合治療措施包括手術(shù)治療、131碘內(nèi)照射治療和促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療[5]。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）是從原發(fā)腫瘤中釋放至血管系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)中的腫瘤細(xì)胞，在轉(zhuǎn)移中起著主導(dǎo)作用，這是腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵步驟，也是大多數(shù)腫瘤相關(guān)死亡的原因[6]。CTC 檢測(cè)作為液體活檢的一種，對(duì)血液進(jìn)行取樣和分析，可獲得特異性生物標(biāo)志物或目的細(xì)胞[7]，已被證明是診斷包括甲狀腺癌、乳腺癌、腸癌和肺癌等多種腫瘤、療效評(píng)估以及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的強(qiáng)大工具[8]，其微創(chuàng)、不受標(biāo)本可得性限制、可反復(fù)采樣等優(yōu)勢(shì)使其在腫瘤診療各環(huán)節(jié)中的應(yīng)用具有廣泛前景[9]。目前PTC 治療和隨訪監(jiān)測(cè)的常規(guī)方法包括甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）、超聲、CT、131碘全身顯像（131I-whole body scan，131I-WBS）等檢查，CTC 檢測(cè)在PTC 診療中應(yīng)用較少，且目前尚無(wú)CTC 聯(lián)合131I-WBS 評(píng)估PTC 是否存在疾病持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的相關(guān)報(bào)道。本研究依據(jù)《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性DTC 診療指南（2019 版）》[10]中的Ⅰ級(jí)推薦方法，觀察CTC 檢測(cè)聯(lián)合131I-WBS 評(píng)估PTC 患者持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月至2022 年12 月保定市第一中心醫(yī)院收治的PTC 患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺癌根治術(shù)后3～6 周內(nèi)行131I 治療；②131I 治療后，每月定期進(jìn)行血液學(xué)檢查，具有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；③甲狀腺癌根治術(shù)后3 個(gè)月以后行CTC 檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行血液學(xué)檢測(cè)或影像學(xué)檢查；②未連續(xù)監(jiān)測(cè)甲功五項(xiàng)、甲狀腺抗體等指標(biāo)；③圖像質(zhì)量差或血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入54 例PTC 患者，平均年齡（46.5±14.3）歲，其中持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌（persistent/recurrence and metastatic papillary thyroid carcinoma，prmPTC）患者40 例，無(wú)持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺乳頭狀癌（non-persistent/recurrence and metastatic papillary thyroid carcinoma，non-prm-PTC）患者14 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 54 例患者均采用甲狀腺全切或次全切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.2131I 治療方法及131I-WBS 檢查方法 ①131I 治療前準(zhǔn)備：甲狀腺癌根治術(shù)后3～6 周，待傷口完全愈合，術(shù)后嚴(yán)格忌碘飲食，禁服左甲狀腺素鈉片。若患者術(shù)后服用左甲狀腺素鈉片，則囑其嚴(yán)格忌碘飲食，禁服左甲狀腺素鈉片4 周后常規(guī)進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、TSH、Tg、TgAb、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab），待TSH 水平﹥30 mU/L 則可進(jìn)行131I 治療。若手術(shù)前有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，每3～6 個(gè)月復(fù)查超聲、胸部CT等[5]。②131I 治療方案：“清甲”治療，對(duì)于需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的中高?；颊撸Ｒ?guī)給予131I 3700 MBq（100 mCi）后第24、72 小時(shí)進(jìn)行WBS 及局部CT 檢查，判斷是否有功能性轉(zhuǎn)移灶與術(shù)后殘留甲狀腺組織。對(duì)于具有攝碘性DTC 轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶患者，3～6 個(gè)月后需進(jìn)行“清灶”治療，治療劑量為131I 5550 MBq（150 mCi），第24、72 小時(shí)進(jìn)行WBS 及局部CT 檢查[11]。治療后通過(guò)綜合評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查、液體活檢和影像學(xué)檢查結(jié)果制訂新的治療方案。

1.2.3 CTC 檢測(cè)方法 囑患者安靜休息，采用循環(huán)上皮細(xì)胞采集器采集CTC，確保循環(huán)上皮細(xì)胞采集器在靜脈停留30 min。30 min 后，安全移出循環(huán)上皮細(xì)胞采集器，送病理科待結(jié)果回報(bào)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 判斷患者是否存在持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài) prmPTC患者符合以下情況：①在排除TgAb的干擾下，Tg﹥1 ng/ml 或Tg 較上次隨訪明顯升高，無(wú)論WBS 是否陽(yáng)性；②Tg﹤1 ng/ml，TgAb 持續(xù)高水平或較上次明顯升高50%以上，經(jīng)131I 治療后TgAb 下降，無(wú)論WBS 是否陽(yáng)性；③131I-WBS 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描/CT（single-photon emission computed tomography/CT，SPECT/CT）提示肺內(nèi)或頸部淋巴結(jié)存在攝碘灶，經(jīng)治療后攝碘灶范圍減小或消失；④超聲引導(dǎo)下穿刺病理活檢提示PTC轉(zhuǎn)移灶[10]。

1.3.2 CTC 檢測(cè)結(jié)果判讀 由于采集器所采集的上皮細(xì)胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）陽(yáng)性，若所采樣細(xì)胞符合陽(yáng)性質(zhì)控品細(xì)胞，且CTC≥1 個(gè)/采集器，可認(rèn)為CTC 檢測(cè)陽(yáng)性[11]。陽(yáng)性及陰性質(zhì)控品細(xì)胞判定標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 陽(yáng)性質(zhì)控品細(xì)胞（熒光染色，×100）

圖2 陰性質(zhì)控品細(xì)胞（熒光染色，×100）

1.3.3131I-WBS SPECT/CT 結(jié)果判讀 由經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師進(jìn)行判讀，甲狀腺床區(qū)或非胃腸道生理性攝取區(qū)外見(jiàn)放射性核素?cái)z取，則可認(rèn)為存在疾病復(fù)發(fā)/持續(xù)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；一致性分析采用Kappa 檢驗(yàn)，Kappa 值≤0.40 表示一致性很差，0.40﹤Kappa 值≤0.60 表示中度一致，0.60﹤Kappa 值≤0.80 表示有較高的一致性，Kappa﹥0.80表示高度一致；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征prmPTC 患者CTC 陽(yáng)性情況的比較

不同年齡、性別、131I-WBS 結(jié)果的prmPTC 患者的CTC 陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征prmPTC 患者CTC 陽(yáng)性情況的比較

2.2 CTC 檢測(cè)和131I-WBS 單獨(dú)及二者聯(lián)合對(duì)PTC患者持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的評(píng)估價(jià)值

CTC 檢測(cè)評(píng)估PTC 患者持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的靈敏度為80.00%，與CSCO 標(biāo)準(zhǔn)具有較高的一致性（Kappa 值=0.675）。131I-WBS 評(píng)估PTC 患者持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的靈敏度為65.00%，與CSCO 標(biāo)準(zhǔn)具有中度一致性（Kappa 值=0.444）。CTC 檢測(cè)聯(lián)合131I-WBS評(píng)估PTC 患者持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的靈敏度為100%，與CSCO 標(biāo)準(zhǔn)具有高度一致性（Kappa 值=0.951）。CTC 檢測(cè)聯(lián)合131I-WBS 評(píng)估PTC 患者持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的靈敏度、準(zhǔn)確度及一致性均高于CTC 檢測(cè)和131I-WBS 單獨(dú)檢查。（表2、表3）

表2 CTC 檢測(cè)和131I-WBS 單獨(dú)及二者聯(lián)合評(píng)估PTC 患者持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的結(jié)果與CSCO 標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照

表3 CTC 檢測(cè)和131I-WBS 單獨(dú)及二者聯(lián)合對(duì)PTC 患者持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的評(píng)估價(jià)值

3 討論

在DTC 手術(shù)及131I“清甲”治療完成后的病例隨訪中，常規(guī)測(cè)定Tg、TgAb、131I-WBS 可以早期發(fā)現(xiàn)DTC 復(fù)發(fā)及新的轉(zhuǎn)移灶[12]，131I-WBS 是指囑患者口服診斷劑量（5～10 mCi）或治療劑量（30～200 mCi）的131I 后，在第2～10 天進(jìn)行SPECT/CT 檢查。由于PTC 及其轉(zhuǎn)移灶存在對(duì)131I 有特異性攝取的特性，可通過(guò)顯像結(jié)果判斷是否存在甲狀腺癌殘余組織或甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。

研究顯示，由于生長(zhǎng)緩慢等因素，有關(guān)DTC 復(fù)發(fā)或前期治療后腫瘤持續(xù)的概念仍很難界定與區(qū)分。Tg、TgAb 等實(shí)驗(yàn)室檢查能為甲狀腺癌復(fù)發(fā)提供臨床參考依據(jù)。Tg 的高低與轉(zhuǎn)移灶的部位、大小、數(shù)量呈正相關(guān)，病灶越大，Tg 越高[13]。TgAb 的存在會(huì)降低通過(guò)化學(xué)發(fā)光免疫分析方法檢測(cè)血清Tg 的測(cè)定值，從而影響通過(guò)Tg 監(jiān)測(cè)病情的準(zhǔn)確性，故必須同時(shí)監(jiān)測(cè)Tg 和TgAb 水平的變化，并動(dòng)態(tài)分析，在治療前TgAb 明顯增高者，TgAb 的下降提示手術(shù)及131I 治療有效。丁獻(xiàn)敏等[14]檢測(cè)首次131I治療前刺激性Tg 濃度以預(yù)測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示6 例假陰性，患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，但是刺激性Tg 水平很低。Kabasakal 等[15]學(xué)者針對(duì)131IWBS 陰性而Tg 陽(yáng)性的27 例患者進(jìn)行了隨訪，其中11 例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，16 例出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。以上研究結(jié)果表明，單純依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和131I-WBS 來(lái)預(yù)測(cè)PTC 微轉(zhuǎn)移是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的。

CTC 是指進(jìn)入到血液循環(huán)中的腫瘤細(xì)胞，一般可由原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶脫落進(jìn)入血液，也可能在形成實(shí)體瘤病灶之前進(jìn)入血液循環(huán)中[16]。循環(huán)血是腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的必經(jīng)途徑，CTC 與腫瘤的血行轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有直接關(guān)系，因此CTC 檢測(cè)有助于腫瘤轉(zhuǎn)移的早期診斷、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)及治療策略的個(gè)體化選擇[16-20]。黃霞[21]的研究提示，甲狀腺癌根治術(shù)后患者短期內(nèi)CTC 仍存在且數(shù)目不少。Podsypannina 等[22]也早在小鼠模型中觀察到良性狀態(tài)下腫瘤細(xì)胞的持續(xù)存在，可達(dá)17 周之久，因此甲狀腺癌根治術(shù)后患者需觀察至少3 個(gè)月才可測(cè)定其CTC 數(shù)量。部分學(xué)者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示檢測(cè)出﹥1 個(gè)CTC 患者的無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）與總生存期（overall survival，OS）均短于未檢測(cè)出CTC 的患者，且CTC檢測(cè)出的數(shù)量越多，PFS與OS越短[11,23]。Xu 等[24]將CTC 用于甲狀腺癌的觀察性研究結(jié)果顯示，高CTC 組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺癌患者的生存期明顯縮短。這說(shuō)明更高的CTC 水平預(yù)示著明顯增加的轉(zhuǎn)移及死亡風(fēng)險(xiǎn)，潛在的預(yù)測(cè)功能比目前臨床使用的生物標(biāo)志物更好。

本研究結(jié)果顯示，CTC 檢測(cè)聯(lián)合131I-WBS 評(píng)估PTC 患者持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的靈敏度、準(zhǔn)確度及一致性均高于CTC 檢測(cè)和131I-WBS 單獨(dú)檢查，且在腫瘤復(fù)發(fā)早期較Tg、TgAb 的改變更為靈敏。在7 例prm-PTC 病例中，患者Tg 在發(fā)現(xiàn)CTC 陽(yáng)性后1～2 個(gè)月出現(xiàn)滯后性升高，其中3 例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Tg、TgAb 均為陰性，經(jīng)過(guò)下次131I 治療后Tg、TgAb 明顯下降，可說(shuō)明131I 治療效果肯定，且CTC 臨床意義明確。在1 例術(shù)后FTC 患者的觀察中，肺內(nèi)出現(xiàn)了未攝取131I 的結(jié)節(jié)，且CTC 檢測(cè)陽(yáng)性。CTC 能較為早期地提示疾病持續(xù)/復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)患者無(wú)進(jìn)展生存率，臨床早期進(jìn)行干預(yù)或治療，可延長(zhǎng)患者OS，提高生活質(zhì)量。張富強(qiáng)等[25]的研究表明，CTC檢測(cè)結(jié)果與Tg 濃度呈顯著正相關(guān)，外周血CTC 檢測(cè)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DTC 的早期轉(zhuǎn)移，可為DTC 的分期、治療及預(yù)后評(píng)估提供重要依據(jù)。Weng 等[26]的研究表明，PTC 或FTC 患者的CTC 檢出數(shù)量較多時(shí)，有可能出現(xiàn)腫瘤快速進(jìn)展，CTC 對(duì)預(yù)測(cè)PTC 的預(yù)后有顯著的臨床意義。相較CSCO 持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性PTC 診療指南（2019 版）中的Ⅰ級(jí)推薦診斷方法，CTC 檢測(cè)聯(lián)合131I-WBS 可以為判斷PTC 臨床治愈或復(fù)發(fā)提供更多參考依據(jù)[27]，且CTC 數(shù)量越多，腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高。由于腫瘤轉(zhuǎn)移的不確定性，目前沒(méi)有明確甲狀腺癌持續(xù)或早期復(fù)發(fā)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，且本研究病例樣本單一、觀察隨訪時(shí)間較短以及缺乏特異性細(xì)胞表面抗原，不能提示CTC 檢測(cè)聯(lián)合131I-WBS 對(duì)PTC 以外的其他類型甲狀腺癌提供是否存在持續(xù)/復(fù)發(fā)狀態(tài)的臨床依據(jù)。另外，在單一腫瘤細(xì)胞的研究中仍然缺乏細(xì)胞分子表征的研究[28]。有研究表明，BRAFV600E基因突變與PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)[29-30]。

綜上所述，CTC 檢測(cè)聯(lián)合131I-WBS 能較早期、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)PTC 復(fù)發(fā)情況，提示患者是否處于疾病復(fù)發(fā)/持續(xù)狀態(tài)，可為其臨床診療、預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。通過(guò)觀察PTC 術(shù)后患者CTC 檢測(cè)結(jié)果以及131I-WBS 動(dòng)態(tài)結(jié)果，參考Tg、TgAb 等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和病理學(xué)穿刺結(jié)果，綜合評(píng)估患者病情，依據(jù)情況制訂相應(yīng)的治療方案，可延長(zhǎng)患者生存期，提高其生活質(zhì)量。在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，更加準(zhǔn)確地掌握上述指標(biāo)與甲狀腺癌的關(guān)系，探究上述指標(biāo)與甲狀腺癌組織殘留以及甲狀腺癌進(jìn)展、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的相關(guān)性，為臨床診療提供指導(dǎo)。