H型高血壓中醫(yī)證型分布特征及其與靶器官損害的相關(guān)性研究進展

么燕雪,張新元

H型高血壓是指伴血同型半胱氨酸升高(血Hcy≥10 μmol/L)的高血壓,在我國較常見,占我國高血壓病人的80.3%[1-2]。Hcy是甲硫氨酸和半胱氨酸循環(huán)代謝路徑中產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物,是一種毒性氨基酸[3]。血Hcy水平升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能失調(diào)、平滑肌細胞增生、脂質(zhì)代謝異常及血小板功能紊亂,進而使血壓升高[4]。葉酸缺乏和(或)同型半胱氨酸/葉酸代謝路徑中關(guān)鍵酶(5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶)存在缺陷或發(fā)生基因突變是血Hcy水平升高的主要原因[1]。

既往研究顯示,高血壓和高Hcy是誘導(dǎo)動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、腦梗死、認知障礙、腎損傷等靶器官損害發(fā)生的獨立或相關(guān)危險因素[5-7]。心、腦、腎、血管等靶器官相關(guān)疾病危險性較高,預(yù)后較差,極大地降低病人的生活質(zhì)量[8]。研究證明,中醫(yī)藥治療H型高血壓較單純應(yīng)用西藥有更好的治療效果,可以改善病人預(yù)后[9]。因此,本研究綜合H型高血壓近年來的中醫(yī)證型分布特征及其與靶器官損害的相關(guān)性研究概況,為更好地進行H型高血壓靶器官損害的預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1 H型高血壓的中醫(yī)病因病機及證型分布特征

1.1 中醫(yī)病因病機 中醫(yī)學(xué)中無關(guān)于H型高血壓的記錄,而是多將其描述為“眩暈”“頭痛”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早認為其發(fā)病與肝及髓海不足有關(guān)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！薄鹅`樞·海論》言:“腦為髓之海,若髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》曰:“上虛則眩?！睗h代張仲景在《金匱要略》中認為“心下有痰飲,則胸脅支滿,致目眩?！钡浇鹪獣r期,劉完素主張眩暈的病機應(yīng)從風(fēng)火立論,“風(fēng)火皆屬陽……兩動相搏,則為之旋轉(zhuǎn)?！敝斓はJ為眩暈主要歸因于痰,“頭眩,痰夾氣虛并火,治痰為主……無痰則不作眩,痰因火動,又有濕痰者,有火痰者”,并進一步分析了痰眩的原因,“又或七情郁而生痰動火,隨氣上厥,此七情致虛而眩運也”,明確了七情內(nèi)傷與痰眩的因果關(guān)系。李東垣則多從“脾虛痰濕”論治。明代張景岳在《景岳全書·眩運》中強調(diào)“無虛不能作?！?。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中首次提出“瘀血致眩冒”理論,“外有因嘔血而眩冒者,胸中有死血迷閉心竅而然,是宜行血清心自安”,為眩暈的治療提供了新思路?？傮w來說,H型高血壓的病因主要在于先天不足、后天失養(yǎng)及情志失調(diào),病性分屬虛實,且虛者居多,與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。虛證多因肝腎虧虛,髓海不足以及氣血不足,清竅失養(yǎng);實證則為風(fēng)、火、痰、瘀,上擾清陽。

當(dāng)代學(xué)者對高血壓的病因病機的研究有新的認識。王清海[10]根據(jù)高血壓病人脈象與《靈樞·脹論》中所述“脈脹”“其脈大堅以澀者,脹也”相似,首次提出以“脈脹”作為高血壓的中醫(yī)病名。楊寶等[11]認為脈脹的發(fā)病責(zé)之于邪實與正虛,營衛(wèi)逆亂,血脈失和是其病機關(guān)鍵,肝失疏泄、脾失健運、腎氣虧虛是其病機傳變規(guī)律,并且有由氣及血、由血及脈的傳變規(guī)律和青年在肝、中年及脾、老年入腎的年齡分布規(guī)律。陳斌等[12]認為腎氣虧虛、陰陽失調(diào)、氣血失和是高血壓血管內(nèi)皮功能障礙的重要病機,其中腎氣虧虛是根本原因,陰陽失調(diào)是病機關(guān)鍵,而氣血紊亂是陰陽失調(diào)的外在表現(xiàn)。李秀靈等[13]從心的生理功能進行探討,認為心氣虛衰、熱擾心神是引起高血壓發(fā)生的重要病機。靳利利等[14]則從血脈理論出發(fā)闡述了高血壓的病機即因痰、瘀、虛等導(dǎo)致的脈道壅堵及脈壓增大,用血脈辨證取代臟腑辨證,更準確地解釋了高血壓血管病變的實質(zhì),并與臨床實踐相結(jié)合,采用治血與治脈的方法防治高血壓。

血Hcy水平升高是診斷H型高血壓的關(guān)鍵。黃偉明[15]認為,先天稟賦不足及后天精微物質(zhì)的缺乏致瘀血和痰濁內(nèi)生,從而臟腑功能失調(diào)、氣血津液運行障礙,進而使血Hcy升高,痰瘀交阻是其發(fā)病機制。李衛(wèi)麗等[16]認為飲食偏嗜致胃失和降、脾失健運也是血Hcy升高的重要原因。呂娟等[17]提出脾虛痰濕不運,或肝腎陰虛、肝陽上亢均可升高血Hcy水平。吳夢瑋等[18]從中醫(yī)體質(zhì)入手,發(fā)現(xiàn)高Hcy與氣虛體質(zhì)和痰濕體質(zhì)關(guān)系最為密切。

1.2 中醫(yī)證型分布特征 高血壓的辨證分型紛雜,現(xiàn)多根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[19]分為4型,即痰濕壅盛、肝火亢盛、陰虛陽亢及陰陽兩虛,且H型高血壓的辨證分型也多參考此標準。病人年齡、生活習(xí)慣及所處地域不同,中醫(yī)證型分布亦有差異。呂娟等[17]通過分析630例原發(fā)性高血壓伴高同型半胱氨酸血癥病人的臨床資料,發(fā)現(xiàn)中年組與老年組之間中醫(yī)證型分布存在明顯差異,中年組脾虛痰濕證在臨床最為多見,而老年組陰虛陽亢證最為多見,且此兩證型的Hcy水平明顯高于其他證型。莊微等[20]選取H型高血壓病人220例,發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛證病人的病例數(shù)最多,其Hcy水平最高;Hcy水平與血壓水平呈正相關(guān),且隨著Hcy水平的升高,病人血壓晝夜節(jié)律可能會消失。孫建春[21]研究發(fā)現(xiàn),H型高血壓病人痰濕壅盛型發(fā)病率最高,痰濕壅盛證為H型高血壓最常見的臨床證型;該研究還顯示4種證型病人的頸動脈內(nèi)膜中膜厚度(IMT)、Hcy水平由高到低依次為痰濕壅盛證、陰陽兩虛證、陰虛陽亢證和肝火亢盛證,證實痰濕壅盛和陰陽兩虛兩證型面臨的心血管疾病風(fēng)險更高,屬于H型高血壓的高危證型。裴慧娟[22]納入292例H型高血壓病人,結(jié)果顯示H型高血壓中醫(yī)證型以痰濕壅盛證為主,其次為陰虛陽亢證、陰陽兩虛證、肝火亢盛證;各證型間年齡分布、飲酒構(gòu)成比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),虛證較實證年齡偏高,飲酒者多為痰濕壅盛證;各證型間性別分布、吸煙構(gòu)成比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);不同證型間合并疾病亦有差異,合并冠心病者,痰濕壅盛證、陰陽兩虛證多見,合并糖尿病者、陰虛陽亢證較多。帕力旦·吾布爾等[23]觀察144例新疆地區(qū)H型高血壓病人,其中醫(yī)證型分布從高到低依次為痰濕壅盛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證及陰陽兩虛證。張雪峰等[24]選擇226例蒙古族H型高血壓病人,總體證型分布由多到少依次為痰濕壅盛證、陰陽兩虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證,男性中痰濕壅盛證占比最大,女性中陰陽兩虛證最為多見,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

以上研究均表明,H型高血壓病人痰濕壅盛證最為常見,其中醫(yī)證型分布與病人年齡、生活習(xí)慣明確相關(guān),與性別及地域相關(guān)性不甚明確,各研究者結(jié)論不完全一致,仍需要大量臨床研究予以探析。上述研究也提示Hcy水平、血壓晝夜節(jié)律、IMT等監(jiān)測指標及合并癥可為臨床上H型高血壓的辨證分型提供參考。

2 H型高血壓中醫(yī)證型與靶器官損害的相關(guān)性

高血壓和高Hcy水平均是心腦血管病的高危因素,且二者存在協(xié)同作用,H型高血壓病人靶器官損害更嚴重[25]。頸動脈、腦、心臟和腎臟是H型高血壓病人最易受損部位,隨著病情的進展可能會產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥,如急性心肌梗死、腦梗死等,預(yù)后較差,不僅嚴重損害病人的身體健康,還給病人及其家庭帶來巨大的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān),降低病人的生活質(zhì)量[1,26]。因此,預(yù)防和治療H型高血壓靶器官損害應(yīng)是臨床診療的重點。H型高血壓病人血Hcy水平可影響靶器官損害風(fēng)險程度及H型高血壓中醫(yī)證型[1,21],故推測不同證型高血壓病人其靶器官損害程度也有所不同,臨床上可根據(jù)病人中醫(yī)證型對各靶器官的損害進行針對性的預(yù)防及治療。

2.1 與頸動脈及腦血管損害的相關(guān)性 高血壓和高Hcy是頸動脈粥樣硬化及腦血管病變發(fā)生的高危因素。研究表明,H型高血壓病人發(fā)生頸動脈斑塊的風(fēng)險更高,且斑塊不穩(wěn)定性較單純高血壓病人明顯增加,更容易出現(xiàn)急性腦血管不良事件[27]。相關(guān)研究亦證實,高血壓合并高Hcy是發(fā)生腦卒中的重要原因之一,可使腦卒中發(fā)生風(fēng)險增加11.7倍[28];并且H型高血壓病人腦梗死復(fù)發(fā)率較非H型高血壓病人高,其頸動脈粥樣斑塊發(fā)生率以及Hcy水平均較高[29]。因此,臨床工作中對H型高血壓病人應(yīng)更加關(guān)注,以便采取及時、有效的干預(yù)措施,預(yù)防病人腦血管病變的發(fā)生,改善病人預(yù)后。

趙麗娜等[30]納入404例高血壓合并頸動脈硬化斑塊病人,對其進行頸部血管超聲檢查,觀察并記錄病人頸總動脈及頸總動脈球部內(nèi)中膜厚度值、斑塊聲像學(xué)特點、斑塊總積分(Crouse斑塊積分)等,結(jié)果顯示痰濕壅盛型病人較其他證型更容易形成斑塊、Crouse斑塊積分更高、不穩(wěn)定斑塊生成概率增加;痰濕壅盛型超微血管成像技術(shù)(SMI)分級均高于其他證型,斑塊穩(wěn)定性差。鑒于痰濕壅盛型高血壓病人多伴Hcy升高,痰濕壅盛型H型高血壓病人亦容易合并斑塊,該結(jié)論也得到了相關(guān)研究的證實[20]?；萸宄縖31]研究發(fā)現(xiàn),中老年H型高血壓病人中陰陽兩虛證的人群頸動脈超聲Crouse斑塊積分更高,發(fā)生頸動脈斑塊的可能性更大,考慮與陰陽兩虛型病人多數(shù)為年齡較大者有關(guān)。束秉鈞[32]的研究表明,H型高血壓合并腦梗死病人中醫(yī)證型以痰濕壅盛證占比最大,肝火亢盛證、痰濕壅盛證的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平比陰虛陽亢證、陰陽兩虛證更高;Hcy水平和痰濕壅盛證關(guān)系密切,提示對于H型高血壓合并腦梗死者,應(yīng)重視治療“痰濕”,選用行氣化痰利濕藥物及調(diào)理脾、腎、三焦等臟腑。

2.2 與腦認知功能障礙的相關(guān)性 高血壓是引起認知功能障礙的重要危險因素之一,長期的血壓升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、微血管病變與腦動脈硬化、腦血流量減少與代謝功能下降、腦內(nèi)低灌注與腦白質(zhì)損害等病理生理改變,進而損害病人的認知功能[33]。Hcy水平升高是高血壓病人認知功能障礙的獨立危險因素,Hcy水平每升高1 μmol/L,認知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險增加8.4%[34]。H型高血壓是高血壓及高Hcy的疊加,H型高血壓病人發(fā)生認知功能障礙的風(fēng)險明顯增加[35]。魏心源等[36]根據(jù)血清總同型半胱氨酸(tHcy)水平將病人分為單純性高血壓(tHcy<10 μmol/L)、輕度H型高血壓(10 μmol/L≤tHcy≤15 μmol/L)、中度H型高血壓(15 μmol/L30 μmol/L)并采用基本認知能力測驗(BCAT)評估其認知功能,BCAT中心算條目得分越高提示心算能力越強,結(jié)果顯示H型高血壓病人的患病程度與心算得分呈負相關(guān),即病人血Hcy水平越高,其心算能力越弱,提示對于H型高血壓病人,應(yīng)該積極給予降壓和降Hcy治療,延緩其認知障礙的發(fā)生。

目前,有關(guān)H型高血壓中醫(yī)證型與認知障礙相關(guān)性的臨床研究較少。郭曼萍等[37]研究顯示,腎精虧虛證是高血壓合并認知障礙病人最常見的證型,此外,痰濁蒙竅證、陰虛陽亢證、瘀血阻絡(luò)證臨床較常見。任麗花[38]研究發(fā)現(xiàn),在輕度認知障礙病人中,輕度高Hcy病人中的中醫(yī)證型以腎精虧虛、瘀血阻絡(luò)為主;中度高Hcy病人中的中醫(yī)證型以腎精虧虛、痰濁阻竅為主;重度高Hcy病人中的中醫(yī)證型以瘀血阻絡(luò)和痰濁阻竅為主;Hcy水平升高明顯的中醫(yī)證型主要以腎精虧虛、瘀血阻絡(luò)、痰濁阻竅為主。由此可推測,H型高血壓合并認知障礙病人的中醫(yī)證型可能以陰陽兩虛及陰虛陽亢為主,痰濕壅盛、肝火亢盛次之,但仍需大量臨床研究進一步證實。

2.3 與心臟損害的相關(guān)性 Hcy水平升高與H型高血壓病人血壓變異性及左心室重構(gòu)密切相關(guān),Hcy水平也與冠狀動脈病變的狹窄程度及冠狀動脈病變支數(shù)呈正相關(guān),可反映病人的病情嚴重程度[39-41]。馬玉婷[42]觀察179例H型高血壓病人中醫(yī)證型與左室重構(gòu)的關(guān)系,結(jié)果顯示與腎氣虧虛、陰虛陽亢、肝火亢盛證相比,H型高血壓痰瘀互結(jié)證對左室肥厚(LVH)的影響最為明顯,該證型LVH發(fā)生風(fēng)險是肝火亢盛證的15.350倍(P<0.01);H型高血壓以痰瘀互結(jié)證居多,痰瘀互結(jié)組Hcy水平最高;Hcy水平與左心室結(jié)構(gòu)改變[室間隔厚度(IVST)、左室質(zhì)量(LVM)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)]呈正相關(guān),與左心室舒張功能[舒張早期峰值速度/舒張晚期峰值速度(E/A)]呈負相關(guān),提示痰瘀互結(jié)證可能是H型高血壓導(dǎo)致LVH的高危證型。張春華[43]納入189例H型高血壓病人,觀察其中醫(yī)證型與冠狀動脈病變的關(guān)系,結(jié)果顯示其中醫(yī)證型分布由多到少排序為:痰濕壅盛證、瘀血阻絡(luò)證、陰虛陽亢證、陰陽兩虛證、肝火亢盛證;分析5組病人冠心病發(fā)生率及冠狀動脈狹窄程度積分(Gensini積分),發(fā)現(xiàn)排名前3位的為瘀血阻絡(luò)組、痰濕壅盛組及陰陽兩虛組;5組冠狀動脈病變支數(shù)顯示,瘀血阻絡(luò)證以3支病變?yōu)橹?痰濕壅盛證以雙支病變、3支病變?yōu)橹?陰陽兩虛證和陰虛陽亢證以單支病變?yōu)橹?肝火亢盛證以單支病變、雙支病變?yōu)橹?提示痰濕壅盛證、瘀血阻絡(luò)證H型高血壓與冠心病的發(fā)生密切相關(guān),可能是H型高血壓造成冠心病的高危證型,而且H 型高血壓的中醫(yī)證型與冠狀動脈病變程度相關(guān),瘀血阻絡(luò)證及痰濕壅盛證病變程度更為嚴重。胡耀廷[44]對128例H型高血壓合并冠心病病人進行觀察分析,結(jié)果顯示H型高血壓合并冠心病病人陰陽兩虛證組及陰虛陽亢證組病例數(shù)最多,高血壓病程最長,并認為產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因是當(dāng)病人需要中醫(yī)藥干預(yù)時,有較多數(shù)量的病人可能已處于疾病的后期階段,身體機能已然衰退,從而表現(xiàn)為陰陽兩虛或陰虛陽亢。

綜上所述,H型高血壓病人對心臟的損害在疾病前期多表現(xiàn)為痰濕壅盛證及瘀血阻絡(luò)證或痰瘀互結(jié)證,當(dāng)病情發(fā)展至后期,病情較重、病程較長,則多表現(xiàn)為陰陽兩虛證及陰虛陽亢證。這與H型高血壓病人疾病前期多為實證,后期多為虛證的病情發(fā)展規(guī)律相一致。故臨床應(yīng)更加重視痰濕壅盛證、瘀血阻絡(luò)證或痰瘀互結(jié)證的H型高血壓病人,積極給予干預(yù)措施,減輕冠狀動脈損害及減緩左室重構(gòu)的發(fā)生,延緩病情進展,改善預(yù)后。

2.4 與腎臟損害的相關(guān)性 腎臟損害是高血壓病人的常見并發(fā)癥,高血壓長期控制不佳,可導(dǎo)致良性或惡性小動脈腎硬化,臨床可見夜尿頻、蛋白尿、血尿、腎功異常,甚至發(fā)展為尿毒癥[45]。Hcy是早期腎損害的獨立危險因素,高血壓病人同時合并Hcy水平升高會加速腎損傷,即H型高血壓病人較非H型高血壓病人更易出現(xiàn)早期腎損害[46]。覃顯波等[47]的多因素Logistic回歸分析顯示,Hcy>20.13 μmol /L、胱抑素C(CysC)>1.83 mg /L、β2微球蛋白(β2-MG)>3.12 mg/L是H型高血壓病人發(fā)生腎損害的獨立危險因素(P<0.05),提示Hcy、Cys-C、β2-MG水平升高與H型高血壓病人的腎損害密切相關(guān)。孫亞楠[48]對200例H型高血壓病人進行觀察研究發(fā)現(xiàn),痰濕壅盛證病人數(shù)比重最大(52.5%),其次分別為陰陽兩虛證(18.0%)、肝火亢盛證(16.0%)、陰虛陽亢證(13.5%);各中醫(yī)證型與肌酐、尿素、CysC、估算腎小球濾過率(eGFR)、尿酸及尿微量白蛋白等腎功能相關(guān)指標比較,結(jié)果顯示不同中醫(yī)證型間CysC、eGFR水平存在顯著差異(P<0.05),其中陰陽兩虛證H型高血壓病人的CysC偏高,肝火亢盛證病人的eGFR偏高,而不同證型間肌酐、尿素、尿酸及尿微量白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);各中醫(yī)證型間靶器官損害比較發(fā)現(xiàn),與陰虛陽亢證相比,腎臟損害是痰濕壅盛證病人的危險因素(P<0.05),提示痰濕壅盛證H型高血壓病人較陰虛陽亢證病人可能更易出現(xiàn)腎臟損害,臨床中應(yīng)高度關(guān)注痰濕壅盛證病人的腎功能情況,避免腎臟損害的發(fā)生。石繼正[49]的研究顯示,年齡是H型高血壓發(fā)生腎損害的獨立危險因素,H型高血壓發(fā)生腎損害的高危證型也顯示為陰陽兩虛證及陰虛陽亢證。

由此可見,痰濕壅盛證、陰陽兩虛證及陰虛陽亢證均與H型高血壓腎臟損害存在相關(guān)性,但目前有關(guān)H型高血壓中醫(yī)證型與腎臟損害相關(guān)性的臨床學(xué)術(shù)研究和文獻較少,還需進一步研究分析兩者的臨床相關(guān)性,為H型高血壓病人腎損害的預(yù)防及治療提供依據(jù)和開拓新思路。

3 小結(jié)與展望

當(dāng)代學(xué)者對于H型高血壓病因病機的認識大體相同,集中于陰陽失調(diào)、氣血虧虛、痰瘀互阻,并提示“痰濕”對血Hcy水平升高有重大作用,應(yīng)改善不良生活習(xí)慣、戒煙戒酒、低鹽低脂飲食,減少血Hcy升高的可能性,從而降低H型高血壓的發(fā)生率。H型高血壓中醫(yī)證型以痰濕壅盛證多見,各地區(qū)、各民族因生活環(huán)境、生活習(xí)慣及體質(zhì)的不同而使中醫(yī)證型分布有所差異。但目前H型高血壓沒有統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準,多以原發(fā)性高血壓的辨證分型作為參照,還需進一步完善。

結(jié)合以上研究,可以認為H型高血壓中醫(yī)證型與靶器官損害具有相關(guān)性,有一定的規(guī)律可循:①痰濕壅盛證病人的頸動脈、心臟、腦及腎臟更容易受到損害,發(fā)生靶器官損害的可能性更大;②瘀血阻絡(luò)證或痰瘀互結(jié)證H型高血壓病人心臟損害可能性較其他靶器官更大,提示面對特定證型的H型高血壓病人治療時需要積極預(yù)防相關(guān)靶器官損害的發(fā)生,同時還可根據(jù)病人靶器官損害類型為辨證分型提供參考。但由于目前有關(guān)H型高血壓中醫(yī)證型與認知障礙及腎臟損害相關(guān)性的報道較少,還有一些問題尚未明確:①H型高血壓合并認知障礙病人的中醫(yī)證型是否以陰陽兩虛及陰虛陽亢為主;②合并腎臟損害的H型高血壓病人中醫(yī)高危證型究竟是痰濕壅盛證還是陰陽兩虛證及陰虛陽亢證,仍需大量臨床研究進行更全面的深入分析,為預(yù)防及治療相關(guān)靶器官損害提供依據(jù)。