超聲聯(lián)合血清人絨毛促性腺激素及孕酮在無癥狀稽留流產(chǎn)中的診斷價(jià)值

蘭 婷，吳偉燕（通信作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 江蘇 無錫 214000）

稽留流產(chǎn)是指產(chǎn)婦體內(nèi)胚胎或胎兒死亡后，但仍滯留在產(chǎn)婦的宮腔中未能排除，是自然流產(chǎn)的一種特殊類型[1]?；袅鳟a(chǎn)是自然流產(chǎn)的一種特殊現(xiàn)象，導(dǎo)致稽留流產(chǎn)的因素有很多，胚胎染色體異常、母體帶有疾病、父親精子染色體異?；蛟衅谒幁h(huán)境有過多有害化學(xué)物質(zhì)等。近年來，稽留流產(chǎn)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，大多數(shù)稽留流產(chǎn)的產(chǎn)婦主要有早孕反應(yīng)消失、下腹部疼痛、陰道少量流血等臨床表現(xiàn)，而部分患者無癥狀難以發(fā)現(xiàn)，從而造成因治療延遲而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。若胚胎滯留在宮腔時(shí)間過長，可能會(huì)誘發(fā)凝血功能障礙，出現(xiàn)大出血，危及患者生命[2]。為防止病癥的發(fā)展威脅到孕婦的生命安全，避免后期的再次受孕受到影響，在臨床中對(duì)無癥狀稽留流產(chǎn)的患者進(jìn)行診斷排除具有極為重要的意義。本研究將血清學(xué)檢查和超聲檢查相結(jié)合，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、聯(lián)合檢查以達(dá)到早期診斷的目的，從而彌補(bǔ)單一檢查的弊端，提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年12月無錫市人民醫(yī)院婦科收治的無癥狀稽留流產(chǎn)患者80 例為研究組，選取同期正常妊娠的患者80 名為對(duì)照組。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及停經(jīng)天數(shù)、孕次、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的對(duì)比（±s）

表1 兩組患者一般資料的對(duì)比（±s）

組別例數(shù)年齡/歲BMI/（kg·m-2） 停經(jīng)時(shí)間/d研究組8030.23±4.1220.32±2.12 61.41±7.28對(duì)照組8030.36±4.2520.43±2.54 60.44±7.50 t 0.1960.3270.839 P 0.8440.7440.403組別例數(shù)孕次/次產(chǎn)次/次研究組802.13±0.121.33±1.22對(duì)照組802.04±0.311.10±1.14 t 0.2690.162 P 0.7880.872

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合稽留流產(chǎn)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者；②年齡在22 ～40 歲者；③孕周在12 周以內(nèi)者；④單胎宮內(nèi)妊娠且除外輔助生殖受孕者；⑤無器質(zhì)性病變和生殖器官解剖畸形者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他器官類的疾病者；②有過不良孕產(chǎn)史者；③精神異?；蛴姓J(rèn)知功能障礙者；④近期使用激素者。

稽留流產(chǎn)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頭臀長在7 mm 及以上，沒有胎心搏動(dòng)的情況；②宮內(nèi)妊娠囊的平均直徑需要在25 mm 及以上，且未見胚胎；③宮內(nèi)妊娠沒有卵黃囊，且2 周后仍不出現(xiàn)胚胎和胎心搏動(dòng)；④宮內(nèi)妊娠能看到卵黃囊，但11 天后仍不出現(xiàn)胎心搏動(dòng)的情況。

1.2 方法

1.2.1 血清β-人絨毛促性激素和孕酮的檢測(cè)

收取患者晨起空腹的深靜脈血液5mL置入促凝管內(nèi)，對(duì)其進(jìn)行離心操作，待所取血液離心分層后，取上層血清，用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定β-HCG 和P 水平，使用器材為Cobas e620 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。經(jīng)過48 小時(shí)后對(duì)患者復(fù)測(cè)β-HCG，并計(jì)算β-HCG 48 小時(shí)的倍增率，HCG 48 小時(shí)倍增率=（48 小時(shí)復(fù)測(cè)值-原測(cè)值）/原測(cè)值。

1.2.2 超聲指標(biāo)測(cè)量

使用型號(hào)為Philips Elite 的彩色多普勒超聲診斷儀，在配置腹部探頭后，按照（5 ～12）MHz 的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其調(diào)頻。叮囑受檢者保持膀胱充盈，仔細(xì)探查子宮和附件組織，測(cè)量孕囊大?。ㄈ∪齻€(gè)徑線的均值）、胎芽長度及有無心管搏動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組孕婦血清水平，指標(biāo)包括人絨毛促性激素（HCG）、孕酮（P）的水平及HCG 48 小時(shí)倍增率。②比較兩組患者超聲指標(biāo)，包括孕囊大小以及胎芽長度，孕婦孕囊大小和胎芽長度越?。ㄔ蕉蹋?，說明孕婦出現(xiàn)早期妊娠失敗的風(fēng)險(xiǎn)越高。③比較血清β-HCG 和孕酮、超聲檢查、血清聯(lián)合超聲檢查三種檢查方式的陽性檢出率。單項(xiàng)檢測(cè)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)以試劑盒說明為準(zhǔn)，聯(lián)合檢測(cè)以HCG 48 小時(shí)倍增率小于50%、孕酮小于20 ng/mL 為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清指標(biāo)的對(duì)比

研究組血清β-HCG、孕酮和β-HCG 48 小時(shí)倍增率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表2 兩組患者血清指標(biāo)的對(duì)比（±s）

組別例數(shù)0h β-HCG/（IU·L-1） 48h β-HCG/（IU·L-1）研究組802033.47±401.773574.89±351.65對(duì)照組805179.44±633.7111453.65±320.35 t 37.50120.701 P 0.001＜0.001組別例數(shù)β-HCG 48h 倍增率/%P/（ng·mL-1）研究組8033.19±18.5612.71±2.79對(duì)照組80136.23±21.7421.47±2.56 t 32.24139.682 P＜0.0010.001

2.2 兩組患者超聲指標(biāo)比較

研究組與對(duì)照組患者的孕囊大小和胚芽長度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者超聲指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組患者超聲指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別例數(shù)孕囊大小/mm胎芽長度/cm研究組801.69±2.390.40±0.88對(duì)照組802.60±2.031.20±0.74 t 2.5964.207 P 0.0100.001

2.3 不同檢測(cè)方法陽性檢出率的比較

研究組中開始有胎心，隨訪復(fù)查超聲胎心消失者占7.50%（6/80），一直無胎心者占92.50%（74/80）。血清聯(lián)合超聲的檢查率100.00%高于單項(xiàng)β-HCG 聯(lián)合P 檢測(cè)的檢出率83.75%及超聲單項(xiàng)檢測(cè)的檢出率92.50%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同檢測(cè)方法陽性檢出率

3 討論

近年來，稽留流產(chǎn)的發(fā)生率逐年升高，而造成稽留流產(chǎn)發(fā)生的因素也有很多，已知的病因就有遺傳、感染、免疫、解剖、環(huán)境及內(nèi)分泌功能紊亂等方面，還有一部分的病因未能明確。胚胎停止發(fā)育后，母體會(huì)因?yàn)閼言衅陂g身體的自動(dòng)保護(hù)機(jī)制，將停止發(fā)育的胚胎排出體外，若未能排除會(huì)對(duì)患者的身體造成傷害。研究顯示，稽留流產(chǎn)的患者若不能將死亡的胚胎及時(shí)排出，且滯留時(shí)間在4 周及以上，會(huì)對(duì)母體的凝血功能造成損害，若情況嚴(yán)重，甚至?xí)霈F(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，再加上胎盤組織的機(jī)化，患者手術(shù)中容易出現(xiàn)大出血、子宮穿孔、術(shù)后宮腔粘連等情況，會(huì)對(duì)稽留流產(chǎn)患者的身心造成極大的傷害[3-4]。所以早期預(yù)判其妊娠結(jié)局對(duì)于母胎安全至關(guān)重要。妊娠過程是多種因素共同參與、調(diào)節(jié)的極為復(fù)雜的生理過程，臨床中常用血清β-HCG 及孕酮的指標(biāo)進(jìn)行妊娠情況的監(jiān)測(cè)。HCG 在孕婦懷孕中，一般有保護(hù)胚胎、刺激雌激素分泌的作用，能幫助醫(yī)務(wù)人員判斷被診斷者是否懷孕、檢測(cè)保胎、人流情況，而P 是由黃體生成的一種孕激素，能為幫助孕婦維持子宮雌激素的協(xié)同、促使胚胎發(fā)育和孕婦泌乳等作用，兩種激素的水平指標(biāo)能反映孕婦的妊娠狀態(tài)，常用來預(yù)測(cè)孕婦妊娠的情況。妊娠前8 周的孕酮是由滋養(yǎng)細(xì)胞和黃體分泌，8 周以后主要由胎盤分泌。早期妊娠的血清孕酮水平相對(duì)穩(wěn)定，其主要作用是為了保護(hù)胚胎，防止胚胎受到母體的排異，減少子宮收縮，還有助于胚胎的著床，能將增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜[5]。黃體功能可以通過孕酮的水平進(jìn)行檢測(cè)，若孕酮缺乏，不能維持正常的妊娠，從而發(fā)生稽留流產(chǎn)，因此可用血清孕酮水平作為客觀指標(biāo)來判斷胎兒的發(fā)育以及胎盤的功能情況[6]。受精卵著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)分泌血清β-HCG，妊娠8 ～10 周血清濃度達(dá)到高峰，常用于臨床中早孕的檢測(cè)指標(biāo)。足夠量的β-HCG 才能維持妊娠黃體不退化和胚胎發(fā)育，若β-HCG不足會(huì)影響胚胎發(fā)育或著床，因此對(duì)其進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以判斷胚胎發(fā)育的情況，是預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)之一[7]。正常妊娠時(shí)的血清β-HCG 倍增時(shí)間為1.4 ～2.2 天[8]，研究顯示可通過血清β-HCG 倍增時(shí)間判定胚胎存活情況，若血清β-HCG 48 h 的水平升高不到66%，則預(yù)示妊娠的預(yù)后不良[9]?；袅鳟a(chǎn)的血清β-HCG 及孕酮水平明顯低于正常宮內(nèi)妊娠，如超聲下已見孕囊，但血β-HCG 和血清孕酮激素的水平分別低于1 000 IU/L 和5 ng/mL，基本可以肯定宮內(nèi)胚胎死亡[10]。本研究中，將80 例無癥狀稽留流產(chǎn)的患者與80 例同期正常妊娠患者血清β-HCG 及孕酮水平進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果顯示，研究組患者的首次血清β-HCG（0 h β-HCG）、48 小時(shí)后血清β-HCG（48 h β-HCG）、β-HCG 48 h 倍增率以及孕酮值低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的孕囊小于正常妊娠者，胚芽長度短于對(duì)照組正常妊娠者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。最后三種檢測(cè)方式的檢出率顯示，血清聯(lián)合超聲的檢查率高于單項(xiàng)β-HCG 聯(lián)合P 檢測(cè)和超聲檢測(cè)，相比之下，說明血清β-HCG 聯(lián)合孕酮水平在判斷稽留流產(chǎn)的過程中起到更重要的參考價(jià)值。

陰道超聲的檢查和傳統(tǒng)的腹部超聲檢查相比，有不憋尿和能清晰觀察較小病變的優(yōu)勢(shì)，有較強(qiáng)的著色功能性，能幫助孕婦清楚的顯示盆腔內(nèi)的器官組織結(jié)構(gòu)，了解卵巢血流的情況，所以常將其運(yùn)用在婦科疾病的檢查中[11-13]。對(duì)此，臨床中常用超聲檢查，通過妊娠囊、卵黃囊、胚芽、胎心搏動(dòng)、胎盤等指標(biāo)觀察判斷妊娠結(jié)局。當(dāng)超聲聲像圖提示子宮小于對(duì)應(yīng)孕周，宮內(nèi)妊娠囊變形、宮腔內(nèi)回聲雜亂等提示稽留流產(chǎn)可能性大。當(dāng)超聲監(jiān)測(cè)胚胎心率＜85 次/分時(shí)，提示胚胎接近死亡[14]。本研究中，研究組與對(duì)照組的妊娠囊大小及胎芽長度均有差異，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在本研究組中，部分患者早期B 超提示有胎心管搏動(dòng)，但后期復(fù)查卻出現(xiàn)胎心消失，確診稽留流產(chǎn)。因此，早孕期患者都應(yīng)結(jié)合血清β-HCG 及孕酮水平，進(jìn)行胚胎發(fā)育情況的判斷，并定期復(fù)查B 超，及時(shí)、盡早地發(fā)現(xiàn)不良妊娠。

綜上所述，為更早更精確地預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，可將血清β-HCG、孕酮檢測(cè)和超聲檢查聯(lián)合起來，避免或減少誤診、漏診，幫助稽留流產(chǎn)的患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療。