1例先天性角化不良伴骨髓造血衰竭及重度免疫缺陷患者的臨床資料及基因檢測分析

趙娟，劉寧，袁茜，席亞明

1 蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，蘭州 730000；2 蘭州大學第一醫(yī)院血液科

先天性角化不良（dyskeratosis congenita，DC）是一種由端粒和/或端粒酶相關(guān)基因突變所致的短端粒綜合征，是較為罕見的遺傳病，發(fā)病率約為1/100萬，可累及全身多個器官系統(tǒng)。DC臨床表現(xiàn)復雜多樣，其特異性臨床表現(xiàn)為皮膚色素沉著、趾（指）甲角化不良、口腔黏膜白斑［1］，以皮膚黏膜異常、進行性骨髓造血衰竭和高惡性腫瘤風險為主要特征，起病隱匿，易被誤診漏診。DC多見于男性，兒童期及成人期均可發(fā)病，遺傳方式包括X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳［2］。DC的發(fā)病機制與端?；蚨肆Ｃ府惓Ｃ芮邢嚓P(guān)。目前，已確定18種端粒相關(guān)基因突變，包括DKC1、TERC、TERT、NOP10、NHP2、ACD、TINF2、POT1、CTC1、STN1、WRAP53、RTEL1、PARN、NAF1、ZCCHC8、MDM4、RPA1、DCLRE1B等，隨著對更多DC個體及其家系的研究，基因列表可能會逐漸增加。本研究分析了1例DC伴骨髓造血衰竭及重度免疫缺陷患者的臨床資料及基因檢測信息，總結(jié)DC伴骨髓造血衰竭及重度免疫缺陷的臨床特點和遺傳學特征，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料分析

患者女，24歲，因“間斷發(fā)熱6個月、腹瀉5個月”于2022年3月28日就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)反復高熱、畏寒，體溫最高達39.5 ℃，伴咳嗽、咳痰，伴間斷性聲嘶、呼吸困難，無胸痛、咯血、盜汗等。患者5個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹瀉，為黃色稀水樣便，2～5次/日，無腹痛、黏液膿血便、里急后重等，院外抗感染療效欠佳。起病以來，患者食欲不振，近1個月內(nèi)體質(zhì)量下降3 kg。既往有肺不張病史3年。否認家族遺傳病及類似病史，否認父母近親結(jié)婚，父親體健，母親去世，死因不詳。

患者入院后查體結(jié)果顯示，生命體征正常，營養(yǎng)不良，全身皮膚黏膜及瞼結(jié)膜蒼白，顏面部可見散在色素沉著斑，牙齒、毛發(fā)正常，口腔黏膜未見異常白斑，指甲無脫落，左足第一趾甲角化不良。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。右肺下葉呼吸音減弱，可聞及少量濕啰音。肝、脾肋下未觸及。入院當天血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：白細胞0.25×109/L，紅細胞3.22×1012/L，血紅蛋白73 g/L，血小板99×109/L，中性粒細胞絕對值0.01×109/L，淋巴細胞絕對值0.23×109/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.014×1012/L。炎癥因子檢查結(jié)果顯示：白介素-6500.0 pg/mL，降鈣素原0.403 ng/mL，C-反應蛋白94.49 mg/L。生化全項檢查結(jié)果顯示：總蛋白25.4 g/L，白蛋白18.9 g/L，球蛋白6.6 g/L，白蛋白/球蛋白2.9。免疫球蛋白 + 補體檢查結(jié)果顯示：IgG＜0.33 g/L，IgA＜0.07 g/L，IgM 0.05 g/L，補體C30.64 g/L，補體C4正常。T、B淋巴細胞免疫功能檢查結(jié)果顯示：CD4+/CD8+比值0.44、CD3+CD4+15.5%、CD3-CD19+23.4%。

患者入院當天完善胸腹部CT檢查，提示肺炎、消化道充血水腫。住院過程中患者持續(xù)發(fā)熱，送檢血、痰培養(yǎng)及外周血病原體基因高通量二代測序均提示患者存在嚴重呼吸系統(tǒng)多種病原體感染。電子支氣管鏡檢查提示患者咽喉部、聲門下、雙側(cè)聲帶、氣管開口及上段等多部位黏膜明顯充血腫脹，部分表面有分泌物與痰痂附著。電子胃腸鏡檢查結(jié)果提示患者食管、胃竇部、回腸、結(jié)腸均存在輕度不典型增生，伴有黏膜慢性炎癥。

住院期間抽取患者髂后上嵴骨髓液行骨髓細胞學檢測、免疫組織化學檢測及染色體核型分析。骨髓細胞學檢查結(jié)果提示：患者骨髓造血細胞增生減低，未見骨髓小粒，分類以成熟淋巴細胞為主，粒系比例減低，紅系未見，偶見吞噬細胞。免疫組織化學檢查結(jié)果提示：成熟淋巴細胞比例明顯升高，占有核細胞72.19%；T細胞占淋巴細胞87.9%，CD4+/CD8+比值倒置，T細胞受體γ/δ+（TCRrd+T）細胞比例升高，占T細胞53%；T細胞受體Vδ1+（TCRvd1+）克隆為主，不能除外反應性細胞；髓系原始細胞比例不高，未見明顯異常表達；粒細胞比例明顯降低。T細胞受體基因重排及T/NK細胞淋巴瘤常見基因突變（86種）均為陰性。染色體核型正常。以上檢查結(jié)果提示患者存在骨髓造血衰竭及重度免疫缺陷，結(jié)合患者特異性皮膚色素沉著及左足第一趾甲角化不良，初步診斷為DC伴骨髓造血衰竭及重度免疫缺陷。

取患者骨髓，送深圳荻碩貝肯精準醫(yī)學有限公司使用PCR-Sanger完成血液病基因組全外顯子測序，以評估該患者是否存在與DC相關(guān)的基因突變?；颊吖撬杌驒z測結(jié)果顯示：在端粒酶1（regulator of telomere length 1，RTEL1）基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G3691A（p.G1231R），在胞質(zhì)分裂蛋白8（dedicator of cytokinesis 8，DOCK8）基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.C2845A（p.P949T），在溶酶體運輸調(diào)節(jié)因子（lysosomal trafficking regulator，LYST）基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G4690A（p.V1564M），均為雜合突變及可能致病突變，染色體位置分別為chr9：386397、chr20：62326800、chr1：235950672。為明確遺傳特征，取患者父親外周血進行基因突變檢測，結(jié)果顯示：DOCK8基因雜合突變c.C2845A（p.P949T）、RTEL1基因雜合突變c.G3691A（p.G1231R）、LYST基因突變c.G4690A（p.V1564M）。結(jié)合患者特異性臨床表現(xiàn)及基因檢測結(jié)果，明確診斷為DC合并骨髓造血衰竭及重度免疫缺陷，遺傳方式為常染色體隱性遺傳。

異基因造血干細胞移植（Allo-HSCT）是目前DC患者唯一治愈的方式，但患者因經(jīng)濟原因拒絕行Allo-HSCT治療，給予患者成分輸血、補充丙種球蛋白等對癥支持治療。針對上、下呼吸道及胃腸道等多部位混合感染，給予美羅培南（1 g/8 h）、萬古霉素（1 g/12 h）聯(lián)合抗感染治療；針對患者存在腹瀉等消化道不適給予雷貝拉唑胃黏膜保護劑、調(diào)節(jié)菌群等對癥支持治療?；颊哂?022年5月2日好轉(zhuǎn)出院。院外電話隨訪得知，患者出院2周后因嚴重呼吸系統(tǒng)感染導致呼吸窘迫死亡。

2 討論

DC是一種由端粒和/或端粒酶相關(guān)基因突變所致的短端粒綜合征，是較為罕見的遺傳病，發(fā)病率約為1/100萬，可累及全身多個器官系統(tǒng)。DC臨床表現(xiàn)復雜多樣，以皮膚黏膜異常、進行性骨髓造血衰竭和高惡性腫瘤風險為主要特征，起病隱匿，易被誤診漏診。DC多見于男性，兒童期及成人期均可發(fā)病，遺傳方式包括X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳［2］。由于本例患者母親已離世，具體死因不詳，據(jù)描述其生前體健、無類似臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者及其父親基因檢測結(jié)果，考慮本例患者為常染色體隱性遺傳DC可能性大。

DC的發(fā)病機制與端粒和/或端粒酶異常密切相關(guān)。端粒是存在于染色體末端的DNA片段，其對染色體的完整性、功能和復制至關(guān)重要［3］。端粒酶是一種逆轉(zhuǎn)錄核糖核蛋白酶，可修復細胞分裂過程中造成的端粒損耗，進而調(diào)控細胞分裂次數(shù)。端粒維持或端粒酶活性缺陷可能引起DNA復制異常，導致端粒異常縮短，促使細胞過早死亡、衰老或基因組不穩(wěn)定，增加癌癥或慢性嚴重疾病如DC的易感性［4］。目前，已確定18種端粒相關(guān)基因突變（包括DKC1、TERC、TERT、NOP10 、NHP2、ACD、TINF2、POT1、CTC1、STN1、WRAP53、RTEL1、PARN、NAF1、ZCCHC8、MDM4、RPA1、DCLRE1B）參與DC的發(fā)病機制，隨著對更多DC個體及其家系的研究，基因列表可能會逐漸增加［5］。

本例患者在RTEL1基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G3691A（p.G1231R），為可能致病的雜合基因變異，該變異在人群頻率數(shù)據(jù)庫中的頻率尚未報道。RTEL1是一種DNA解旋酶，對于維持端粒功能完整性起重要作用。RTEL1雙等位基因突變的相關(guān)端粒疾病表型以端?？s短和高外顯率、嚴重性為主要特征，如DC及其嚴重類型Hoyeraal-Hreidarsson綜合征（HHS）［6］。研究［5］顯示，幾乎所有RTEL1雙等位基因突變患者都存在免疫缺陷，而RTEL1雜合突變則與肺纖維化發(fā)病相關(guān)［7］。

本例患者在DOCK8基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.C2845A（p.P949T）、LYST基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G4690A（p.V1564M），均為雜合突變及可能致病的變異，這在其他DC患者中尚無文獻報道。DOCK8基因編碼的蛋白是調(diào)控Rho家族GTP酶活性的非典型鳥嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)換因子（GEF），Rho家族GTP酶在整合來自細胞膜的信號以及觸發(fā)適當?shù)募毎羌苤亟ㄖ邪l(fā)揮重要作用［8］。DOCK8蛋白主要表達于造血、免疫細胞中，這兩種細胞的諸多功能都需要細胞骨架的重建，如細胞的遷移、吞噬功能以及免疫突觸的形成等，而DOCK8基因突變可造成先天性及適應性免疫功能缺陷［9］。動物試驗發(fā)現(xiàn)，基因突變可削弱B細胞免疫突觸，使B細胞生發(fā)中心難以維持并損害長效抗體的產(chǎn)生［10］。Cdc42是Rho家族GTP酶中代表性的小分子G蛋白之一，其在B細胞的發(fā)育、活化及漿細胞分化等多個方面發(fā)揮關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用［11］。已知DOCK8是Cdc42的特異性GEF，其功能缺陷可能會通過損害Rho GTPase信號通路影響B(tài)細胞的發(fā)育及功能，引起體液免疫異常。此外，DOCK8蛋白還參與細胞免疫的多個步驟，主要影響T細胞尤其是記憶T細胞的生存。大多數(shù)DOCK8缺陷患者血液中的T細胞數(shù)量減少，用有絲分裂原刺激后T細胞增殖受損，且細胞因子IFN-γ和TNF-α的產(chǎn)量下降，證實DOCK8缺陷會損害T細胞免疫［8］。DOCK8基因突變可導致常染色體隱性遺傳的高IgE綜合征，其主要臨床特征為頑固性濕疹樣皮疹、反復感染、血清IgE水平顯著升高的三聯(lián)征表現(xiàn)，但在本例患者中未見上述癥狀［12］。

LYST基因編碼溶酶體轉(zhuǎn)運調(diào)節(jié)蛋白，參與囊泡形成、轉(zhuǎn)運和融合。異常LYST蛋白可造成細胞膜的功能異常，蛋白進出囊泡或顆粒的轉(zhuǎn)運、傳遞過程缺陷，細胞內(nèi)生成粗大溶酶體［13］。LYST基因突變可引起Chediak-Higashi綜合征（CHS），該病是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，屬于吞噬細胞功能缺陷的原發(fā)性免疫缺陷病，主要臨床特征為嚴重的免疫缺陷、不同程度的眼皮膚白化、出血傾向及進行性神經(jīng)系統(tǒng)異常等，患者血液/骨髓中可發(fā)現(xiàn)特征性的溶酶體顆粒，是診斷CHS的重要依據(jù)［13-14］。而本例患者除存在嚴重免疫缺陷外，無其他相關(guān)臨床表現(xiàn)，骨髓及外周血涂片有核細胞中均未見粗大的異常顆粒。

DC常累積全身多個臟器系統(tǒng)，以更新較快的組織為主，如黏膜、上皮、骨髓組織等，其特征性表現(xiàn)為皮膚網(wǎng)狀色素沉著、指（趾）甲營養(yǎng)不良及口腔黏膜白斑等三聯(lián)征。除Hoyeraal-Hreidarsson綜合征和Revesz綜合征等特殊類型外，DC患者的平均死亡年齡為30歲～50歲，死亡的主要原因是骨髓造血衰竭/免疫缺陷（60%～70%）、肺部并發(fā)癥（10%～15%）、惡性腫瘤（10%）［5，15］。50%～90%的DC患者在30歲之前會出現(xiàn)骨髓造血衰竭，甚至克隆演變?yōu)樵偕系K性貧血（AA）、骨髓增生異常綜合征（MDS）或白血病等，居DC患者死亡原因首位［2］。慢性骨髓衰竭可能與端粒過早縮短，導致造血干細胞增殖能力降低有關(guān)。除骨髓造血衰竭外，免疫缺陷也是DC患者早期死亡的主要原因之一。DC患者報告的免疫異常包括淋巴細胞減少、免疫球蛋白水平變化、T細胞、B細胞或NK細胞減少及對植物血凝素反應減弱或缺失［16］。本例患者亦存在T細胞和B細胞功能顯著降低、低丙種球蛋白血癥等體液及細胞免疫功能嚴重受損表現(xiàn)。

DC最常見的非造血系統(tǒng)異常為呼吸系統(tǒng)異常，如肺功能異常、肺纖維化、肺動靜脈畸形、反復肺部感染、支氣管擴張等，伴RTEL1基因突變者以肺纖維化最為常見［17］。本例患者胸部CT未見肺纖維化樣改變，因其合并免疫缺陷導致反復難治性呼吸道感染，上呼吸道（咽喉部、聲門、聲帶）和下呼吸道（氣管、肺）均受累。此外，該患者的突出表現(xiàn)為咽喉部、聲門下、雙側(cè)聲帶、氣管開口及上段等多部位黏膜明顯充血腫脹，部分表面有分泌物與痰痂附著，導致其呼吸道狹窄、呼吸困難，不利于管腔內(nèi)痰液及分泌物引流，形成惡性循壞，促進機會性致病菌不斷增殖和定植，進一步加重感染、惡化病情，最終患者因感染、呼吸窘迫死亡。

DC患者亦可出現(xiàn)不同的胃腸道表現(xiàn)，如腹瀉、胃腸炎、消化道潰瘍、消化道出血、吞咽困難、嚴重腸病等［18］。本例患者主要表現(xiàn)為慢性腹瀉，消化內(nèi)鏡及組織活檢證實消化道多部位存在潰瘍及炎癥，考慮與端粒異常、免疫缺陷有關(guān)。端粒維持缺陷可增加人類慢性炎癥的風險，但具體機制尚不完全明確。NASSOUR等［19］研究表明，細胞復制危機時的端粒過短可激活由cGAS/STING途徑介導的反應，導致通過自噬途徑介導的大量細胞死亡，提示端粒功能障礙可能在炎癥誘發(fā)中起作用。CHAKRAVARTI等［20］證實，腸上皮細胞端粒功能障礙可引發(fā)并維持炎癥狀態(tài)，端粒功能障礙驅(qū)動pATM/c-ABL介導的YAP1轉(zhuǎn)錄因子激活，上調(diào)促炎因子pro-IL-18，結(jié)腸微生物組刺激細胞溶質(zhì)受體激活caspase-1，促使pro-IL-18裂解為成熟IL-18，引起分泌干擾素（IFN）-γ的T細胞募集和腸道炎癥，提示端粒功能障礙誘導上皮細胞中ATM-YAP1-pro-IL-18通路的激活是組織炎癥的關(guān)鍵驅(qū)動因素。

DC臨床表現(xiàn)與不同基因突變之間的相關(guān)性因疾病異質(zhì)性、端粒生物學缺陷的可變外顯率和表達率、多種遺傳原因及遺傳預測的存在而變得復雜［21］。在同一家系具有相同突變基因的不同成員，其外顯率、疾病嚴重程度及癥狀出現(xiàn)時間亦可不同［17］。在此病例中，患者父親亦存在RTEL1基因雜合突變，但并未出現(xiàn)DC相關(guān)癥狀。目前，雄激素是DC患者常用的治療方法，但療效因人而異。使用低強度氟達拉濱預處理后再行Allo-HSCT是DC患者唯一的治愈方法［5］，目前Allo-HSCT的推薦移植指征為：進行性骨髓造血衰竭、有輸血依賴傾向或已輸血依賴、嚴重免疫缺陷且尚無其他器官系統(tǒng)損傷的DC患者［2］。盡管隨著移植技術(shù)及支持治療水平的提高，DC患者移植后5年生存率較前提高至70%，但由于其存在端粒缺陷，對DNA損傷修復作用有限，移植后并發(fā)癥如感染、肺損傷、移植物抗宿主病、移植失敗、繼發(fā)惡性腫瘤等發(fā)生率明顯增加，導致患者移植后10年生存率仍不足30%，總體預后不良［2］。

綜上所述，本例DC患者為常染色體隱性遺傳病，在RTEL1基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G3691A（p.G1231R）、DOCK8基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.C2845A（p.P949T）、LYST基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G4690A（p.V1564M），以上均為雜合突變及可能致病的變異。DC臨床表現(xiàn)復雜多樣，當出現(xiàn)特異性皮膚色素沉著、趾（指）甲角化不良、口腔黏膜白斑合并骨髓造血衰竭時需高度懷疑本病，應盡早完善相關(guān)基因檢測，明確診斷，及早治療。