斑點追蹤縱向應(yīng)變及左室心肌整體做功指數(shù)評價乳腺癌化療后心臟功能的價值

王 薇，馬 勇（通信作者），楊 菲

（1 江蘇省揚州五臺山醫(yī)院B 超室 江蘇 揚州 225001）

（2 蘇北人民醫(yī)院心超室 江蘇 揚州 225001）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，我國在近年成為乳腺癌高發(fā)國?；谌橄侔┌l(fā)病部位以及具體病理生理機制分析認(rèn)為，由于胸部復(fù)雜的血液循環(huán)通路與淋巴路徑，乳腺癌患者雖然自身死亡率相對較低，但極易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移與血行轉(zhuǎn)移，故乳腺癌根治術(shù)需進(jìn)行多部位淋巴結(jié)清掃以盡可能降低術(shù)后乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，手術(shù)后化療對于乳腺癌患者是一種有效的治療方式，通過術(shù)后化療可進(jìn)一步降低淋巴轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險。蒽環(huán)類藥物化療可以有效地降低各類惡性腫瘤患者的死亡率及復(fù)發(fā)的風(fēng)險，是目前臨床化療的一線用藥，有效性與安全性均相對較高，因此使用蒽環(huán)類藥物化療仍然是一個重要的和常用的輔助治療手段，但仍需重視其引起的并發(fā)癥與不良反應(yīng)。近年來，乳腺癌的化療預(yù)后有所改善，在診斷后5年生存率為79%，在這些患者中化療所致心血管后遺癥被證明比癌癥本身更危險[1-2]。乳腺癌化療可以延長患者的生存時間，隨之而來的是抗癌治療后心血管疾病發(fā)病率的增高。這些并發(fā)癥最常見的是左心室收縮功能障礙。蒽環(huán)類化療藥物導(dǎo)致的不能敏感檢測到的亞臨床改變到大量的心肌受損，往往不可逆轉(zhuǎn)[3]，從而導(dǎo)致失去提前干預(yù)的機會?；熕鶎?dǎo)致的潛在的不可逆轉(zhuǎn)的心臟損害成為臨床需要關(guān)注的問題，本研究選取2019年3月—2020年5月江蘇省揚州五臺山醫(yī)院及蘇北人民醫(yī)院收治的行蒽環(huán)類藥物化療的乳腺癌患者28 例為研究對象。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年5月江蘇省揚州五臺山醫(yī)院及蘇北人民醫(yī)院收治的接受蒽環(huán)類化療藥物治療的乳腺癌患者28 例，均為女性，年齡58 ～65 歲，平均年齡（62.3±1.1）歲?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時經(jīng)檢查心肌酶譜無異常（CK 24 ～190 IU/L，CK-MB 0 ～25 IU/L，LDH 100 ～240 IU/L），LVEF ＞55%且未接受過化療；②能夠積極配合檢查及治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有高血壓、擴張性心肌病、冠心病等致左心室收縮功能減退等心血管疾病者；②所采集圖像欠清晰；③合并其他部位惡性腫瘤；④先心病患者。

1.2 方法

超聲心動圖儀檢查：儀器采用美國GEvividE95及E9，心臟探頭頻率為（1.7 ～3.3）M H z。在左側(cè)臥位連接心電圖后探查三腔、二腔和心尖四腔動態(tài)圖像。記錄至少三個心動周期的測量值，并取平均值。一般參數(shù)包括患者的身高、體重、血壓以及辛普森雙平面法測得左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、二尖瓣口E 峰值速度（peak mitral valve velocity，PMVV）和組織多普勒二尖瓣環(huán)e 峰值速度（systolic mitral annular velocities，Sa），獲得E/e 值，用于評價左心室的舒張功能。應(yīng)用EchoPAC軟件對留取的動態(tài)圖像進(jìn)行脫機分析，描述二腔心、三腔心、四腔心的心內(nèi)膜，并進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整后獲得左心室的整體縱向應(yīng)變值（GLS）及左室心肌整體做功指數(shù)（GWI）。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比乳腺癌患者化療前后心臟結(jié)構(gòu)與功能相關(guān)指標(biāo)變化情況，包括LVEF、E、e，并計算E/e 值；②對比乳腺癌患者化療前后左室整體縱向應(yīng)變，并計算心肌做功指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間采用方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者化療前后心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)比較

化療前后乳腺癌患者LVEF 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但化療后乳腺癌患者E、e 值明顯低于化療前，且化療后E/e 值明顯高于化療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且隨著化療周期的延長，其E/e 值進(jìn)一步增大，LVEF 指標(biāo)減小，但差異均不顯著（t=1.959、0.930，P＞0.05）。見表1。

表1 乳腺癌化療前后心臟結(jié)構(gòu)與功能變化情況（±s）

表1 乳腺癌化療前后心臟結(jié)構(gòu)與功能變化情況（±s）

時間例數(shù)LVEF/%EeE/e化療前2863.27±4.15 0.79±0.08 0.096±0.012 8.21±0.74化療3 個周期 2862.72±4.43 0.68±0.11 0.059±0.011 11.80±2.42化療6 個周期 2861.68±3.92 0.57±0.10 0.045±0.009 12.86±1.53 F 1.5173.0473.8194.771 P 0.0850.0420.0210.011

2.2 乳腺癌患者化療前后GLS 及GWI 指標(biāo)比較

化療后乳腺癌患者左室GLS 及左室心肌GWI 與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著化療周期的延長，乳腺癌患者GLS、GWI 指標(biāo)變化更為顯著。見表2。

表2 乳腺癌化療前后左室GLS、心肌GWI 比較（±s）

表2 乳腺癌化療前后左室GLS、心肌GWI 比較（±s）

時間例數(shù)左室GLS/%左室心肌GWI/mmHg%化療前28-19.36±0.721815.83±147.35化療3 個周期28-17.06±0.491768.54±214.73化療6 個周期28-15.72±0.571659.33±185.74 F 3.48125.749 P 0.0350.001

3 討論

蒽環(huán)類藥物由于抗瘤譜廣、療效顯著。成為乳腺癌化療患者使用的重要藥物。然而臨床推廣卻因藥物副作用而受到限制，長期使用蒽環(huán)類藥物會導(dǎo)致心臟毒性，嚴(yán)重者導(dǎo)致心臟衰竭。研究表明心臟毒性的初期會產(chǎn)生心肌細(xì)胞水腫、變性，通過治療可以治愈[4]。而后期時則表現(xiàn)出心肌嚴(yán)重病變，會出現(xiàn)類似心肌缺血的改變，甚至是心肌纖維化。蒽環(huán)類藥物作為乳腺癌治療的藥品被視為雙刃劍，沒有可以絕對安全使用的劑量。其副作用包括左心室收縮功能降低等一系列的心血管問題。且隨著年齡的增長，其心臟毒性的發(fā)生率會逐漸增高。因此，蒽環(huán)類化療藥物導(dǎo)致的左室收縮功能下降能否早期檢測到對臨床制定患者的進(jìn)一步治療方案具有指導(dǎo)意義[5-6]。

在日常工作中，LVEF 是臨床評價左心功收縮功能的重要指標(biāo)，對綜合判斷患者病情有重要的意義，但是對于亞臨床的左室收縮功能障礙無法正確評估。本研究采用的二維斑點追蹤是一種基于組織多普勒原理的超聲技術(shù)，作為一種超聲定量分析軟件，在二維超聲圖像基礎(chǔ)上通過逐幀追蹤會截圖小于入射超聲波場的細(xì)小結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的散射斑點信息，實時跟蹤同一位置不同幀頻間心肌的實際運動軌跡，進(jìn)而達(dá)到無創(chuàng)、精確、定量評價左室旋轉(zhuǎn)與解旋運動，對左心室整體與局部心肌收縮舒張功能的反饋更為全面、精確，并且由于無角度依賴性，具有較高的空間和時間分辨率，被廣泛應(yīng)用于評價各種心血管疾病中左室心肌的整體應(yīng)變能力。心內(nèi)膜下心肌纖維以縱行纖維為主，所以左室縱向應(yīng)變更能反映心室收縮時的應(yīng)變特性[7]。相比較于圓周應(yīng)變縱向應(yīng)變分析所需要的圖像采集更方便，結(jié)果更精確且可以在超聲機上直接分析[8]。

左室做功指數(shù)是新近發(fā)展起來用于評估左室整體收縮功能的新參數(shù)，正常生理狀態(tài)下心肌的收縮本質(zhì)為心肌細(xì)胞的電-機械耦聯(lián)，各節(jié)段心肌快速同步且協(xié)調(diào)有序的運動方能實現(xiàn)心臟的正確泵血功能，而化療后的心臟損害會導(dǎo)致心臟電傳導(dǎo)出現(xiàn)不同程度的延遲，導(dǎo)致室壁運動協(xié)調(diào)性出現(xiàn)破壞，表現(xiàn)為節(jié)段收縮不同步的現(xiàn)象，并進(jìn)一步影響心肌射血效率，GWI、GLS 是近年來臨床新發(fā)現(xiàn)的檢測心臟收縮功能障礙的敏感參數(shù)，GWI 表示二尖瓣從關(guān)閉到開放整個時間段左室PSL 區(qū)域內(nèi)所做的總功，也反映了左心室做功的總量[9]，GLS 能盡早察覺心臟損傷情況，但該方法對微血管的變化診斷更為敏感，對左室的縱向病變檢出更為準(zhǔn)確，但是對心肌扭轉(zhuǎn)收縮運動的檢查不夠精確[10]。將GLS 和GWI 兩者相結(jié)合評價蒽環(huán)類藥物對左室心肌所產(chǎn)生的影響將更客觀準(zhǔn)確[11]。在該研究中，通過軟件分析GLS 和左室整體做功的情況直接評價左室整體收縮功能。有研究表明，GWI 可以識別局部心肌缺血導(dǎo)致的節(jié)段功能障礙，它能更好地考慮到前后負(fù)荷對心肌做功的影響，因而對左室心肌的收縮功能的評估更準(zhǔn)確[12]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，辛普森雙平面法測得LVEF 值無論是化療前還是化療后，均在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。左室舒張功能化療后是減低的，與化療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與以往的研究結(jié)果一致[13-14]?；熐癎LS、GWI 與對照組比較均在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著化療周期的延長，GLS 化療三周期后增高，GWI 值在化療3 個周期后下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因是由于心內(nèi)膜下毛細(xì)血管豐富，化療藥物最先作用于心內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜下心肌缺血的發(fā)生，從而影響心肌的收縮[15]。隨著心肌缺血的發(fā)生，心肌所做無用功增加，進(jìn)一步說明心肌收縮能力下降[16]。與左心室射血分?jǐn)?shù)相比，GLS 及GWI 對判斷左心室收縮功能早期下降更敏感。

此次研究的缺點在于未能對所有的患者進(jìn)行跟蹤觀察記錄，未能對蒽環(huán)類化療藥物所導(dǎo)致的長期影響進(jìn)行分析研究。在接下來的研究中將增加樣本量，提出更完善的超聲指標(biāo)評價乳腺癌患者蒽環(huán)類藥物化療后所導(dǎo)致的早期左心功能減低。實現(xiàn)藥物所致心臟毒性的早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

綜上所述，運用二維斑點追蹤應(yīng)變技術(shù)分析乳腺癌患者蒽環(huán)類藥物化療后GLS 結(jié)合GWI 是具有可行性的，可以早期檢測藥物心臟毒性所導(dǎo)致的左心功能變化，為臨床對老年乳腺癌患者的進(jìn)一步治療提供依據(jù)。但本研究也存在不足之處，如納入的乳腺癌化療患者樣本量相對較少，可能對結(jié)果、結(jié)論的客觀性與準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定程度的影響，并且本研究并未針對乳腺癌患者心臟損害程度與指標(biāo)的量化關(guān)系進(jìn)行研究，有待于進(jìn)一步臨床研究證實。