基于五臟系統(tǒng)論與三心理論探析慢性心力衰竭辨治特點

嚴(yán)士海,嚴(yán) 冬,李七一

心力衰竭是指心臟不能泵出足夠的血液來滿足身體需要的一種狀態(tài)[1],歸屬于中醫(yī)“心悸”“心水”“水腫”等范疇[2]。《素問·靈蘭秘典論篇》有云:“心者,君主之官也,神明出焉”。心力衰竭與五臟均密切相關(guān),主要病位在心,可因情志所傷等致心之氣血陰陽俱虛,瘀血內(nèi)生。心力衰竭病機以心為主,與其余四臟皆密切相關(guān),其常見的咳喘、水腫、心悸等諸癥均與五臟直接或間接相關(guān),五臟病機是因五臟氣血陰陽失衡而致相應(yīng)病理變化,其強調(diào)了人體的整體聯(lián)系,心力衰竭的發(fā)病原因較復(fù)雜,需要在整體觀念的指導(dǎo)下從五臟分析,辨證論治[3]。

1 五臟病機與心力衰竭發(fā)生發(fā)展

1.1 主要病位在心,涉及五臟[4]《素問·口問》云:“心者,五臟六腑之主也……心動則五臟六腑皆搖?！毙闹魃衩?心力衰竭的發(fā)生發(fā)展與心之功能失調(diào)密切相關(guān),心力衰竭涉及五臟,尤以心為主,心乃神之舍,人體各項生命活動均由心主宰。心的各項生理功能及其與他臟生理功能正常和諧,則心氣充沛,心血通暢。若心動,則影響五臟六腑,他臟功能不調(diào)也影響心的功能,導(dǎo)致心之氣血陰陽俱虛,瘀血內(nèi)生,出現(xiàn)心悸、喘咳、鼓脹、水腫等心力衰竭諸癥。肝主疏泄,暢達(dá)情志,肝之生理功能失調(diào),則與情志不暢相關(guān)諸癥顯現(xiàn)。古人云:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”。心主血脈,統(tǒng)運血液循環(huán),肝主藏血,維持循環(huán)血量,機體血液循環(huán)維持與心肝兩者密切相關(guān)。脾為后天之本,主運化,脾的生理功能調(diào)和,則氣血調(diào)和,脾虛則氣血失調(diào),致心失所養(yǎng)而出現(xiàn)心力衰竭諸癥。心主一身之血,肺主一身之氣,心統(tǒng)運血液循環(huán),肺主皮毛、司呼吸;氣為血之帥,血為氣之母,氣之推動功能促進(jìn)血液循環(huán),血之承載功能使氣得以運行。腎者主水,腎主水功能調(diào)和,腎氣開闔有度,則機體水液代謝平衡。心腎水火二臟必須交通互濟,陰陽才能得以平衡。心力衰竭則心氣、心陽匱乏,心陽難以下降至腎,腎陽不得溫養(yǎng),日久則腎之陰陽俱虧,腎陽不足,則水道不暢,水液泛溢潴留,水腫諸癥顯現(xiàn)。腎陰不足則腎中之陰難以上承陰心,心陰不得涵養(yǎng),出現(xiàn)心悸、喘咳之心力衰竭諸癥。

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》記載:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。”醫(yī)圣張仲景提出“心水”病名,認(rèn)為心水與心腎陽虛,水飲逆亂相關(guān),治以溫陽利水,創(chuàng)立真武湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等方?，F(xiàn)代名中醫(yī)對慢性心力衰竭基本病機也多從陰陽辨析,許多醫(yī)家從不同角度進(jìn)行論述。陳可冀院士認(rèn)為心力衰竭病機可用“虛”“瘀”“水”三者概括,最根本中醫(yī)病機為內(nèi)虛,早期主要為心氣心陽虧虛,中期脾陽受損,后期腎陽虛衰[5]。鄧鐵濤教授認(rèn)為心力衰竭病位在心,涉及肺、腎、脾、肝,心為大主,心氣不足為心力衰竭病之根本,辨治心力衰竭以陰陽為要,陰陽分治,又以益氣溫陽為要,重視顧護(hù)脾胃[6]。周仲瑛教授認(rèn)為慢性心力衰竭屬本虛標(biāo)實,陰陽兩虛為本,主張以益陰助陽、活血通脈為治則,強調(diào)臟腑整體觀,溫養(yǎng)心腎之時,注意陰中求陽以治其本[7]。顏德馨教授認(rèn)為心體陰而用陽,心力衰竭的病機關(guān)鍵點是心氣陽虛,心血瘀阻,在臨床上將心力衰竭分為心氣陽虛、心血瘀阻可以基本把握心力衰竭的辨治規(guī)律[8]。郭維琴教授認(rèn)為心力衰竭主要由于五臟陽氣虛衰,水飲瘀血互結(jié)而成,早期以氣虛血瘀為主,中期以陽虛水泛為主,后期以陰陽俱虛為主,嚴(yán)重者則陽氣虛脫[9]。姜德友教授認(rèn)為心力衰竭本虛系心之本位正氣不足,包括心氣虛、心陰虛、心陽虛、心陰陽兩虛,日久可累及肺、脾、腎三臟,導(dǎo)致心肺不足、心脾兩虛、心腎虧虛等證[10]。

綜上所述,心力衰竭之病以心陽虛衰為本,涉及五臟,心居胸中,為陽中之陽,心為五臟六腑之大主,心陽虛衰影響其他臟腑功能,而肺、脾、腎、肝的功能失司,則進(jìn)一步加重心氣心陽的虧虛。因此,在臨床辨治過程中當(dāng)緊密圍繞心陽虛衰這一根本問題,同時兼顧五臟。

1.2 調(diào)治在心,兼顧五臟

1.2.1 調(diào)心重在三心同治[11-13]《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者,君主之官也,神明出焉”。心主藏神,主神明,乃精神意識之首領(lǐng)。心為五臟六腑之大主,心動則五臟六腑皆搖。心主血脈,交匯全身血脈,心與脈管相連接,脈管通道全身血液運行,心脈乃人體循環(huán)運動的源動力,調(diào)心需強調(diào)活氣血,方可維持循環(huán),持續(xù)生命活動[14]?！秲?nèi)經(jīng)》中提及“心主血脈”“脈舍神”。李東垣《脾胃論》曰:“心脈者,神之舍,神無所養(yǎng),津液不行,不能生血脈也。心之神,真氣之別名也,得血則生,血生則脈旺。”充分顯示了“心主血脈”與“心主神志”二者密不可分的關(guān)系。血脈調(diào)和、心血充足是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?？傊?心在心力衰竭中占據(jù)決定性地位,臨床心力衰竭的治療,應(yīng)注重心的作用,強調(diào)三心同治,三心通常分別包括涉及心血管的器質(zhì)性病變、心血管疾患的心理、心血管疾病人的功能康復(fù)。臨床治療時注重調(diào)養(yǎng)氣血,使心主血脈和藏神的功能正常,陰陽平衡。臨床上治療常用靈芝、丹參、茯苓,除具有益氣活血利水功效外,三者都有安神的作用,配伍陳皮理氣解郁,緩解病人的焦慮、失眠等癥狀,強調(diào)“三心”治療。

1.2.2 養(yǎng)血理氣從心肝 心主血脈,推動血液運行于脈管內(nèi)以營養(yǎng)全身。肝藏血,主貯藏血液和調(diào)節(jié)血量,維持機體正常生理功能?！端貑枴ち?jié)臟象論》云:“肝者罷極之本,魂之居也……以生血氣”。肝者乃將軍之官,謀慮出焉,肝主疏泄,主藏血,能助心行血,肝為剛臟,喜柔順,有疏氣理氣之效,氣順則血行,若肝失疏泄,行血失司,一有拂逆,郁怒生焉,致氣機郁結(jié),氣血運行不暢,心肝合并顯現(xiàn)?！案慰嗉?急食辛以散之”。臨床常用柴胡、香附、川芎、合歡花、枳殼、木香、青皮等藥物疏肝理氣行血。

1.2.3 利水滲濕從心腎 腎乃先天之本,若先天之本不足,五臟六腑的生理功能必將受到影響,心力衰竭諸癥顯現(xiàn)。心為陽,屬火,主藏神,居于上焦,腎為陰,屬水,主藏精,居于下焦,心腎關(guān)系密切,臨床治療心腎同病時,要注重心腎兩臟的相互交通。心火下降交于腎陰,腎水上升濟于心陽,從而平衡心腎兩臟的水火、升降關(guān)系,維持正常生理活動。若升降失司,水火失濟,則必然出現(xiàn)心腎不交的病變,治療時應(yīng)注重交通心腎。腎者主水,腎主水功能調(diào)和,腎氣開闔有度,則機體水液代謝平衡。心腎水火二臟必須交通互濟,陰陽才能得以平衡。心力衰竭則心氣、心陽匱乏,心陽難以下降至腎,腎陽不得溫養(yǎng),日久則腎之陰陽俱虧,腎陽不足,則水道不暢,水液泛溢潴留,水腫諸癥顯現(xiàn)。腎陰不足則腎中之陰難以上承陰心,心陰不得涵養(yǎng),出現(xiàn)心悸、喘咳之心力衰竭諸癥。臨床上常運用黃芪、黃蜀葵花、茯苓,以益氣活血、利尿通淋、滲濕利水,降低尿蛋白,強調(diào)“心腎” 同治。

1.2.4 益氣養(yǎng)心從心脾 脾乃后天之本,主運化,脾氣健運,則氣血化生有序,心寧而神安,若心陽虧虛,則母病及子,導(dǎo)致脾氣不足,脾失健運,氣血化生不足,心神失養(yǎng),則出現(xiàn)心力衰竭諸癥,脾主統(tǒng)血,助心行血,臨床治療心力衰竭諸癥,采用益氣養(yǎng)心法時要注重心脾同治[15-17]。心力衰竭大多伴有后天之本的耗傷,治療心力衰竭時要強調(diào)顧護(hù)脾胃,常用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等益氣養(yǎng)心。臨床上常配伍柴胡、陳皮,理氣疏肝健脾,強調(diào)“心脾”同治。

1.2.5 養(yǎng)陰生津從心肺 肺主氣,司呼吸,肺氣宜宣,喜潤,生命的正?；顒佑匈囉诜沃C功能正常,肺潤有度。若肺氣失宣,或無形或有形之痰內(nèi)生,則郁熱擾心,痰火擾心,出現(xiàn)心力衰竭喘咳諸癥,因此治療心力衰竭要強調(diào)關(guān)注肺的作用,注重養(yǎng)陰生津、宣肺化痰[18]。臨床藥物常配伍靈芝、陳皮以止咳平喘化痰,強調(diào)“心肺”同治。

1.2.6 辨清虛實,巧用引經(jīng)藥物,注重量效平衡 心力衰竭總屬本虛標(biāo)實,虛實夾雜。心氣虛是所有心力衰竭的根本,痰、水、瘀等實邪發(fā)生于疾病的不同階段,病位涉及五臟而以心為中心。臨床辨證時要注重分清虛實。治療心力衰竭,需強調(diào)抓準(zhǔn)病位,強調(diào)引藥歸經(jīng)。常用引經(jīng)藥物包括蟲類藥物(如僵蠶、地龍等)、具有芳香走竄的理氣藥物(如菖蒲、郁金等)、活血類藥物(如川芎、牛膝等)。張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中對臟腑的虛實補瀉及藥物的歸經(jīng)做了詳細(xì)闡述,例如去臟腑之火,講到“黃連去心火,黃芩瀉肺火,白芍藥瀉肝火,知母瀉腎火,木通瀉小腸火”,所以在臨床辨證治療的過程中加以適當(dāng)?shù)囊?jīng)藥,可以使藥力直達(dá)病所,效如桴鼓。

量效關(guān)系是目前臨床需要關(guān)注的方面,對臨床療效起到?jīng)Q定性作用,常說的量效關(guān)系中的“量”包括3層意思:首先是劑量的量,即每味藥物的劑量;其次是配伍的量,該方中理法方藥治則治法所包含的幾個方面,如既有益氣養(yǎng)心,又兼有活血化瘀等;最后是數(shù)量的量,即該方中有幾味藥物組成。治療心力衰竭時,辨證要到位,配伍宜簡,用量不宜過大,藥量不宜過多,如常用的黃芪與靈芝兩味藥,藥簡、功專、效卓,結(jié)構(gòu)緊湊,法度分明,作用簡捷干脆。

2 典型病例

病人,女,78歲,冠心病史 10 余年。近日,心悸氣短,氣喘加重,午后明顯,動則尤甚,胸脅作痛,下肢浮腫,疲倦乏力,聲低氣怯,食納一般,夜寐一般,精神差,大便次多,總量少,腰酸背痛,舌紅苔少,中有細(xì)裂,脈結(jié)代。N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)608 pg/mL。西醫(yī)診斷:心力衰竭。中醫(yī)診斷:心力衰竭,氣虛血瘀證。采取中西醫(yī)結(jié)合治療,常規(guī)西藥治療:地高辛片0.125 mg,每日1次;螺內(nèi)酯片40 mg,每日1次;呋塞米片40 mg,每日1次。中醫(yī)治以益氣養(yǎng)陰、活血利水,組方:炙黃芪20 g,靈芝20 g,淫羊藿10 g,桂枝10 g,麥冬10 g,沙參10 g,丹參10 g,黃蜀葵花10 g,茯苓10 g,陳皮6 g。7劑,水煎溫服,每日1劑,分2次服。

7 d后復(fù)查,氣喘明顯好轉(zhuǎn),下肢浮腫明顯減輕。大便次數(shù)較前減少。效不更方,守方去益母草,繼續(xù)服用15劑后,病人無明顯胸悶氣喘,稍感乏力,無胸脅痛,下肢水腫消退,納寐可。

按:本例病人以心悸氣短為主訴,故以心悸辨治,兼見氣喘,動則尤甚,下肢浮腫,夜寐一般,精神差,舌紅苔少,脈結(jié)代。結(jié)合病人 10 年余的冠心病病史,考慮久病失養(yǎng),氣血陰陽兩虛,心失所養(yǎng),血瘀水停,發(fā)為心悸。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、活血利水為主。方中炙黃芪、靈芝益氣養(yǎng)元、養(yǎng)心通脈,兩者共為君藥,共奏補心氣之功。淫羊藿益精氣、助真陽;桂枝溫腎陽、助運水;麥冬與沙參養(yǎng)陰生津、益陰助陽,四藥共為臣藥,共奏養(yǎng)陰生津、溫腎運水之功效。丹參、黃蜀葵花、茯苓佐以養(yǎng)血活血利水,陳皮行氣活血?？v觀全方補氣溫陽,藥力強勁,扶助正氣;配合活血利水,因勢利導(dǎo),祛邪養(yǎng)正,效如桴鼓。

3 小 結(jié)

《金匱要略》有云:“若五臟元真通暢,人即安和?！蔽迮K病機相關(guān)理論對于心力衰竭的辨治具有重要指導(dǎo)意義,辨證時以心為要,心之氣血陰陽俱損,注重辨虛實,因人而異;治療上,強調(diào)三心同治[19],心之氣血陰陽同調(diào),分因治理,五臟同治,抓準(zhǔn)病位,巧用引經(jīng)藥物,注重量效關(guān)系,使內(nèi)得陰陽和調(diào),外得氣血生化運行暢達(dá),五臟安和。注重攝生調(diào)養(yǎng):重視肺衛(wèi),順應(yīng)四氣,謹(jǐn)防風(fēng)寒濕邪;疏肝養(yǎng)心,柔精養(yǎng)神;顧護(hù)脾胃,寒熱有度;謹(jǐn)防腎毒性藥物損傷先天之本。