CT 和MRI 在不同分型踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)骨折患者檢查中的應(yīng)用研究

方玉祥，田 麗，陳 瑜，楊 旭，蒯茂松，夏 雪

（南京梅山醫(yī)院放射科 江蘇 南京 210039）

踝關(guān)節(jié)主要負(fù)責(zé)人體的負(fù)重和運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)骨折是臨床上常見的一種外傷性骨折，一般是指在運(yùn)動(dòng)期間踝關(guān)節(jié)遭受直接或間接暴力所致扭傷[1]。臨床常采用踝關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，即通過在患處植入螺絲釘，使斷端復(fù)位并固定，減少韌帶損傷，促進(jìn)生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)。但由于踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，X 線、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等方式被用于術(shù)前診斷及預(yù)后評(píng)估[2-3]。根據(jù)外力大小和受傷狀態(tài)的不同，踝關(guān)節(jié)骨折具有不同分型，Lauge-Hansen 分型是指通過受傷時(shí)患足的位置及足部（距骨）相對(duì)于小腿的運(yùn)動(dòng)，分為旋前外展型、旋前外旋型、旋后外旋型、旋后內(nèi)收型四種，每種再按韌帶和骨折情況進(jìn)行分度。本研究探討CT和MRI 在不同分型踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)骨折患者檢查中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年10月南京梅山醫(yī)院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者82 例，男63 例，女19 例；年齡16～49 歲，平均年齡（36.62±5.35）歲；骨折分型：旋前外展型（pronation abduction，PAB）25 例、旋前外旋型（pronation-external-rotation，PER）16 例、旋后外旋型（supination-external rotation，SER）31 例、旋后內(nèi)收型（supination-adduction，SABD）10 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診初發(fā)踝關(guān)節(jié)單側(cè)骨折，且屬于運(yùn)動(dòng)所致的閉合性骨折；②無合并其他骨折；③臨床資料完整，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝臟疾病者；②合并惡性腫瘤性骨折、陳舊性骨折者；③手術(shù)禁忌證；④非外傷原因所致骨折者；⑤病例資料不完整或影像資料欠佳者。

1.2 方法

根據(jù)患者不同骨折分型、移位嚴(yán)重以及是否合并肢體腫脹等情況采取針對(duì)性的手術(shù)治療。所有患者均于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后6 個(gè)月依次給予CT、MRI 檢查，檢查方式如下。

1.2.1 CT 檢查

CT 檢查以GE 公司16 層螺旋CT 進(jìn)行掃描。①設(shè)置掃描參數(shù)：掃描層厚間距均為5 mm，管電壓120 kV 或140 kV，管電流120 mA，螺距和重建間隔均為1 mm，矩陣512×512；②患者取仰臥位，從患側(cè)骨折線上至外踝下約1 cm 進(jìn)行平掃，完成后可高壓靜脈注射80 mL 碘海醇完成增強(qiáng)掃描；③然后將掃描數(shù)據(jù)信息傳至數(shù)據(jù)處理中心，行多平面重建、容積再現(xiàn)，包括對(duì)橫切位、矢狀位圖像進(jìn)行三維重建，形成三維結(jié)構(gòu)圖像；④最后，由2 名3年以上影像診斷的經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師以雙盲法讀片，分析術(shù)前術(shù)后影像學(xué)特征，分析有差異時(shí)，協(xié)商后得出最終結(jié)果。

1.2.2 MRI 檢查

MRI 檢查以西門子公司skyra3.0T MR 進(jìn)行掃描。①設(shè)置掃描參數(shù)：常規(guī)掃描序列T1WI 序列參數(shù)為TR 500 ms，TE 10 ms，層厚為4 mm，層間距0.5 mm，視場角160×160；矢狀面和冠狀面質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制序列參數(shù)為TR 2 500 ms，TE 46 ms，層厚為3 mm，層間距為0.3 mm，視場角160×160；軸位T2加權(quán)脂肪抑制序列T2WI 參數(shù)為TR 3 800 ms，TE 95 ms，層厚為3 mm，層間距為0.3 mm，視場角160×160；②患者取仰臥位，下肢自然伸直，從脛腓骨下到根骨水平面進(jìn)行完成各序列方位檢查，將圖像上傳至數(shù)據(jù)處理中心，同上完成讀片。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較不同檢查方式影像學(xué)特點(diǎn)。②以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同檢查方式的骨折分型診斷符合率。PAB 是患者后足處于旋前位，踝關(guān)節(jié)受到強(qiáng)力外展或外翻用力，內(nèi)側(cè)受強(qiáng)力牽拉，外踝受擠壓；SER 是指患者受傷時(shí)處于旋后位，距骨以內(nèi)側(cè)為軸向外后方旋轉(zhuǎn)，外踝向后移；PER 是指患者受傷時(shí)足處于旋前位，距骨受到外旋力以外側(cè)為軸向外旋轉(zhuǎn)，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)收到牽拉；SABD 是指患者受傷時(shí)足處于旋后位，外側(cè)受牽拉，內(nèi)踝收到距骨擠壓。③術(shù)后1 d，CT、MRI 評(píng)估復(fù)位、內(nèi)固定質(zhì)量。復(fù)位質(zhì)量：患者骨折部位基本恢復(fù)正常，踝關(guān)節(jié)面移位＜2 mm，對(duì)線對(duì)位良好為解剖復(fù)位，否則為非解剖復(fù)位；內(nèi)固定質(zhì)量優(yōu)是指患者內(nèi)固定鋼板位置恰當(dāng)，螺釘距離合適，否則為差。④術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查，CT、MRI 評(píng)估患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式影像學(xué)特點(diǎn)

CT 三維重建：患者骨折處可見高密度影現(xiàn)場，明顯高于周圍臨近組織肌肉；損傷時(shí)骨間韌帶中斷、攣縮、增寬清晰可見，立體感較強(qiáng)，韌帶連續(xù)性中斷，呈現(xiàn)低密度影；MRI 診斷：患者患處韌帶變細(xì)、增粗、表面不平，T2W1 上信號(hào)增強(qiáng)，28 例患者存在積液，脂肪抑制圖像在液體及出血的部位均呈現(xiàn)高信號(hào)。

2.2 不同檢查方式骨折分型診斷準(zhǔn)確率

CT 三維重建的PAB、SABD 診斷準(zhǔn)確率高于MRI檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同檢查方式骨折分型診斷準(zhǔn)確率 單位：例

2.3 不同骨折分型患者術(shù)后療效

以CT 和MRI 聯(lián)合檢查結(jié)果為準(zhǔn)，對(duì)不同分型骨折患者采用針對(duì)性手術(shù)方式治療，患者均順利完成手術(shù)，SER、PER、SABD 患者均實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位和內(nèi)固定滿意，PAB 患者中22 例患者手術(shù)均成功，3 例患者后踝復(fù)位不佳將導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合無法復(fù)位。術(shù)后1 d，CT 檢查PAB、SABD 分型復(fù)位、內(nèi)固定質(zhì)量檢查符合率高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同骨折分型患者術(shù)后療效[n(%)]

2.4 不同檢查方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)效能

隨訪6 個(gè)月，術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥9 例，實(shí)際發(fā)生率10.98%。CT 與MRI 檢查預(yù)測(cè)效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且CT 與MRI 聯(lián)合預(yù)測(cè)率為100%。見表3。

表3 不同檢查方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)效能

3 討論

踝關(guān)節(jié)作為承擔(dān)機(jī)體最重要的負(fù)重屈伸關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔輕薄，周圍韌帶外側(cè)較分散，內(nèi)側(cè)較集中，在劇烈運(yùn)動(dòng)或強(qiáng)大外力沖擊下極易造成損傷，因此，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)骨折是發(fā)生率非常高的骨科損傷性疾病[4]。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有較復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)機(jī)制，據(jù)報(bào)道，踝關(guān)節(jié)面的平整度及移位情況，包括受傷時(shí)足部方向與患者受傷程度密切相關(guān)，距骨外移1 mm 也會(huì)導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)接觸面積大大減少，腓骨外移超過2 mm 造成踝關(guān)節(jié)應(yīng)力異常，增加踝關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)炎癥等風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此，踝關(guān)節(jié)具體的損傷部位和損傷程度的不同，采取不同的治療對(duì)策，以達(dá)到良好的治療效果。

Lauge-Hansen 分型是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前分型采用的方法之一，通過對(duì)骨折的外力方向、足部姿勢(shì)以及韌帶情況來對(duì)患者骨折碎塊位置、斷端移位方向以及關(guān)節(jié)韌帶損傷等情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和判斷，包括旋前外展型、旋后外旋型、旋前外旋型、旋后內(nèi)收型，從而為患者制定針對(duì)性的正確的手術(shù)治療方案。臨床常采用X 線對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折情況進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，操作簡單、經(jīng)濟(jì)適用，尤其對(duì)于完全移位性骨折具有高檢出率，但由于不同骨折分型的踝關(guān)節(jié)具有不同的影響學(xué)特征，X 先拍攝體位有限且極易具有骨骼影像重疊的情況，難以顯示出一些細(xì)小骨折及斷端情況。對(duì)于骨折術(shù)后療效及預(yù)后評(píng)估需要更加清晰、準(zhǔn)確顯示出螺絲釘復(fù)位及內(nèi)固定情況[7]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)SER、PER 分型診斷情況比較兩種診斷符合率無明顯差異，但CT 在PAB、SABD 分型診斷符合率高于MRI，這提示CT 三維檢查圖像更直觀清晰，計(jì)算機(jī)能夠?qū)D像進(jìn)行處理和重建，可以進(jìn)一步了解骨折碎片位置與脫位情況，尤其PAB、SABD 分型需CT 直觀顯示患者脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨損傷和關(guān)節(jié)面壓縮情況，從而發(fā)現(xiàn)腓骨高位骨折，準(zhǔn)確評(píng)估患者三踝骨折及周圍肌腱損傷情況，有助于為臨床恰當(dāng)治療方案提供指導(dǎo)[8]。

本研究結(jié)果顯示，SER、PER、SABD 分型患者均實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位和內(nèi)固定滿意，PAB 患者中22 例患者手術(shù)均成功，3 例損傷患者后踝復(fù)位不佳將導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合無法復(fù)位。這提示不同骨折分型的均呈現(xiàn)出較好的復(fù)位效果和內(nèi)固定質(zhì)量；術(shù)后1 d，CT 三維重建檢測(cè)PAB、SABD 分型復(fù)位、內(nèi)固定質(zhì)量檢查符合率高于MRI。這提示，CT 對(duì)患者斷裂處游離碎片、移位成角等情況的檢測(cè)，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確術(shù)前病理分型，充分理解踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制，同時(shí)對(duì)骨折線走向、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊損傷進(jìn)行分析，結(jié)合損傷程度，給予不同的針對(duì)性的手術(shù)操作方式，對(duì)于損傷程度較輕微的SABD 分型患者骨折線較短者可垂直骨折線打入全螺紋松質(zhì)骨螺釘，骨折線較長或伴脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷者考慮采用支撐鋼板固定；PER 分型患者采用外踝、復(fù)位下脛腓聯(lián)合、后踝、內(nèi)踝、固定下脛腓聯(lián)合螺釘固定方法等[9]。臨床也發(fā)現(xiàn)MRI 也準(zhǔn)確反映出患者損傷韌帶信號(hào)類型、厚度、輪廓和連續(xù)性等情況，從而掌握應(yīng)患者韌帶損傷情況，明確韌帶撕裂部位、范圍，對(duì)SER、PER 分型患者診斷也具有臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，CT 和MRI 評(píng)估不同骨折分型術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)查實(shí)際發(fā)生率基本一致，且聯(lián)合預(yù)測(cè)效能100%。分析其原因，CT 能夠三維立體顯示患者骨折術(shù)后螺釘植入角度和位置以及復(fù)位程度，偽影干擾少，但敏感度低于MRI；而MRI 通過組織水腫、血液供應(yīng)情況評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況，但檢查價(jià)格昂貴且掃描時(shí)間長，體位改變反復(fù)[10]。因此，單純MRI 或CT 檢查均有自身不足，有效結(jié)合兩種方式，分析其影像學(xué)特征，準(zhǔn)確分型，針對(duì)性治療，減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，CT、MRI 檢查可從不同角度診斷顯示踝關(guān)節(jié)骨折情況，可有助于預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥，為臨床診療提供可靠的信息。