剪切波彈性成像與門靜脈血流動力學參數(shù)對慢性肝炎肝纖維化的診斷價值

陳 然，吳 雋（通信作者）

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 215000）

慢性肝炎通常是指由乙型、丙型、丁型等病毒性肝炎引起的慢性病變，而肝纖維化則是慢性肝炎患者機體對慢性肝損傷的一種特殊修復反應，同時也是引起肝損傷病理學改變的基礎，慢性肝炎肝纖維化極易對患者多種生理功能造成不良影響，并可直接導致肝硬化進程的加劇，增加肝臟惡性腫瘤的發(fā)病風險[1-2]。因此臨床對于慢性肝炎肝纖維化提倡及早診斷與治療，但慢性肝炎肝纖維化早期缺乏典型臨床癥狀與體征，并且肝纖維化的診斷金標準為肝穿刺病理活檢，穿刺活檢作為有創(chuàng)性檢查雖然準確性極高，但其重復性較差且不適用于早期肝纖維化篩查，故近年來采用一種可重復且無醫(yī)源性創(chuàng)傷的檢查方法診斷及病情評估慢性肝炎肝纖維化已成為臨床研究熱點[3-4]。超聲檢查是一種肝臟疾病常用影像學檢查手段，目前常用的肝臟超聲檢查方法有彩色多普勒超聲、超聲彈性成像等技術，其中彈性成像在評估肝組織硬度以及判斷肝纖維化程度方面具有較高的臨床價值，但其具體成像能力與診斷效能仍存在一定爭議，而門靜脈血流動力學指標一直是評估肝纖維化的重要客觀指標，其能夠準確預測肝纖維化病情程度與肝臟炎癥反應狀態(tài)[5-6]。本研究通過對60 例慢性肝炎肝纖維化患者進行研究分析，旨在探討剪切波彈性成像與門靜脈血流動力學參數(shù)對慢性肝炎肝纖維化的診斷價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2022年12月于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院門診就診的慢性肝炎肝纖維化患者60例。其中男38例，女22 例，年齡36 ～65 歲，平均年齡（45.2±3.7）歲，病程時間1 ～9年，平均病程（4.5±1.2）年，病毒性肝炎類型為乙型肝炎43 例，丙型12 例，丁型5 例，肝纖維化Scheuer 法分期S0 期6 例，S1 期21 例，S2 期17例，S3 期11 例，S4 期5 例。

納入標準：①已簽署知情同意書；②既往乙、丙、丁型肝炎或急性肝炎病程≥6 個月，且存在肝炎癥狀、體征、肝功能異常者，明確診斷慢性肝炎；③均進行肝穿刺活檢；④語言表達與溝通能力正常；⑤能夠積極配合檢查與治療者；⑥隨訪資料完整。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤或既往肝臟腫瘤；②重度脂肪肝；③酗酒史；④精神疾病患者；⑤心、肝、腎功能不全。

1.2 方法

超聲檢查設備為我院國產(chǎn)邁瑞Resona 7 型超聲診斷儀及配套高頻超聲探頭。患者仰臥位上舉雙臂，保持充分拉伸狀態(tài)，將探頭置于穿刺部位垂直于體表，運用剪切波彈性成像技術檢測肝臟硬度值（LSM）；隨后移動探頭要求能夠清晰、穩(wěn)定地顯示門靜脈右支，明確感興趣區(qū)后選定肝組織（厚度約3.0 cm)，并在距離肝臟表面月1.0 cm 處選擇2.5 cm×2.5 cm 面積進行穿刺活檢，囑患者屏氣顯示彈性圖與二維圖像，多次測量待圖像穩(wěn)定后自動測量肝彈性楊氏模量，共測量5 次取平均值。隨后對患者門靜脈主干進行測量，應避免過于接近管壁，取容積相似的管腔內(nèi)經(jīng)測量門脈流速峰值（max blood flo velocity of portal vein，PVVmax）、平均流速（mean blood flo velocity of portal vein，PVVmean）以及門靜脈主干內(nèi)徑（inner diameters of portal vein，PVD）。

1.3 觀察指標

比較肝纖維化不同分期患者肝臟彈性參數(shù)與門靜脈血流參數(shù)；分析影響慢性肝炎肝纖維化程度的因素。根據(jù)Scheuer 法對患者肝纖維化程度進行分級，其中S0 期表示無肝纖維化，S1 期為小葉內(nèi)纖維化、局限竇周纖維化，匯管去纖維化擴大，S2 期為匯管區(qū)周無纖維化，S3期為無肝硬化，但伴有小葉結構紊亂、纖維間隔，S4 期為早期肝硬化。對比不同肝纖維化分期患者肝臟彈性值與門靜脈血流參數(shù)的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝纖維化不同分期患者肝臟彈性參數(shù)與門靜脈血流參數(shù)比較

隨著肝纖維化分期的增高，患者PVVmax、PVVmean 降低，PVD、LSM、楊氏模量水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 肝纖維化不同分期患者肝臟彈性參數(shù)與門靜脈血流參數(shù)比較（±s）

表1 肝纖維化不同分期患者肝臟彈性參數(shù)與門靜脈血流參數(shù)比較（±s）

分期例數(shù)楊氏模量/kPaLSM/kPaPVD/mm S0621.64±1.285.30±0.1811.18±0.57 S12122.78±3.206.27±1.2112.36±0.54 S21723.68±3.439.56±1.3012.10±0.18 S31125.05±2.3415.42±2.5712.65±0.93 S4527.98±2.4718.11±1.3612.98±0.67 F 7.41612.6584.719 P＜0.001＜0.0010.046分期例數(shù)PVVmax/（cm·s-1） PVVmean/（cm·s-1）S0622.25±1.3320.49±2.37 S12120.60±1.2518.53±2.79 S21716.57±1.5413.45±2.36 S31113.45±1.4610.50±2.51 S4511.06±1.988.06±1.95 F 8.5499.615 P＜0.001＜0.001

2.2 慢性肝炎肝纖維化程度的影響因素分析

將S0 ～S2 期患者定義為非顯著肝纖維化，S3 ～S4期為顯著纖維化，結果顯示非顯著纖維化患者與顯著纖維化患者楊氏模量、LSM、PVD、PVVmax、PVVmean值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。將是否存在肝纖維化作為因變量，將LSM、楊氏模量以及門脈血流動力學參數(shù)納入logistic 回歸分析，結果顯示LSM、楊氏模量以及PVD 可作為肝纖維化發(fā)生的獨立預測指標（P＜0.05），見表3。

表2 顯著肝纖維化與非顯著肝纖維化患者彈性及門脈血流動力學參數(shù)比較（±s）

表2 顯著肝纖維化與非顯著肝纖維化患者彈性及門脈血流動力學參數(shù)比較（±s）

分期例數(shù) 楊氏模量/kPaLSM/kPaPVD/mm非顯著4422.19±1.568.45±2.1712.06±0.32顯著1627.32±3.1917.93±2.5612.86±0.54分期例數(shù)PVVmax/（cm·s-1） PVVmean/（cm·s-1）非顯著4419.17±0.9818.11±2.36顯著1612.43±1.669.45±1.95

表3 慢性肝炎肝纖維化程度影響因素的多因素logistic 回歸分析

3 討論

超聲剪切波彈性成像是目前臨床應用最廣泛的超聲彈性成像技術，相較于傳統(tǒng)彈性成像，剪切波彈性成像采集的數(shù)據(jù)參數(shù)更為客觀、精確，應用在肝炎肝纖維化患者中能夠快速、準確評估肝臟硬度并反映肝纖維化的病情程度，能夠實時顯示病變微循環(huán)灌注全程的信息，進而定量反饋病變以及器官的實際血流供應情況，通過肝臟硬度的評估實現(xiàn)對肝纖維化程度精確與客觀的評估[7]。而在對肝纖維化病理生理過程分析中發(fā)現(xiàn)，各種因素導致的肝臟損傷在修復愈合過程中均會導致肝內(nèi)結締組織異常增生，即發(fā)生肝纖維化，但各類病毒性肝炎導致的肝纖維化是持續(xù)性的，并且最終臨床結局均為肝硬化，故肝炎肝纖維化并非一個獨立的疾病，而對于肝炎肝纖維化的早期診斷與病情評估是臨床治療的重點與核心[8]?；诼愿窝赘卫w維化病理特點分析認為，隨著肝炎病情的進行性加重，患者肝纖維化病程也會不斷延伸以及病情的進展，肝臟纖維化范圍會不斷地擴大，結締組織出現(xiàn)異常沉積、增生，這會導致肝竇內(nèi)血流阻力的進行性增高，從而導致肝臟楊氏模量、PVVmax 以及門脈平均流速的改變[9]，同時門靜脈管壁內(nèi)平滑肌細胞的收縮以及血漿內(nèi)源性縮血管物質的增加，會進一步加劇門靜脈血流回流困難，促使門靜脈阻力增加，升高門靜脈壓力，導致門脈內(nèi)經(jīng)的升高[10]。

本研究結果顯示，隨著肝纖維化分期的增高，患者PVVmax、PVVmean 降低，而PVD、LSM、楊氏模量水平明顯升高，這與既往研究結果基本一致[11]，說明門靜脈血流動力學參數(shù)、對肝臟硬度情況能夠在一定程度上反應慢性肝炎肝纖維化分期，其機制可能與慢性肝炎肝纖維化患者門脈血液回流受阻加劇，會直接導致PVVmax、PVVmean 指標的降低，同時機體單核-巨噬細胞以及脾臟纖維組織增生，脾應變能力降低而脆性升高，引起患者LSM 以及PVD 參數(shù)的變化。而結合本組超聲檢查方案分析認為，超聲彈性成像技術是以利用組織硬度變化進行成像的超聲技術，而肝炎肝纖維化患者由于結締組織異常增生會直接導致肝臟硬度增高，故超聲彈性成像在肝纖維化的臨床檢查與診斷中較為常用[12]，但臨床研究數(shù)據(jù)顯示[13]，雖然近年來彈性成像技術的不斷發(fā)展與完善，剪切波彈性成像已極大程度上減少操作醫(yī)師主觀對彈性成像參數(shù)的影響，但單純超聲剪切波彈性成像技術易受到患者體形、腹腔積液、肝內(nèi)血容量、膽汁淤積、肝炎癥程度等多因素影響，導致彈性數(shù)據(jù)出現(xiàn)誤差，影響肝臟硬度評估準確性，因此單純依靠超聲剪切波彈性成像評估肝纖維化的準確性與可靠性并不高，而門靜脈血流參數(shù)則不受上述因素影響，參數(shù)水平更為客觀準確，并且門靜脈血流參數(shù)的采集與測量難度并不大，患者可在一次超聲檢查中完成剪切波彈性成像與門靜脈血流評估，二者聯(lián)合診斷不僅能夠實現(xiàn)相互彌補、提高特異性與敏感性的目的，同時操作可行性較高，兩種檢測方法相對較為簡單，對操作醫(yī)師技術要求并不十分嚴格，但檢查參數(shù)結果較為準確且客觀，可為肝硬化門脈高壓、肝癌的發(fā)生提供防治意見。

綜上所述，超聲剪切波彈性成像聯(lián)合門靜脈血流動力學參數(shù)可準確評估慢性肝炎肝纖維化患者病情程度，具有操作簡單、準確性與敏感性高、可動態(tài)重復評估的優(yōu)點。但本組研究亦存在一定缺點與不足之處，如納入的肝炎肝纖維化患者樣本量效果較少，可能對結果結論的客觀性產(chǎn)生一定程度的影響，并且本組研究并未針對不同肝炎類型及其他肝臟合并癥患者進行深入研究，這有待于進一步臨床試驗證實。