二代雙源CT 多參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)在分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

李雪菲，王桂東（通信作者），李勁浩，路麗華，孟凱龍

（1 邯鄲市第一醫(yī)院CT/MR 室 河北 邯鄲 056002）

（2 冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院邯鄲分院CT/MR 室 河北 邯鄲 056002）

分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀甲狀腺癌兩類，具有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早和轉(zhuǎn)移率高雙重特點(diǎn)[1]。目前對(duì)于分化型甲狀腺癌患者首選手術(shù)切除治療，總體預(yù)后良好，但仍存在2% ～30% 術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，尤以頸部淋巴結(jié)（lymph nodes，LN）轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最高[2]。以往研究證實(shí)雙源CT 能譜參數(shù)可用于指導(dǎo)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷，但對(duì)于分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 轉(zhuǎn)移是否亦具有預(yù)測(cè)價(jià)值尚存在爭(zhēng)議[3-4]。本次研究回顧性分析邯鄲市第一醫(yī)院2017年1月—2020年6月收治分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 腫大患者60 例臨床資料，根據(jù)LN有無轉(zhuǎn)移分組，并選取良性增生LN 作為對(duì)照，探討二代雙源CT 多參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)用于分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入邯鄲市第一醫(yī)院2017年1月—2020年6月收治的分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 腫大患者60例，包含腫大LN 共148 個(gè)，根據(jù)LN 有無轉(zhuǎn)移分組，其中LN 轉(zhuǎn)移38 例，無LN 轉(zhuǎn)移22 例；同時(shí)選取良性增生LN 共60 枚作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行頸部淋巴結(jié)清掃后送檢病理明確有無轉(zhuǎn)移，LN 最大徑＞0.5 cm；②年齡≥18 歲；③接受CT 掃描評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1年內(nèi)接受放化療；②近2 個(gè)月接受注射無碘對(duì)比劑、LN 囊性變或壞死、LN 內(nèi)或周邊鈣化且區(qū)域＞最大徑50%；③其他類型惡性腫瘤；④嚴(yán)重臟器功能障礙及臨床資料不全者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描 采用美國(guó)GE64 排CT 掃描儀，選擇雙能量掃描模式，自顱底掃描至主動(dòng)脈弓。掃描參數(shù)設(shè)置：高/低電壓，A/B 管電流，F(xiàn)OV，螺距，層厚及重建圖像層厚分別為140 keV、100 keV，180 mAs，465 mAs，25 cm×25 cm，0.7，5 mm，0.6 mm。對(duì)比劑選擇370 mgI/mL 碘普羅胺，劑量和流速分別為50 ～60 mL、4 ～5 mL/s。

1.2.2 圖像處理分析 原始圖像經(jīng)自帶工作站及軟件處理，避開壞死和囊變區(qū)域選取LN 最優(yōu)層面，勾畫ROI，記錄平掃、動(dòng)脈期及靜脈期LN 碘含量，測(cè)量3 次取平均值。IC=LN 碘含量/胸鎖乳突肌碘含量；NIC=動(dòng)脈期碘含量/同側(cè)頸動(dòng)脈碘含量；計(jì)算LN 能譜曲線圖斜率K[5]。全部閱片由2 名中級(jí)及以上職稱影像學(xué)醫(yī)師共同診斷，如意見不一致則協(xié)商確定；典型圖像見圖1。

圖1 患者影像圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。描繪ROC 曲線評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別患者一般資料比較

不同組別一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同組別患者一般資料比較

2.2 不同組別能譜參數(shù)指標(biāo)水平比較

不同組平掃IC 值、動(dòng)脈IC 值、靜脈IC 值、NIC 值及K值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LN 轉(zhuǎn)移組平掃IC 值低于無LN 轉(zhuǎn)移組和良性增生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LN 轉(zhuǎn)移組靜脈IC 值高于無LN轉(zhuǎn)移組，但低于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LN 轉(zhuǎn)移組動(dòng)脈IC 值、NIC 值及K值均高于無LN 轉(zhuǎn)移組和良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同組能譜參數(shù)指標(biāo)水平比較（±s）

表2 不同組能譜參數(shù)指標(biāo)水平比較（±s）

組別個(gè)數(shù)平掃IC動(dòng)脈IC靜脈ICNICK LN 轉(zhuǎn)移98 1.14±0.25 6.56±0.402.27±0.930.61±0.130.44±0.17無LN 轉(zhuǎn)移 50 1.34±0.37 3.10±0.222.08±0.660.17±0.050.29±0.10對(duì)照組60 1.94±0.70 2.35±0.172.42±0.500.23±0.080.22±0.07 F 5.8911.536.606.265.81 P 0.000.000.000.000.00

2.3 分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線分析

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，平掃/ 動(dòng)脈/ 靜脈IC+NIC+K聯(lián)合用于分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)AUC 最高（0.85），敏感度和特異度分別為89.12%、71.84%（P＜0.05）。見表3。

表3 分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線分析

3 討論

PTC 是一種分化型甲狀腺癌，部分患者具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；目前研究顯示PTC 復(fù)發(fā)主要類型為區(qū)域LN 轉(zhuǎn)移，尤以頸部Ⅱ～Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移最為常見[6]。對(duì)于分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者再次手術(shù)聯(lián)合碘131放療是相關(guān)診療指南推薦方案，但相當(dāng)比例患者對(duì)碘131 耐受性不佳或吸收較差，整體療效效果欠佳，往往需再次行頸部LN 清掃[7-8]。如何準(zhǔn)確評(píng)估分化型甲狀腺癌患者術(shù)后腫大淋巴結(jié)性質(zhì)、明確清掃范圍對(duì)于改善臨床預(yù)后具有重要意義。

以往采用FNA 診斷分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，但其屬于有創(chuàng)檢查方式，對(duì)于直徑1 cm以內(nèi)轉(zhuǎn)移LN 診斷準(zhǔn)確率僅為70%～85%，相當(dāng)部分患者需重復(fù)穿刺方可明確[9]。雙源CT 近年來開始在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中得到廣泛應(yīng)用，其主要依據(jù)不同物質(zhì)吸收能力隨X 線能量變化而改變完成物質(zhì)成分區(qū)分[10]。雙源CT 能夠在甲狀腺組織中識(shí)別碘物質(zhì)，經(jīng)圖像處理后獲得碘圖和能譜曲線圖，反映病變區(qū)域微血流灌注和不同性質(zhì)病灶間能量吸收差異[5]。

本次研究顯示，不同組平掃IC 值、動(dòng)脈IC 值、靜脈IC 值、NIC 值及K值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LN 轉(zhuǎn)移組平掃IC 值顯著低于無LN 轉(zhuǎn)移組和良性增生組；LN 轉(zhuǎn)移組動(dòng)脈IC 值、NIC 值及K值均高于無LN 轉(zhuǎn)移組和良性組，初步提示二代雙源CT 參數(shù)對(duì)于分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 轉(zhuǎn)移具有潛在預(yù)測(cè)價(jià)值。國(guó)外學(xué)者研究證實(shí)[11-12]，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)平掃IC 值往往較良性結(jié)節(jié)更低，這主要與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)甲狀腺濾泡對(duì)于碘攝取能力下降，腫瘤細(xì)胞無碘攝取能力有關(guān)；分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后轉(zhuǎn)移LN因與惡性結(jié)節(jié)存在同源性，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移LN 內(nèi)平掃IC 值較無轉(zhuǎn)移和良性LN 更低。而轉(zhuǎn)移LN 在增強(qiáng)后動(dòng)脈期血供仍較為豐富，非轉(zhuǎn)移和良性LN 均無這一特點(diǎn)，這是導(dǎo)致分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后出現(xiàn)LN 轉(zhuǎn)移患者動(dòng)脈IC 值、NIC 值及K值均較非轉(zhuǎn)移LN 和良性LN 更高重要原因[13]。筆者還觀察到LN 轉(zhuǎn)移組靜脈IC 值高于無LN 轉(zhuǎn)移組，但顯著低于良性組，與既往研究結(jié)果不符[14]；造成這一差異可能原因?yàn)榧{入病例不同，本次研究納入均為分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后出現(xiàn)頸部LN腫大患者，其LN 靜脈引流通路往往在前次手術(shù)中被破壞，故理論上平掃/動(dòng)脈IC 值、NIC 值可能是評(píng)估LN性質(zhì)更為客觀指標(biāo)。此外LN 轉(zhuǎn)移組K值高于無LN 轉(zhuǎn)移和良性組，這主要與PTC 轉(zhuǎn)移LN 中NIC 值較高有關(guān)[15]。本次研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，平掃/動(dòng)脈/靜脈IC+NIC+K聯(lián)合用于分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)AUC 最高（0.85），敏感度和特異度分別為89.12%、71.84%（P＜0.05），提示二代雙源CT 多參數(shù)聯(lián)合檢測(cè)能夠有效提高分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)效能，對(duì)于輔助臨床診斷具有重要意義；同時(shí)在單一指標(biāo)中NIC 檢測(cè)效能最高，與以往報(bào)道結(jié)果相符[16]。

本研究的局限性：①分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者再次接受頸部LN 清掃適應(yīng)證要求嚴(yán)格，導(dǎo)致研究納入病例數(shù)不足；②研究中未納入最大徑≤5 mm 的LN，但有學(xué)者報(bào)道認(rèn)為分化型甲狀腺癌患者中存在隱匿性LN，此類LN 最大徑≤5 mm，故所得結(jié)論仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。

綜上所述，二代雙源CT 參數(shù)可用于分化型甲狀腺癌根治切除術(shù)后頸部LN 轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)，其中NIC 值預(yù)測(cè)價(jià)值最高。