二維超聲聯(lián)合四維超聲在篩查胎兒心臟畸形中的臨床價(jià)值

張 霞

（聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院超聲科 山東 聊城 252000）

胎兒心臟畸形是胎兒畸形中較為常見的一種，伴有心臟畸形的新生兒出生后會對家庭造成一定經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此，有效的檢查方法對于減少新生兒出生缺陷起著重要的作用。二維超聲是產(chǎn)前胎兒診斷的基本檢查項(xiàng)目，存在操作簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)以及經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，在產(chǎn)科使用普遍，但因其分辨率較低，在胎兒畸形篩查中會產(chǎn)生較多漏診情況[1]。四維超聲在二維圖像的基礎(chǔ)上通過容積成像原理獲得動態(tài)、立體的表面圖像，能夠形象直接、動態(tài)化地觀察胎兒在宮內(nèi)的實(shí)際情況，這為臨床診斷提供了更加綜合且全方位的信息數(shù)據(jù)，補(bǔ)充了二維超聲的不足[2-3]。在臨床工作中，四維超聲檢查會受到儀器及個(gè)體因素的影響。因此，本文將分析二維彩超聯(lián)合四維彩超檢查對胎兒心臟畸形篩查的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院2020年1月—12月期間診治的100 例疑似胎兒心臟畸形的孕產(chǎn)婦資料。孕產(chǎn)婦年齡為21 ～42 歲，平均年齡為（32.1±5.38）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（26.02±3.16）kg/m2；孕周19 ～29 周，平均（23.16±2.31）周；其中初產(chǎn)婦為58 例，經(jīng)產(chǎn)婦為42 例；18 例合并妊娠期糖尿病，12 例合并妊娠期高血壓疾病，8 例合并其他疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院建檔立卡，并且按照指定時(shí)間進(jìn)行產(chǎn)檢者；②B 超檢查提示單胎妊娠者；③對本次研究知情同意，自愿參與本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨血液系統(tǒng)疾病者；②伴有惡性腫瘤者；③合并急慢性感染性疾病者。

1.2 方法

二維超聲檢查：選用的超聲設(shè)備為美國GE 公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲，頻率為3.5 MHz 的探頭。孕婦取仰臥位，暴露腹部，應(yīng)用探頭檢查9 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面，以不斷順序追蹤超聲檢測法對腹部開展橫切面、縱切面以及斜切面的標(biāo)準(zhǔn)檢查，檢查孕婦宮腔內(nèi)胎盤發(fā)育狀況、羊水指數(shù)，測量胎兒生長徑線，檢查胎兒頭部、顏面部、頸部、胸腹部以及四肢等部位。測量胎兒雙頂徑、頭圍、胸腹圍、胎心率以及胎盤厚度等，記錄超聲特征、異常位置，完善保留二維超聲圖[4-5]。

四維超聲檢查：將設(shè)備工具方式更替成四維流程，應(yīng)用頻率在5.01 MHz 的四維超聲專用探頭，將探頭放置在可疑位置，取得胎兒動態(tài)立體圖像之后，借助協(xié)調(diào)X、Y、Z軸對可疑位置開展多次觀察與檢測，挑選最佳切面，保留采集到的視頻與圖像。

二維超聲聯(lián)合四維超聲檢查：先實(shí)施二維超聲檢查，確保二維超聲圖且開展研究，對檢查過程中的疑似發(fā)生畸形的胎兒再次開展二維超聲檢查，確定可疑部位。隨后將儀器設(shè)備方式改成四維模式，進(jìn)行結(jié)合檢查，如果在檢查過程中沒有一次性成功取得規(guī)范切面，則先備注出來，再試試多切面、多方面檢查，重復(fù)多次。假如胎兒體位對切面獲得造成一定影響，協(xié)調(diào)孕婦體位或在30 min 后再次進(jìn)行合理檢查。超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)胎兒框架異常的，對孕婦及其家屬的有關(guān)信息數(shù)據(jù)實(shí)施記錄，經(jīng)上級醫(yī)生進(jìn)行會診。

1.3 觀察指標(biāo)

針對在超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)的高度可疑為心臟畸形的胎兒，超聲醫(yī)師需要向孕產(chǎn)婦及其家屬闡述相關(guān)的病情以及在檢查過程中采用的超聲檢查具有的精確性與局限性的情況說明。最終，經(jīng)孕產(chǎn)婦慎重思考后按照其自身意愿決定最后的妊娠狀態(tài)。如果其選擇妊娠，則隨訪妊娠結(jié)局，開展新生兒彩色超聲檢查；如果選擇停止妊娠，經(jīng)產(chǎn)婦認(rèn)可對胎兒開展尸檢。將新生兒彩色超聲或是尸檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，研究二維超聲聯(lián)合四維超聲檢查胎兒心臟畸形的臨床作用。

以上操作均由2 名高年資超聲醫(yī)生采取盲審進(jìn)行診斷，當(dāng)診斷意見不同時(shí) 由醫(yī)生協(xié)商得出診斷。觀察兩組胎兒四腔心切面、腹橫切面、左室流出道切面、右室流出道切面、雙室短軸切面、三血管-氣管切面、導(dǎo)管弓切面、主動脈切面、大動脈短軸切面及上下腔切面顯示情況。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院病理醫(yī)師進(jìn)行解剖取樣，診斷是否為心臟畸形?；町a(chǎn)胎兒以產(chǎn)后超聲檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組胎兒心臟畸形篩查效能：靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%，特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%，準(zhǔn)確率=（真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù)）/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)+真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢測水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局

100 例孕婦中1 例難產(chǎn)，17 例早產(chǎn)，18 例死產(chǎn)，11 例流產(chǎn)。53 例陽性中，1 例難產(chǎn)，10 早產(chǎn)，16 例死產(chǎn)，6 例流產(chǎn)；47 例陰性中，無難產(chǎn)，7 例早產(chǎn)，2 例死產(chǎn)，5 例流產(chǎn)。經(jīng)新生兒心臟彩超檢查或尸檢檢出53 例陽性，其中雙主動脈弓15 例、室間隔缺損18 例、房間隔缺損13 例、三尖瓣反流7 例。其余47例為陰性患者。

2.2 兩種超聲檢查胎兒心臟畸形的結(jié)果比較

二維超聲檢查過程中，發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形妊娠狀態(tài)為陰性的有37 例，陽性有63 例，見表1。二維超聲聯(lián)合四維超聲檢查當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形妊娠狀態(tài)陰性的為47 例，陽性為53 例，見表2。

表1 二維超聲檢查和金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果單位：例

表2 二維超聲聯(lián)合四維超聲檢查和金標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果單位：例

2.3 兩種超聲檢查胎兒心臟畸形的診斷效能比較

二維超聲聯(lián)合四維超聲篩查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率高于二維超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），二維超聲聯(lián)合四維超聲診斷胎兒心臟畸形與金標(biāo)準(zhǔn)一致性極好，Kappa值為1.000；二維超聲診斷胎兒心臟畸形與金標(biāo)準(zhǔn)一致性差，Kappa值為0.390。二維超聲聯(lián)合四維超聲診斷與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性優(yōu)于二維超聲，見表3。

表3 二維超聲及二維超聲聯(lián)合四維超聲診斷效能比較[%（n/m）]

2.4 兩種方法對不同心臟畸形種類的檢出率

金標(biāo)準(zhǔn)檢出53 例確診，其中雙主動脈弓15 例、室間隔缺損18 例、房間隔缺損13 例、三尖瓣反流7 例，二維超聲聯(lián)合四維超聲診斷全部正確，檢出率高于二維超聲（P＜0.05）。見表4。

表4 二維超聲及二維超聲聯(lián)合四維超聲對不同心臟畸形種類的檢出率[n（%）]

3 討論

胎兒畸形作為出生缺陷的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，心臟畸形是胎兒畸形中較為常見的一種，單心房、單心室、右位心以及左心發(fā)育不良、房間隔缺、室間隔缺損等等是心臟畸形中較為常見的畸形[6]。為了有效規(guī)避畸形胎兒的出生，提升健康新生兒出生率，精確有效的產(chǎn)前診斷至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，產(chǎn)前胎兒畸形診斷有效措施為超聲檢查，二維超聲檢查作為在產(chǎn)前常規(guī)檢查及胎兒畸形診斷當(dāng)中使用最普遍的一項(xiàng)檢查措施，十分便捷并且重復(fù)可操作性好，并且經(jīng)費(fèi)使用較低，對大多數(shù)畸形胎兒均能夠做出正確合理診斷，在產(chǎn)前畸形胎兒的檢查中是首要選擇[7]。然而二維超聲只可以予以某一個(gè)實(shí)際位置的斷面，無法有效予以直接的立體圖像，針對身體畸形的診斷存在一定程度的限制。

四維成像技術(shù)主要將彩色多普勒實(shí)時(shí)的三維數(shù)據(jù)與時(shí)相信息結(jié)合起來，經(jīng)過后期圖像處理和分析，形成三維立體或多平面圖像，該技術(shù)可以彌補(bǔ)二維超聲無法同時(shí)多角度、多平面獲取胎兒心臟信息的不足，大大提高了胎兒心臟畸形篩查效果[8]。目前國外已有學(xué)者通過四維成像技術(shù)對胎兒心臟畸形進(jìn)行篩查取得了很好的篩查效果[9]。胎兒心臟正確的診斷對于產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)科手術(shù)具有重要指導(dǎo)意義。由于胎兒心臟及其血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，給胎兒心臟畸形篩查帶來困難。四維超聲檢查技能逐步使用在產(chǎn)前胎兒畸形的診斷中臨床評估成效明顯，確診率高，對胎兒面部與四肢的畸形判斷更準(zhǔn)確，能夠予以胎兒在母體子宮當(dāng)中更清楚的三維立體圖像，對胎兒的運(yùn)動狀況進(jìn)行追蹤檢查，精確展示胎兒身體各項(xiàng)指標(biāo)特點(diǎn)及細(xì)小的框架特征，使診斷更精確化。四維超聲對于胎兒各個(gè)部位的辨別能力也更精準(zhǔn)，還能夠?qū)嵤┬D(zhuǎn)，取得胎兒脊柱的實(shí)際立體空間創(chuàng)建，開展動態(tài)化立體觀察[10]。四維超聲能夠?qū)μ涸谀阁w中的異常運(yùn)動情況開展迅速捕捉，對胎兒的表層位置關(guān)系、生理框架以及立體形態(tài)的觀察更清晰，在產(chǎn)前胎兒畸形的判斷中更具有靈敏度、準(zhǔn)確率、特異度，能夠有效地填充二維超聲在產(chǎn)前胎兒畸形判斷中的不足與漏洞，為胎兒畸形的診斷予以更加精確的圖像數(shù)據(jù)，從而有效提升產(chǎn)前胎兒畸形判斷的精確度。

目前臨床醫(yī)學(xué)上對于第一次開展超聲判斷的孕周依然具備爭議，需使用大樣本進(jìn)行深入性探討。對此結(jié)果開展研究，胎兒孕初期各個(gè)器官組織性能發(fā)育不夠健全，胎兒框架特點(diǎn)也不健全，伴隨著妊娠期天數(shù)增加，在胎兒到孕中時(shí)期，發(fā)育較為健全，且存在足夠的羊水，骨回聲針對超聲檢查結(jié)果影響比較小，對立體表示胎兒框架存在積極作用[11]。同時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)重視一些胎兒畸形和孕周之間具有關(guān)聯(lián)性，根據(jù)妊娠時(shí)期的不斷延伸，胎兒畸形越來越突出，所以，針對畸形胎兒來說，在孕晚階段利用超聲診斷存在明顯的作用意義，研究結(jié)果顯示，胎兒畸形的黃金判斷時(shí)期主要是在孕中晚期。四維超聲診斷的準(zhǔn)確率、特異性以及靈敏度都顯著較高，根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合二維超聲與四維超聲篩查的準(zhǔn)確率、特異度以及靈敏度均高于單純的二維超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明二維聯(lián)合四維超聲用于產(chǎn)前診斷胎兒心臟畸形的篩查準(zhǔn)確率更高，兩者聯(lián)合使用更有臨床篩查意義。二維聯(lián)合四維超聲成像篩查胎兒畸形優(yōu)于二維超聲，其原因主要是：①四維時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像（STIC）技術(shù)將時(shí)間、空間因素結(jié)合，圖像立體，且為動態(tài)圖像，更利于胎兒心臟顯示；②四維STIC 成像能夠精準(zhǔn)對心臟各切面進(jìn)行掃描，多角度、全過程獲取感興趣區(qū)立體成像信息，從而清晰、直觀顯示心臟結(jié)構(gòu)和大血管結(jié)構(gòu)；③四維STIC 成像為三維軸線成像技術(shù)，立體圖像可以有效避免不同結(jié)構(gòu)疊加的問題。

綜上所述，四維超聲優(yōu)點(diǎn)早已明顯突出，使用四維超聲和二維超聲對胎兒畸形進(jìn)行診斷的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單用二維超聲篩查，有效提升診斷胎兒畸形的精確性、特異度，有助于臨床及時(shí)使用對應(yīng)的干預(yù)對策，降低誤診率。