X 線、CT、MRI 診斷胸腰椎后方韌帶復(fù)合體損傷的價(jià)值

郭志權(quán)，劉菲菲，張 蕾

（唐山市第二醫(yī)院放射科 河北 唐山 063000）

胸腰段骨折為最常見的脊柱損傷，占脊柱骨折發(fā)生率的60%，其中發(fā)生率較高的為爆裂性骨折和AO-B 型骨折[1]。在胸腰段骨折中，牽張力的作用不僅會(huì)使前方椎體發(fā)生壓縮、爆裂，也會(huì)使后方的韌帶結(jié)構(gòu)受到牽拉損傷[2]。胸腰段后方韌帶復(fù)合體損傷大部分是因高能量創(chuàng)傷引起的胸腰椎骨折，可累及患者脊柱后方的韌帶復(fù)合體[3]。臨床認(rèn)為胸腰段后方韌帶復(fù)合體損傷是影響脊柱穩(wěn)定性的主要因素，若不及時(shí)對患者進(jìn)行救治，常易引起脊柱后凸畸形、脊柱疼痛等并發(fā)癥，預(yù)后較差，危害了患者的身心健康[4]。CT 和X 線影像學(xué)檢查是常用的檢查方法，具有掃描速度快、可清晰顯示骨折形態(tài)等優(yōu)勢，常被應(yīng)用于檢查胸腰椎骨折患者。通過X 線和CT能間接評估胸腰段后方韌帶復(fù)合體損傷的損傷程度，如棘突間隙增寬、局部后凸畸形、棘突和椎板骨折、關(guān)節(jié)脫位以及旋轉(zhuǎn)等，但無法與解剖結(jié)構(gòu)的損傷情況對比，因此診斷的正確率還不夠客觀[5]。MRI 是廣泛應(yīng)用于臨床的一種診斷方法，可以重建不同骨折切面的斷層圖像，且無輻射、無創(chuàng)，已成為胸腰椎骨折患者的一種常規(guī)影像檢查方法，但其檢查速度相對較慢，患者預(yù)約時(shí)間長，在評估的一致性方面也不太明確[6-7]。X 線、CT、MRI均是臨床常規(guī)檢查手段，但其在胸腰段后方韌帶復(fù)合體損傷的診斷價(jià)值中對比研究較少。本文選取2017年3月—2022年3月唐山市第二醫(yī)院收治的76例胸腰椎骨折患者，分別進(jìn)行X 線、CT、MRI 診斷，并比較診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2022年3月唐山市第二醫(yī)院收治的76 例胸腰椎骨折患者，其中男40 例，女36 例；患者年齡為20 ～76 歲，平均年齡（55.72±4.42）歲；平均病程（1.01±0.23）d；骨折部位：胸椎10 例，胸腰段椎體55 例，腰椎11 例；受傷類型：交通事故傷25 例，高處墜落傷37 例，工傷14 例。患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折臨床診療指南》[8]中對胸腰段骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②椎體無明顯脫位或旋轉(zhuǎn)者；③無聽力、智力或表達(dá)障礙者且依從性良好者；④非病理性骨折或伴陳舊性椎體骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在本實(shí)驗(yàn)中影像學(xué)檢查禁忌證或體內(nèi)有金屬異物者；②存在胸腰椎外傷史者；③存在骨質(zhì)疏松者；④心、肝、腎等器官嚴(yán)重氣質(zhì)性病變者；⑤傷椎或其他部位椎體合并棘突骨折者。

1.2 方法

X 線檢查：掃描前，囑患者不能攜帶金屬物品以及影響診斷效果的物品，采用西門子DR，調(diào)整好儀器參數(shù)，將脊柱腰椎段損傷節(jié)段作為檢查中心，拍攝正側(cè)位片。

CT 檢查：掃描前，囑患者取下攜帶的金屬物品以及可能影響診斷效果的物品，患者取仰臥位進(jìn)行檢查，采用Philips64 排螺旋CT 掃描儀對脊柱胸腰段進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)設(shè)置：電流360 mA，電壓120 kV，層厚1.25 mm，使用骨窗、軟組織窗觀察。

CT 檢查后在圖像處理機(jī)器上進(jìn)行MPR 重建，采用雙盲法測量X 線與CT 圖像中的骨性參數(shù)：①在X 線與CT 檢查兩組圖像上測量患者上下終板角（SIEA），即傷椎上終板及下終板延長線構(gòu)成的夾角；②LK 為損傷椎體上位椎體上終板及傷椎下位椎體下終板之間的局部后凸角；③在CT 矢狀位圖像上測量在CT 矢狀位圖像上測量椎板距離（LD）、椎板間距離（ILD）、棘突間距（ISD）和棘突間距差（ISDF）；④IISD 為損傷椎體的棘突間距值減上下位椎體棘突間距和的平均值。

MRI 檢查：采用GE 1.5T 磁共振成像儀對患者進(jìn)行MRI 檢查，并利用自旋回波脈沖系列成像技術(shù)?；颊呷⊙雠P位進(jìn)行掃查，矢狀位參數(shù)設(shè)置為T1加權(quán)FSE序列（TR 380 ～500 ms，TE 8 ～30 ms），T2加權(quán)FSE 序列（TR 2 000 ～3 000 ms，TE 110 ～130 ms），STIR 序列（TR 2 200 ～2 800 ms，TE 50 ～70 ms），橫軸位T2加權(quán)FSE 序列（TR 2 000 ～2 500 ms，TE 110 ～130 ms），層厚4 mm，間隔1 mm。

對所有患者進(jìn)行后路手術(shù)或后路合并前路手術(shù)，均由資深主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師進(jìn)行，在手術(shù)過程用神經(jīng)剝離子探查后方韌帶復(fù)合體的完整性結(jié)果，并以此作為金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)畢詳細(xì)記錄患者后方韌帶復(fù)合體是否存在損傷及損傷是否完全，韌帶斷裂以及部分?jǐn)嗔丫鶠楹蠓巾g帶復(fù)合體損傷。MRI、CT、X 線的檢查由3 名高年資影像學(xué)醫(yī)師結(jié)合骨性參數(shù)對患者后方韌帶復(fù)合體是否存在損傷及損傷程度做出診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不同方法的診斷結(jié)果：以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以胸腰椎后方韌帶復(fù)合體損傷為陽性、非胸腰椎后方韌帶復(fù)合體損傷為陰性，記錄MRI、CT、X 線診斷的結(jié)果。MRI 診斷的標(biāo)準(zhǔn)：可以在抑脂像中發(fā)現(xiàn)后方韌帶復(fù)合體有表現(xiàn)為高信號，單純棘間韌帶部分?jǐn)嗔褳椴糠謸p傷，若黑色條帶中斷累及棘上韌帶可以認(rèn)為后方韌帶復(fù)合體完全或者幾乎完全斷裂，并定義為后方韌帶復(fù)合體完整性破壞。CT 診斷的標(biāo)準(zhǔn)：以患者上下終板角＞20°為胸腰椎后方韌帶復(fù)合體損傷。X 線診斷的標(biāo)準(zhǔn)：X 線片通過正側(cè)位拍攝片中顯示患者發(fā)生骨折脫位以及棘突間間隙增寬，后凸角＞30°時(shí)，可表示胸腰椎后方韌帶復(fù)合體損傷。

（2）診斷效能：比較MRI、CT、X 線診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性一般；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比MRI、CT、X 線診斷結(jié)果

手術(shù)結(jié)果顯示76 例患者中陽性68 例，陰性8 例；完全損傷者35 例，部分損傷33 例；X 線結(jié)果表明陽性59 例，陰性17 例；Kappa=0.113，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較差；CT 檢出陽性62 例，陰性14 例，Kappa=0.160，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較差；MRI 檢出陽性65 例，陰性11 例，Kappa=0.700，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性尚可。MRI 診斷不同損傷程度準(zhǔn)確率為80.88%（55/68），顯著高于CT 診斷的69.12%（47/68）及X 線診斷的54.41%（37/68）（χ2=11.019，P=0.004）。見表1、表2。

表1 MRI、CT、X 線診斷的結(jié)果 單位：例

表2 MRI、CT、X 線診斷損傷程度 單位：例

2.2 不同檢測方式診斷效能比較

MRI 診斷靈敏度94.12%、陰性預(yù)測值63.64%均高于X 線的79.41%、17.65% 及CT 診斷的83.82%、21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MRI 診斷特異度87.50%、準(zhǔn)確率85.53%、陽性預(yù)測值98.46%高于X 線的37.50%、77.63%、91.53%和CT 診斷的37.50%、81.58%、91.94%，但差異不顯著（P＞0.05）。見表3。

表3 三種方法診斷效能比較[%（n/m）]

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，由交通事故及高處墜落等高能量暴力引起的胸腰椎骨折患者的發(fā)生率逐漸增高，其中常見的為胸腰椎爆裂性骨折，約占胸腰段骨折的10%～20%[9]。胸腰椎骨折指的是T1 ～L2 椎體節(jié)段的骨折，目前治療胸腰椎骨折后方韌帶復(fù)合體患者的主要方法為手術(shù)治療[10]。后方韌帶復(fù)合體位于脊柱的后方，包括棘間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶以及小關(guān)節(jié)囊，在由創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸腰椎骨折患者中，有相當(dāng)一部分骨折還會(huì)累及脊柱后方韌帶復(fù)合體，使得后方韌帶復(fù)合體損傷成為胸腰段骨折最常見的損傷之一[11]。后方韌帶復(fù)合體作為機(jī)體基礎(chǔ)的牽張性負(fù)載結(jié)構(gòu)，可以輔助控制運(yùn)動(dòng)，是胸腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段穩(wěn)定的關(guān)鍵影響因素。明確胸腰椎后方韌帶復(fù)合體是否良好對評估患者脊柱穩(wěn)定性具有非常重要的作用。胸腰椎骨折后方韌帶復(fù)合體損傷患者的血供受阻，若不及時(shí)治療，可使得患者脊柱后凸畸形，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力與生活質(zhì)量。目前常用X 線、MRI 等影像學(xué)檢查胸腰椎骨折患者是否合并后方韌帶復(fù)合體損傷。X 線無法準(zhǔn)確地反映患者后方韌帶細(xì)微結(jié)構(gòu)損傷的情況，CT 可以間接評估后方韌帶復(fù)合體損傷程度，但檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性受到多種因素的影響[12]。MRI 雖然是公認(rèn)的診斷后方韌帶復(fù)合體損傷的常用方法，但也具有一定的局限，如MRI 檢查費(fèi)用較高，在患者存在某些禁忌證（體內(nèi)有心臟起搏器或血管支架等）無法應(yīng)用。

本文結(jié)果表明，MRI 較X 線及CT 可診斷出更多的完全損傷；MRI 診斷靈敏度94.12%、陰性預(yù)測值63.64%高于X 線的79.41%、17.65% 及CT 診斷的83.82%、21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。X 線及CT均無法清楚地顯示患者韌帶本身，而是以一些骨性結(jié)構(gòu)異常的征象來間接判斷，包括后凸角增大、相鄰棘突邊緣撕脫骨折、相鄰棘突間距擴(kuò)大、椎小關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大以及關(guān)節(jié)對位不良及脫位或旋轉(zhuǎn)等，而MRI 可直接顯示韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，X 線及CT 診斷靈敏度和特異度均低于MRI。MRI 靈敏度較高，但也可能出現(xiàn)假陽性，是由于當(dāng)棘突兩側(cè)及皮下血腫嚴(yán)重時(shí)或椎板、棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折造成繼發(fā)血腫時(shí)會(huì)使MRI T2加權(quán)上后方韌帶復(fù)合體信號改變，而且在椎管中出血也會(huì)引起黃韌帶損傷等假陽性，部分MRI 矢狀位切面可能沒有掃描到損傷區(qū)，會(huì)引起假陰性。

綜上所述，MRI 相較于X 線、CT 檢查對診斷胸腰椎后方韌帶復(fù)合體損傷具有更好的特異度及靈敏度，可診斷更多的后方韌帶復(fù)合體完全損傷。