肌少癥診斷和治療及其在脊柱退行性疾病發(fā)生發(fā)展中的作用研究進(jìn)展

邵明洪，張玉瓊，王啟陽(yáng)，陸聲

昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院 云南省第一人民醫(yī)院骨科 云南省數(shù)字骨科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，昆明 650500

肌少癥是年齡相關(guān)的以肌肉質(zhì)量、力量和生理功能進(jìn)行性下降為特征的疾病，常導(dǎo)致跌倒、骨折、殘疾和死亡等不良結(jié)局發(fā)生和住院風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重?fù)p害老年人的身體健康和生活質(zhì)量。研究［1］顯示，肌少癥與脊柱退行性疾病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病以及多種癌癥等疾病的不良臨床結(jié)局相關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致更差的疾病評(píng)分。多項(xiàng)研究表明，肌少癥可增加脊柱退行性疾病患者腰腿痛評(píng)分并降低身體功能評(píng)分，導(dǎo)致脊柱退行性疾病患者住院率和病死率升高，可能是脊柱退行性疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。脊柱退行性疾病是骨科臨床常見(jiàn)病，以頸部和腰部疼痛為主要癥狀，主要包括腰椎椎管狹窄癥、退行性脊柱畸形、脊柱疼痛、頸椎病等。脊柱退行性疾病患者常出現(xiàn)明顯的肌力下降，身體活動(dòng)能力降低，這可能與肌少癥存在密不可分的聯(lián)系。現(xiàn)將肌少癥診斷和治療及其在脊柱退行性疾病發(fā)生發(fā)展中的作用研究進(jìn)展綜述如下。

1 肌少癥的診斷和治療

1.1 肌少癥的定義 1889年IRMIN ROSENBERG首次提出肌少癥的概念，最初是指30歲以后，軀體

骨骼肌質(zhì)量、基礎(chǔ)代謝率、肌酐排泄和肌肉力量隨著年齡增加逐漸下降。目前，肌少癥被定義為一種年齡相關(guān)的全身性和進(jìn)行性骨骼肌疾病，主要涉及肌肉質(zhì)量、力量和功能進(jìn)行性下降，伴隨不同程度的脂肪浸潤(rùn)及肌肉萎縮，可能導(dǎo)致跌倒、殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重?fù)p害老年人的身體健康和生活質(zhì)量。在歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）標(biāo)準(zhǔn)下，一項(xiàng)納入超過(guò)150項(xiàng)研究的Meta分析［1］發(fā)現(xiàn)，60歲以下人群肌少癥患病率為8%～36%，在60歲以上人群中為10%～27%。與此同時(shí)，基于亞洲肌少癥工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)60歲以上老年群體罹患肌少癥的概率為7.1%～18.5%，全國(guó)超過(guò)1000多萬(wàn)例肌少癥患者，而且隨著人口老齡化的進(jìn)一步加劇，這個(gè)數(shù)字還在持續(xù)上升，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。此外，目前大量研究［3］顯示，肌少癥與脊柱退行性疾病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病以及多種癌癥等疾病的不良臨床結(jié)局相關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致更差的疾病評(píng)分。顯然，早期識(shí)別肌少癥有助于延緩或逆轉(zhuǎn)肌肉疾病進(jìn)展，改善患者生活質(zhì)量。

1.2 肌少癥的診斷 肌少癥的診斷依賴于對(duì)肌肉力量、肌肉質(zhì)量和肌肉功能的綜合評(píng)估，這些測(cè)量指標(biāo)也用于定義肌少癥。然而，肌少癥的確切診斷標(biāo)準(zhǔn)及這些因素的準(zhǔn)確評(píng)估方法尚未完全確定。對(duì)肌肉質(zhì)量評(píng)估方法較多，目前主要通過(guò)雙能X線吸收儀（DXA）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）和生物電阻抗測(cè)量分析（BIA）等對(duì)肌肉密度和體積進(jìn)行測(cè)量，其中DXA通過(guò)間接評(píng)估四肢、軀干及全身肌肉的含量，得到骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMMI），并以此來(lái)評(píng)估肌少癥［4］。BIA具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)害、操作簡(jiǎn)單及便攜等優(yōu)點(diǎn)，是目前社區(qū)篩查的首選。握力測(cè)試是目前測(cè)量肌肉力量最常用的方法，與其他方法相比，由于其方便和低成本，廣泛用于肌少癥的社區(qū)篩查與診斷［5］。肌肉功能是評(píng)價(jià)肌少癥的重要組成部分，通過(guò)膝蓋彎曲/伸展檢測(cè)、最大呼氣流量和步速等肌力測(cè)試可反應(yīng)骨骼肌強(qiáng)度。由于不同的國(guó)際組織和科研團(tuán)隊(duì)提出了不同的肌少癥診斷專家共識(shí)，目前肌少癥尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中主要包括歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）、亞洲肌少癥工作組（AWGS）、國(guó)際肌少癥工作組（IWGS）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院基金會(huì)（FNIH）肌肉少癥項(xiàng)目及隨后的肌少癥定義和結(jié)果聯(lián)盟（SDOC）以及肌少癥和消耗性疾病協(xié)會(huì)（SCWD）［6］。顯然，不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致肌少癥的診斷存在一定的異質(zhì)性，不利于學(xué)科交流。但不可否認(rèn)的是，肌少癥正受到越來(lái)越多的關(guān)注，這有助于肌少癥研究的快速發(fā)展。

1.3 肌少癥的病理機(jī)制 衰老擾亂了肌肉穩(wěn)態(tài)，常導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成代謝和分解代謝紊亂。研究［7］發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者存在不同程度的Ⅱ型肌纖維的大小和數(shù)量下降及肌肉內(nèi)和肌肉間脂肪浸潤(rùn)，與肌肉萎縮和肌肉收縮力下降有關(guān)，是導(dǎo)致肌肉無(wú)力的主要原因。衛(wèi)星細(xì)胞的主要功能是修復(fù)和替換受損的肌肉纖維。在肌少癥的骨骼肌中發(fā)現(xiàn)肌衛(wèi)星細(xì)胞的數(shù)量顯著減少，同時(shí)由于免疫衰老、衰老細(xì)胞積累以及內(nèi)臟脂肪增加誘發(fā)的全身慢性低度炎癥狀態(tài)常導(dǎo)致肌少癥進(jìn)一步惡化［8］。此外，神經(jīng)肌肉接頭功能障礙、運(yùn)動(dòng)單元數(shù)量減少、炎癥、胰島素抵抗、線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激也是導(dǎo)致肌肉流失的重要原因［3］。

1.4 肌少癥的治療 目前臨床上還沒(méi)有有效的肌少癥治療方案，仍依賴于一些運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持療法。運(yùn)動(dòng)缺乏會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量下降，最終走向肌少癥。持續(xù)的漸進(jìn)式阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善肌肉力量、肌肉大小和功能，可能是預(yù)防和治療肌少癥的有效方法［9］。肌少癥患者由于飲食習(xí)慣的改變，消化吸收能力下降以及生理性厭食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入減少，代謝受阻。適量的蛋白質(zhì)、維生素D以及部分抗氧化藥物的補(bǔ)充可能促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)，改善肌肉代謝，對(duì)肌少癥有益處［10］。此外，最近一些針對(duì)特定的藥物靶點(diǎn)，精準(zhǔn)治療肌少癥的研究取得了重要進(jìn)展。包括Irisin、雄激素受體激活、肌生長(zhǎng)抑制素抑制劑、組蛋白脫乙酰酶抑制等均展現(xiàn)出改善肌肉力量和功能的潛力［11］。

2 肌少癥在脊柱退行性疾病發(fā)生發(fā)展中的作用

脊柱退行性疾病是由于長(zhǎng)期的肌肉勞損、姿勢(shì)不良、代謝障礙及創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致脊柱退行性改變，造成椎管狹窄、椎間盤(pán)突出、脊柱周?chē)g帶增厚、鈣化等組織結(jié)構(gòu)改變，產(chǎn)生局部疼痛、麻木及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等一系列臨床癥狀的疾病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾、癱瘓、大小便失禁，其中疼痛是影響患者生活質(zhì)量最主要的因素。脊柱退行性疾病主要包括腰椎椎管狹窄癥、退行性脊柱畸形、脊柱疼痛等。脊柱是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，幾乎所有組織都被骨骼肌包繞。因此，椎旁肌肌肉減少影響脊柱的穩(wěn)定幾乎是無(wú)可避免的，椎旁肌萎縮和脂肪浸潤(rùn)增加同樣與脊柱功能障礙和慢性腰痛等疾病有關(guān)。據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織發(fā)表的全球疾病統(tǒng)計(jì)［12］顯示，在195個(gè)國(guó)家和地區(qū)354種疾病中，脊柱退行性疾病相關(guān)的腰痛位居傷殘調(diào)整壽命的首位，是導(dǎo)致生產(chǎn)水平損失的首要原因。

2.1 肌少癥在腰椎椎管狹窄癥發(fā)生發(fā)展中的作用 2020年的一項(xiàng)研究討論了肌少癥和脊柱退行性疾病之間的關(guān)系，他們的研究［13］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在肌少癥的患者可能導(dǎo)致術(shù)后臨床結(jié)果惡化。然而，2021年的一項(xiàng)對(duì)中老年人肌少癥和腰椎退行性疾?。↙DSD）之間關(guān)系的系統(tǒng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，目前并沒(méi)有明確的證據(jù)表明肌少癥患者在腰椎手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率升高。在發(fā)病率方面，肌少癥在LDSD患者中的發(fā)病率約為25%，與沒(méi)有腰椎病變的對(duì)照組沒(méi)有顯著差異。在臨床結(jié)局方面，肌少癥同樣沒(méi)有導(dǎo)致更差的臨床表現(xiàn)。然而，患有肌少癥的患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯更差［14］。因此，肌少癥患者可能由于肌力下降、肌張力異常影響腰椎椎管狹窄癥患者的身體功能恢復(fù)，降低生活質(zhì)量。

腰椎椎管狹窄癥患者因椎管、椎間孔、神經(jīng)管狹窄及軟組織改變引起椎管容積改變，導(dǎo)致一系列的腰腿疼痛癥狀。握力下降常常提示機(jī)體肌力下降，肌肉功能減退，是肌少癥的重要指標(biāo)。最近的一項(xiàng)研究［15］表明，腰椎椎管狹窄患者握力越大，其腰肌和骨骼肌的面積越大，行走速度更快，同時(shí)行走距離也往往更長(zhǎng)。骨骼肌質(zhì)量常和脊柱退行性疾病患者臨床結(jié)局密切相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)退行性腰椎椎管狹窄的研究［16］發(fā)現(xiàn)，腰椎椎管狹窄患者中低肌肉質(zhì)量患病率達(dá)16%～33%，常預(yù)示更差的臨床結(jié)局。另一項(xiàng)研究［17］同樣發(fā)現(xiàn)，肢體肌肉質(zhì)量的減少，可能導(dǎo)致術(shù)后背痛的發(fā)生率升高，導(dǎo)致更差的臨床結(jié)局。但以上研究納入的樣本量較小，目前對(duì)于術(shù)前低肌肉質(zhì)量對(duì)手術(shù)結(jié)局的影響仍存在爭(zhēng)議。最近的一項(xiàng)納入448例患者的回顧性研究討論了肌少癥對(duì)腰椎手術(shù)術(shù)后結(jié)局的影響，對(duì)選擇擇期腰椎手術(shù)的70歲以上患者研究［18］發(fā)現(xiàn)，肌少癥與術(shù)后12個(gè)月的Oswestry殘疾指數(shù)（ODI）、EuroQual-5D（EQ-5D）、數(shù)字評(píng)分表（NRS）、背痛、NRS腿痛（LP）和住院時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。

最近的一項(xiàng)研究關(guān)注到肌肉質(zhì)量減少在腰椎椎管狹窄患者術(shù)后心理恢復(fù)中發(fā)揮的作用。研究［19］發(fā)現(xiàn)，肌肉質(zhì)量會(huì)影響腰椎椎管狹窄患者術(shù)后一年的心理健康狀況，阻礙患者恐懼心理的改善。此外，在退行性頸椎脊髓病患者中，頸伸肌和頸曲肌的脂肪浸潤(rùn)與運(yùn)動(dòng)感覺(jué)缺陷、臨床殘疾和術(shù)后功能恢復(fù)密切相關(guān)［20］。因此，改善肌少癥患者的肌肉質(zhì)量和功能，繼而提高握力，可能改善腰椎椎管狹窄患者的身體功能，提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 肌少癥在退行性脊柱畸形發(fā)生發(fā)展中的作用 近年來(lái)，退行性脊柱畸形發(fā)病率越來(lái)越高，困擾著很大一部分的老年人。最近的證據(jù)［21］顯示，矢狀面畸形是導(dǎo)致退行性脊柱畸形患者疼痛和殘疾的主要驅(qū)動(dòng)因素。退行性脊柱畸形是指骨骼發(fā)育成熟后，隨著年齡增大或者由于椎間盤(pán)及小關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變引起的非對(duì)稱性椎間隙塌陷、旋轉(zhuǎn)半脫位或側(cè)方滑移，如椎間盤(pán)突出、腰椎退變，出現(xiàn)腰椎滑脫、側(cè)彎、骨質(zhì)增生等，該病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，可能導(dǎo)致患者腰腿部疼痛、麻木等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［22］。通過(guò)評(píng)估慢性腰痛和腰椎后突患者腰部肌肉組織發(fā)現(xiàn)，腰椎后突患者腰間肌肉質(zhì)量顯著降低，多裂肌和豎脊肌脂肪浸潤(rùn)升高。肌少癥和腰背肌變性是退行性成人脊柱畸形伴矢狀位失衡的危險(xiǎn)因素［23］。此外，脊柱活動(dòng)度、脊柱傾斜度、腰椎后突、背部肌肉質(zhì)量與骨質(zhì)疏松患者生活質(zhì)量和姿勢(shì)平衡有關(guān)［24］。脊柱畸形常與脊柱矢狀位失衡、腰背肌的背伸強(qiáng)度與脊柱矢狀面參數(shù)變化緊密相關(guān)，但目前研究顯示肌肉質(zhì)量下降與脊柱矢狀面參數(shù)改變之間沒(méi)有顯著相關(guān)性，需要更多的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。最近一項(xiàng)研究將退行性脊柱畸形患者分為矢狀位失衡組和正常對(duì)照組，分別測(cè)量椎旁肌肉橫截面積和脂肪浸潤(rùn)程度以評(píng)估肌肉質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)矢狀位失衡組椎旁肌橫截面積指數(shù)和腰伸肌肌力指數(shù)均低于正常對(duì)照組，且脂肪浸潤(rùn)率高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，椎旁肌退變是成人脊柱畸形的重要危險(xiǎn)因素。但另一項(xiàng)研究［23］表明，脊柱矢狀位失衡與椎旁肌結(jié)構(gòu)和功能改變相關(guān)，與全身肌肉質(zhì)量減少無(wú)明顯關(guān)系。此外，多裂肌、豎脊肌等椎旁肌是維持成人脊柱畸形患者脊柱盆腔對(duì)齊的關(guān)鍵因素，維持骨盆穩(wěn)定。肌少癥還導(dǎo)致脊柱畸形患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，是術(shù)后近端交界處后凸畸形（PJK）和近端交界處衰竭（PJF）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可顯著提高PJF和PJK的發(fā)生率。進(jìn)行性的肌肉老化和肌肉質(zhì)量減少常導(dǎo)致多裂肌和豎脊肌力量和強(qiáng)度持續(xù)下降，脂肪浸潤(rùn)增加，胸段脊椎承受負(fù)荷增大，剪切力顯著升高，最終導(dǎo)致胸段脊柱畸形、骨折等嚴(yán)重后果。

2.3 肌少癥在脊柱疼痛發(fā)生發(fā)展中的作用 腰背部肌肉力量不足和椎間盤(pán)退變是脊柱疼痛反復(fù)發(fā)作的重要原因。研究［25］發(fā)現(xiàn)，椎旁肌橫截面積隨年齡增加而減少，并常伴有脂肪浸潤(rùn)增加，脊柱疼痛患者中這種現(xiàn)象尤為明顯。良好的肌肉質(zhì)量對(duì)于防止脊柱畸形和殘疾，提高生存質(zhì)量至關(guān)重要，當(dāng)男性軀干肌肉質(zhì)量 ＜26 kg、女性肌肉質(zhì)量 ＜19 kg時(shí)，脊柱失衡和腰椎骨折發(fā)生率升高。脊柱關(guān)節(jié)疼痛常誘發(fā)關(guān)節(jié)源性肌肉抑制，這是腰背痛的原因之一。大腦接收到關(guān)節(jié)疼痛、損傷，需要修復(fù)的信號(hào)，啟動(dòng)保護(hù)機(jī)制，抑制關(guān)節(jié)周?chē)∪饣顒?dòng)，導(dǎo)致肌肉力量和功能下降，長(zhǎng)期的肌肉抑制導(dǎo)致肌肉萎縮、肌力下降、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，進(jìn)一步加重脊柱疼痛。腰痛患者腰椎多裂肌肌電圖顯示，背痛患者肌電圖活動(dòng)減少，多裂肌肌束募集時(shí)間改變，肌肉收縮時(shí)厚度變化能力減弱。由此可見(jiàn)，脊柱疼痛不僅可以降低多裂肌的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力，還可降低腰背疼痛患者豎脊肌質(zhì)量和力量。然而，另外一些研究顯示，慢性腰痛患者腰椎伸肌的微觀形態(tài)和健康人群沒(méi)有明顯差異。與對(duì)照組相比，慢性腰痛患者豎脊?、裥秃廷蛐图∪饫w維數(shù)量和肌肉尺寸大小沒(méi)有明顯變化；雖然一些研究顯示有輕微增加的趨勢(shì)，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯然，目前對(duì)于慢性腰痛患者脊柱伸肌肌纖維微觀變化研究并無(wú)定論，進(jìn)一步明確脊柱伸肌宏觀和微觀變化的關(guān)系，有助于探究慢性腰痛的發(fā)病機(jī)制。

綜上所述，肌少癥是指肌肉力量、質(zhì)量和功能的喪失，在脊柱退行性疾病患者中很常見(jiàn)，與脊柱退行性疾病存在緊密聯(lián)系。值得注意的是，肌少癥與一系列不良后果有關(guān)，包括死亡、跌倒和健康相關(guān)的生活質(zhì)量受損。在其早期階段，肌少癥可能是可以延緩或治愈的。因此，早期篩查肌少癥以幫助早期識(shí)別是非常重要的，早期干預(yù)有可能防止肌少癥進(jìn)展。進(jìn)一步研究患有脊柱退行性疾病群體的肌肉質(zhì)量和功能是必要的，這有助于提供關(guān)于脊柱退行性疾病患者群體中肌少癥的發(fā)展和進(jìn)展的機(jī)理見(jiàn)解。此外，我們需要關(guān)注到預(yù)防或阻止發(fā)展或惡化的干預(yù)措施，改善脊柱退行性疾病患者的生活質(zhì)量。最后，有必要對(duì)脊柱退行性疾病合并肌少癥患者建立有效的診斷和治療方案，如阻力訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等，進(jìn)而為疾病診療做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。