3D-ASL 灌注成像聯(lián)合磁共振血管成像對短暫性腦缺血發(fā)作的診斷價值

駱幸才，胡 斌，聶棟良，張伽銘

（1 杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院放射科 浙江 杭州 311400）

（2 杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科 浙江 杭州 311400）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是局部腦組織短暫性供血障礙所致的一種腦血管疾病，是導致缺血性腦卒中的重要原因。該病發(fā)病原因尚未完全明確，普遍認為與一過性血管痙攣、血管源性的微栓子脫落有關，其發(fā)作后約有10%的患者會出現(xiàn)腦梗死，25%發(fā)生心肌梗死、無癥狀腦梗死甚至死亡等不良事件，其中50%以上患者發(fā)生在TIA 發(fā)作后3 個月內，且大部分發(fā)生在1 周內[1-2]。而對TIA 患者盡早診斷和治療至少可以減少80%的繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生[3]。目前TIA 的診斷主要依賴于ABCD2 評分系統(tǒng)，該標準具有較強的主觀性，尤其是對于一些沒有明確影像學證據(jù)但又具備臨床癥狀的患者在診斷上很難達成共識[4]。因此，急需一種安全可靠準確的方法來診斷TIA，爭取將缺血阻止在TIA 階段，避免腦梗死的發(fā)生。三維動脈自旋標記（3D-ASL）技術是一種無需注射對比劑的非增強灌注成像方法，該方法得到的圖像可以準確反映腦血流動力學的變化及腦血流灌注水平，對多種腦部疾病的診斷與預后評估有重要意義。本研究觀察3D-ASL 灌注成像聯(lián)合MRA 對TIA 患者的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月—2023年1月杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院收治的TIA 患者206 例，設為TIA 組，其中男性139 例，女性67 例，年齡40 ～65 歲，平均年齡（57.34±5.10）歲。納入標準：①具有突發(fā)肢體無力、眩暈、一過性黑蒙等TIA 癥狀；②從患者出現(xiàn)TIA 癥狀到進行磁共振檢查不超過1 d；③無磁共振檢查禁忌證；④無其他顱腦疾病或手術史。排除標準：①彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）發(fā)現(xiàn)患者存在腦梗死；②具有幽閉恐懼癥患者；③體內含有心臟起搏器、其他金屬植入物等；④神經(jīng)系統(tǒng)查體有陽性體征。另選取同期健康志愿者206 名為健康組，其中男143 例，女63 例，年齡39 ～65 歲之間，平均（57.10±6.78）歲。健康組納入標準：①無腦血管疾?。虎跓o顱腦手術史；③無磁共振檢查禁忌證，同時排除有神經(jīng)系統(tǒng)查體陽性體征、幽閉恐懼癥者。所有納入對象對研究內容均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有受試對象均開展常規(guī)磁共振序列、MRA 以及3D-ASL 灌注成像掃描。設備為西門子MAGNETOM Aera XJ 磁共振成像儀以及配套的8 通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈。掃描前充分與患者溝通，消除其緊張情緒以取得配合。①常規(guī)磁共振序列包括T1WI 序列，參數(shù)為TR 2 150 ms，TE 24 ms，矩陣320×256，層厚6 mm，層間距1 mm，掃描時間1 min 58 s；T2WI 序列，參數(shù)為TR 7 425 ms，TE 96 ms，矩陣416，層厚6 mm，層間距1 mm，掃描時間1 min 53 s；T2FLAIR 序列，參數(shù)為TR 8 400 ms，TE 145 ms，矩陣256×256，層厚6 mm，層間距1 mm，掃描時間2 min 15 s；DWI 序列，參數(shù)為TR 4 880 ms、層厚6 mm、層間距1 mm、重建矩陣130×160，b=1 000 s/mm2。②MRA 采用三維時間飛躍法（3D-TOF），參數(shù)為TR 25 ms，TE 2.7 ms，重建矩陣320×192，層厚1.4 mm。③3D-ASL 掃描參數(shù)：TR、TE、層厚、標記后延遲時間以及掃描時間分別為4 632 ms、10.5 ms、4 mm、1 525 ms 及4 min 29 s。

①常規(guī)磁共振序列：觀察T1WI、T2WI、T2FLAIR有無異常信號病灶，排除腔隙性腦梗死、顱內占位等病變。觀察DWI 圖像有無明顯異常高信號，排除腦梗死等。②MRA：將所得圖像上傳至工作站，經(jīng)3D MIP 處理后觀察有無頸顱動脈有無狹窄。此外，還需評估TIA 患者狹窄血管與低灌注區(qū)是否匹配。③3D-ASL：上傳圖像到工作站，F(xiàn)unctool 軟件處理，調節(jié)閾值，使全部腦組織在計算范圍內，生成腦血流量（cerebral blood flow，CBF）偽彩圖像，選取右側額葉、顳葉、頂葉、枕葉及小腦半球灰質區(qū)作為感興趣區(qū)（ROI），測量局部腦血流量（regional cerebral blood flo ，rCBF）。再以腦中線為中線，測量對側感興趣區(qū)rCBF 值。連續(xù)測量3 次，取平均值。測量時避開腦脊液和周圍血管。并計算rCBF比值即右側rCBF/對側rCBF 值，該值在0.8 ～1.2 之間為灌注正常，＜0.8 為灌注減低，＞1.2 為灌注增高。異常灌注者，rCBF 值=患側rCBF/對側rCBF 值。

1.3 觀察指標

①比較受試者左右兩側rCBF 值；②觀察3D-ASL、MRA 診斷TIA 陽性率；③3D-ASL 低灌注區(qū)與MRA 血管病變的關系；④分析TIA 發(fā)作頻率與低灌注和血管狹窄的關系。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2或Fisher 精確檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TIA 組與健康組左右兩側rCBF 值比較

TIA 組左右兩側rCBF 值比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；健康組左右兩側rCBF 值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 TIA 組與健康組左右兩側rCBF 值比較[±s，mL/（min·100 g）]

表1 TIA 組與健康組左右兩側rCBF 值比較[±s，mL/（min·100 g）]

位置TIA 組tP右側左側額葉45.75±8.19 47.90±9.452.4680.014顳葉36.89±5.79 42.10±6.238.792＜0.001頂葉33.10±5.34 31.01±4.194.419＜0.001枕葉29.78±6.22 28.33±5.712.4650.014小腦半球 33.10±5.23 32.01±5.142.1330.034位置健康組tP右側左側額葉49.78±6.78 50.07±8.090.3940.694顳葉51.34±6.54 52.10±7.241.1180.264頂葉50.89±6.22 51.11±8.340.3030.762枕葉39.67±7.45 39.88±6.900.2970.767小腦半球 44.67±7.10 45.09±7.230.5950.552

2.2 3D-ASL 及MRA 診斷TIA 陽性率比較

所有受試對象常規(guī)磁共振檢查均未見明顯異常。在206 例TIA 患者中，MRA 顯示血管狹窄113 例（54.85%），3D-ASL 顯示低灌注134（65.05%），兩者聯(lián)合顯示異常者165 例（80.10%）。在206 例健康志愿者中，MRA 顯示血管狹窄21 例（10.19%），3D-ASL 顯示低灌注者10例（4.85%），兩者聯(lián)合顯示異常20 例（9.71%）。其中TIA 組低灌注者明顯多于健康組（χ2=164.151，P＜0.05）。

2.3 3D-ASL 低灌注區(qū)與MRA 血管病變的關系

在206 例TIA 患者中，MRA 發(fā)現(xiàn)頸內動脈狹窄、大腦中動脈狹窄、大腦后動脈狹窄分別有41 例（19.90%）、62 例（30.10%）、10 例（4.85%）。3D-ASL 有134 例灌注減低，其中既有動脈狹窄，又有灌注減低的有82 例，MRA 狹窄血管供血區(qū)與低灌注區(qū)一致的有72 例。

2.4 TIA 發(fā)作頻率與低灌注和血管狹窄的關系

（1）TIA 發(fā)作頻率與低灌注關系：在3D-ASL 顯示134 例灌注減低的患者中，有103 例發(fā)作次數(shù)≥2 次，31 例單發(fā)。在72 例灌注正常患者中21 例發(fā)作次數(shù)≥2 次，51 例單發(fā)。經(jīng)Fisher 檢驗分析TIA 發(fā)作頻率和低灌注關系，兩者差異無統(tǒng)計學意義（F=1.342，P＞0.05）。

（2）TIA 發(fā)作頻率與血管狹窄的關系：在113 例血管狹窄患者中，92 例發(fā)作頻率≥2 次，21 例單發(fā)；在93 例血管正常患者中，31 例發(fā)作頻率≥2 次，62 例單發(fā)。經(jīng)Fisher 檢驗分析TIA 發(fā)作頻率與血管狹窄關系，兩者差異無統(tǒng)計學意義（F=0.676，P＞0.05）。

3 討論

TIA 是一種常見的缺血性腦血管疾病，患者每次發(fā)病時間持續(xù)不等，通常數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘或數(shù)小時，一般不超過24 h，恢復后一般不留任何后遺癥[5-6]。雖然TIA癥狀較輕，但后果較為嚴重，若不進行及早診斷和治療，很容易進展為腦梗死而威脅患者生命。故臨床常常將其作為腦血管病的先兆或危險信號。目前診斷TIA 的影像學技術較多，包括CT 灌注成像、磁共振動態(tài)磁敏感對比成像、正電子發(fā)射斷層顯像及3D-ASL 等，上述技術均能較好地反映患者腦血流灌注情況，但前兩種需要注射對比劑；正電子發(fā)射斷層顯像價格昂貴，不容易普及，因此臨床應用受到一定限制[7]。3D-ASL 是一種新型的技術，相比2D-ASL，信號定位更準確，圖像采集速度快，圖像質量明顯提升，能夠行全腦灌注成像。故本研究采取3D-ASL 進行研究。

腦是機體代謝最旺盛的器官，正常人的3D-ASL 灌注偽彩圖，雙側對稱，髓質血流量低于腦皮質血流量，因為皮質內血流速快且含有較多的微血管[8]。但TIA 患者由于微血栓、腦血管痙攣、腦血流動力學改變、頸部動脈扭曲等因素影響，導致局部腦血流量減少，3D-ASL灌注偽彩圖出現(xiàn)低灌注，雙側不對稱[9]。本研究顯示，TIA 組雙側rCBF 值存在明顯差異（P＜0.05），健康組未見明顯差異（P＞0.05），證實了上述觀點，這與于秀英等[10]的觀點一致。在本研究中3D-ASL 檢出TIA 患者有134 例存在低灌注，72 例未見明顯異常，可能是因為3D-ASL 本身分辨率不足，如果患者血流量改變較小或雙側均出現(xiàn)血流量改變，3D-ASL 可能難以準確顯示[11]；在健康組檢查中，3D-ASL 顯示有10 例低灌注，可能是因為個體本身局部灌注減低較為輕微，還未引起臨床癥狀，故未引起關注，對此應積極觀察隨訪。MRA 有助于發(fā)現(xiàn)病變血管，在本研究中，MRA 檢出TIA 患者中有113 例血管狹窄，其中頸內動脈狹窄41 例、大腦中動脈狹窄62 例、大腦后動脈狹窄10 例，大腦中動脈狹窄檢出率最高，這是因為大腦半球的主要血液供應來源于該動脈，且其支配區(qū)域較廣，一旦發(fā)生狹窄很容易引起臨床癥狀[12]。在低灌注區(qū)與MRA 狹窄血管供血區(qū)部位匹配上，共有72 例，說明低灌注區(qū)與MRA 狹窄血管供血區(qū)具有較好的一致性。兩者聯(lián)合應用，MRA可以明確血管狹窄位置和程度，而3D-ASL 能夠幫助掌握異常血流灌注的范圍和程度，從而提高TIA 的診斷準確率。本研究在分析TIA 發(fā)作頻率與低灌注和血管狹窄的關系時，發(fā)現(xiàn)TIA 發(fā)作頻率與低灌注和血管狹窄無明顯關系，具體還需進一步論證。

綜上所述，3D-ASL 灌注成像對TIA 患者的診斷有一定積極意義，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)磁共振序列難以發(fā)現(xiàn)的病變；而MRA 可以較好地評估TIA 患者病變血管情況，二者聯(lián)合應用有利于TIA 的診斷。