脊柱后路開放手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

石露，劉澤民，吳濘宏，王東

貴州省人民醫(yī)院畢節(jié)醫(yī)院（畢節(jié)市第一人民醫(yī)院）麻醉科，貴州畢節(jié) 551700

脊柱后路手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)的主要手段，通過有效的術(shù)后疼痛管理，從而將疼痛的傷害性刺激顯著緩解，抑制疼痛傳導(dǎo)通路的上行傳導(dǎo)，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)中疼痛介質(zhì)水平，提高疼痛閾值，降低疼痛興奮性[1]。脊柱相關(guān)手術(shù)急性疼痛如未能有效控制，因多種致痛機(jī)制同時作用可能遺留慢性的術(shù)后疼痛，一旦遺留慢性的術(shù)后疼痛，則常規(guī)的鎮(zhèn)痛藥物與鎮(zhèn)痛方法效果有限，進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)，對患者身心健康及社會活動均造成顯著的負(fù)面影響[2]。相對于常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，多模式鎮(zhèn)痛則以多種鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)痛方法綜合干預(yù)，協(xié)同效應(yīng)，從而發(fā)揮更理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。本文則主要針對脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式方法進(jìn)行綜述如下。

1 針對脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的理念

1.1 超前鎮(zhèn)痛概念

超前鎮(zhèn)痛臨床定義為機(jī)體在受到傷害性刺激前，通過相關(guān)措施從而降低中樞和（或）外周神經(jīng)敏感性，減輕和（或）消除傷害性刺激導(dǎo)致的不良疼痛刺激。目前臨床上應(yīng)用的超前鎮(zhèn)痛，主要在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各時期開展。研究提示，超前鎮(zhèn)痛的時機(jī)把握上對術(shù)后疼痛控制效果的差異無統(tǒng)計學(xué)影響，但所使用的干預(yù)手段則與術(shù)后疼痛效果的控制有密切關(guān)系[3-4]。有報道，高選擇性的環(huán)氧合酶抑制劑則具有外周與中樞雙重鎮(zhèn)痛效果，是骨科圍手術(shù)期超前鎮(zhèn)痛的常用選擇之一[5]。其中高選擇性的環(huán)氧合酶抑制劑代表性藥物如瑞昔布鈉、塞來昔布和帕瑞昔布鈉等均廣泛應(yīng)用于脊柱相關(guān)手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛。另外抗神經(jīng)病理性疼痛藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林等亦廣泛應(yīng)用于脊柱手術(shù)圍術(shù)期的超前鎮(zhèn)痛[6]。研究提示，腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)前口服加巴噴丁可顯著降低患者術(shù)后的早期疼痛水平[7]。同時應(yīng)用抗神經(jīng)病理性疼痛藥物-普瑞巴林及高選擇性的環(huán)氧合酶抑制劑-塞來昔布聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛，對于減少術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物使用水平，緩解術(shù)后疼痛有重要價值。

1.2 多模式鎮(zhèn)痛

脊柱后路手術(shù)術(shù)后疼痛其特點為疼痛程度較高，出現(xiàn)術(shù)后頑固性疼痛概率較大，而且單一鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法難以有效緩解患者疼痛，且大劑量，反復(fù)使用同一鎮(zhèn)痛治療方法則不良反應(yīng)嚴(yán)重等。圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，以聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物和（或）鎮(zhèn)痛方法，從而更好地進(jìn)行疼痛管理，達(dá)到降低鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的目的，緩解術(shù)后疼痛的目的。且目前應(yīng)用的多模式鎮(zhèn)痛方案，在各個國家的術(shù)后鎮(zhèn)痛指南中均有不同等級的推薦[8]。

2 脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物

2.1 阿片類受體激動劑

針對脊柱后路手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的疼痛NRS 評分超過7 分以上者建議使用大劑量的阿片類受體激動劑，快速將中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)中阿片類受體結(jié)合，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。給藥方式上包括口服給藥、靜脈給藥、肌內(nèi)注射給藥、椎管內(nèi)給藥以及塞肛與皮膚吸收給藥等。作為目前作用效果最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物[9]，阿片類受體激動劑可有效且快速的控制脊柱后路手術(shù)術(shù)后的急性疼痛，但用藥過程中需要注意患者的惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢和呼吸循環(huán)抑制等并發(fā)癥。同時如長期反復(fù)使用阿片類受體激動劑則還應(yīng)關(guān)注耐受性與成癮性的發(fā)生。

2.2 非甾體類抗炎藥

非甾體類抗炎藥以抑制環(huán)加氧酶活性，降低機(jī)體前列腺素合成與分泌而發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)、提高疼痛閾值的作用。選擇性非甾體類抗炎藥，可選擇性地抑制環(huán)氧化酶活性，進(jìn)而抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，并減少對胃黏膜及血小板功能的抑制，而減少不良反應(yīng)。被多項指南納入圍術(shù)期疼痛控制的一線推薦藥物，然而長時間使用則可能造成心血管相關(guān)并發(fā)癥，尤其對于曾經(jīng)有冠狀動脈相關(guān)手術(shù)史者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。針對家兔的基礎(chǔ)研究提示[10]，術(shù)后分別使用非選擇性環(huán)加氧酶抑制劑、選擇性環(huán)加氧酶抑制劑及生理鹽水的空白對照進(jìn)行脊柱后路開放手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理，應(yīng)用選擇性環(huán)加氧酶抑制劑術(shù)后疼痛控制最理想，且不良反應(yīng)最少。另有研究發(fā)現(xiàn)，針對脊柱融合術(shù)，術(shù)后使用選擇性環(huán)加氧酶抑制劑的時機(jī)上，其中術(shù)后24 h 內(nèi)使用者其術(shù)后疼痛控制效果優(yōu)于超過術(shù)后24 h 使用者[11]。

2.3 解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚

對乙酰氨基酚其作用主要在于中樞性解熱鎮(zhèn)痛，作用機(jī)制與非甾體類抗炎藥具有一定類似性，選擇性抑制環(huán)氧化酶活性進(jìn)而減少前列腺素合成與分泌。其具有顯著的短時間鎮(zhèn)痛效果，但推薦應(yīng)用于輕中度疼痛者，對中重度疼痛效果有限[12]。給藥方式上，則以口服給藥為主，但今年亦有靜脈給藥的對乙酰氨基酚制劑應(yīng)用于臨床。在使用對乙酰氨基酚時，如通過靜脈給藥則患者術(shù)后疼痛緩解時間與疼痛降低程度均較為理想，而且還可顯著減少阿片類受體激動劑的使用劑量，不良反應(yīng)更少[13]。但對于脊柱后路開放手術(shù)患者，單純應(yīng)用對乙酰氨基酚術(shù)后鎮(zhèn)痛效果往往不理想，需要聯(lián)合其他方式方法進(jìn)行多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.4 抗神經(jīng)病理性疼痛藥物

脊柱相關(guān)疾病患者，術(shù)前多合并有脊髓相關(guān)神經(jīng)的急慢性損傷，加之手術(shù)造成導(dǎo)致的脊神經(jīng)牽拉，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛的可能性。目前針對神經(jīng)病理性疼痛的代表藥物為加巴噴丁與普瑞巴林，均為目前臨床推薦應(yīng)用于急、慢性神經(jīng)病理性疼痛的首選藥物，可能與調(diào)控脊髓后角神經(jīng)元與中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前膜電壓門控鈣通道通道活性有關(guān)，降低鈣超載，進(jìn)而抑制機(jī)體致痛性神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，降低傷害性刺激對機(jī)體造成的硬性，緩解炎癥反應(yīng)，早期控制術(shù)后疼痛[14]。有學(xué)者針對脊柱后路手術(shù)圍術(shù)期使用75 mg 普瑞巴林進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在圍術(shù)期口服75 mg 普瑞巴林，3 次∕d，可有效緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，提示圍術(shù)期使用普瑞巴林，在脊柱相關(guān)手術(shù)術(shù)后早期疼痛控制方面具有顯著優(yōu)勢[15]。

2.5 局部麻醉藥

局部麻醉藥作用機(jī)制是作用于局部神經(jīng)癥狀，從而可逆性地阻斷感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到促使局部組織疼痛閾值升高，促使疼痛消失的目的。是目前最廣泛應(yīng)用于臨床麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物。其應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的給藥方式主要包括神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)給藥以及局部浸潤給藥等[16]。其中利多卡因是最常用藥物，作為一種短效酰胺類局麻藥，多用于局部浸潤麻醉，但較少用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。布比卡因則屬于長效酰胺類局麻藥，雖然作用時間顯著延長，但不良反應(yīng)較大，尤其是不可逆性的心臟毒性，一旦使用過量或者進(jìn)入血管，則可能引發(fā)致死性心律失常[17]。羅哌卡因作為一種新型長效的酰胺類局麻藥，具有與布比卡因相似的丙基結(jié)構(gòu)，但現(xiàn)在減少了布比卡因的心臟與中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，同時用于術(shù)后鎮(zhèn)痛還具有感覺、運動分離的阻滯效應(yīng)，被多項指南推薦為骨科、產(chǎn)科圍術(shù)期使用，尤其在脊柱后路開放手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中具有十分廣闊的應(yīng)用前景。

2.6 選擇性腎上腺素受體激動劑

其代表藥物為右美托咪定，作用機(jī)制為激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周神經(jīng)系統(tǒng)中的α2腎上腺素受體，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與抗焦慮的多重作用，靜脈使用所誘導(dǎo)的睡眠為類似生理性水平，幾乎無呼吸抑制發(fā)生。右美托咪定可經(jīng)靜脈和（或）硬膜外給藥。其聯(lián)合羅哌卡因硬膜外給藥，可顯著提高脊柱后路開放手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。另外右美托咪定局部浸潤注射還有一定的血管收縮效應(yīng)，聯(lián)合局麻藥，則可達(dá)到延緩局麻藥吸收，延長局麻藥作用時間，減少局麻藥中毒概率[18]。但右美托咪定給藥后可能出現(xiàn)的心動過緩以及低血壓不容忽視，故針對低血容量以及心臟傳導(dǎo)阻滯者需要謹(jǐn)慎應(yīng)用。

3 脊柱后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法

3.1 靜脈自控鎮(zhèn)痛

靜脈自控鎮(zhèn)痛以開放的外周靜脈通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥為模式，可設(shè)定起始劑量、單次給藥時間、單次給藥劑量以及追加給藥間隔時間等，進(jìn)而到達(dá)可持續(xù)、小劑量的持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥物，具有安全可靠、使用范圍廣等優(yōu)點。靜脈自控鎮(zhèn)痛能做到術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療給藥的個體化模式，并以患者為主導(dǎo)，根據(jù)疼痛程度到達(dá)實時的鎮(zhèn)痛給藥。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中最常用的藥物包括阿片類激動劑，非甾體類抗炎藥、阿片類受體激動-拮抗劑、鎮(zhèn)吐藥物等多種。從而更好地應(yīng)對靜脈使用鎮(zhèn)痛藥物過程中，確保鎮(zhèn)痛效果同時，減少不良反應(yīng)。其被認(rèn)為是目前針對脊柱后路開放手術(shù)術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方式之一。

3.2 椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)置管單次和（或）持續(xù)給藥達(dá)到阻滯脊神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，通過椎管內(nèi)給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或局部麻醉藥等，借助腦脊液循環(huán)作用于脊髓神經(jīng)和中樞大腦，從而發(fā)揮減輕術(shù)后疼痛的目的。椎管內(nèi)給予鎮(zhèn)痛藥物，可快速安全地控制術(shù)后疼痛，減少全身給予阿片類受體激動劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)，尤其可減少和避免反復(fù)長時間使用阿片類受體激動劑而引起的耐受性與成癮性，但仍可能出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制等風(fēng)險，需要多加觀察[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛的脊柱術(shù)后患者，疼痛程度顯著降低、患者滿意度提高。同時鞘內(nèi)植入嗎啡泵作為目前脊柱手術(shù)術(shù)后一種補(bǔ)充的鎮(zhèn)痛方法，相對于單純術(shù)后使用阿片類受體激動劑，鞘內(nèi)植入嗎啡泵則在圍術(shù)期顯著降低患者疼痛，顯著減少阿片類受體激動劑使用劑量，進(jìn)而減少不良反應(yīng)，但其費用相對較高，且目前臨床尚處于推廣階段。

3.3 切口鎮(zhèn)痛

目前臨床切開鎮(zhèn)痛已廣泛用于多種開放手術(shù)的鎮(zhèn)痛。針對脊柱后路開放手術(shù)者，于手術(shù)切口關(guān)閉之前在局部椎旁肌、椎旁筋膜和皮下給予小劑量羅哌卡因，從而達(dá)到術(shù)后疼痛的目的。但單純給予一次羅哌卡因其所持續(xù)時間較短，無法達(dá)到術(shù)后有效控制疼痛的目的，故建議于切口中留置相關(guān)導(dǎo)管，實施持續(xù)小劑量的羅哌卡因等鎮(zhèn)痛藥物給藥，確保鎮(zhèn)痛時間，控制藥物使用劑量。研究針對脊柱后路開放手術(shù)術(shù)后患者，在關(guān)閉切開前于局部使用0.5%羅哌卡因40 mL，同時置入多孔導(dǎo)管于切局部椎旁肌、椎旁筋膜和皮下，并序貫持續(xù)給予0.2%羅哌卡因275～300 mL，速度為6.0 mL∕h，患者術(shù)后疼痛評分明顯降低，且相對于使用靜脈鎮(zhèn)痛者，其阿片類藥物使用劑量顯著減少[20]。術(shù)后切口鎮(zhèn)痛作為一種簡單、有效且價格相對低廉的術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方法，對減少全身用藥帶來的不良反應(yīng)有積極意義，而且還減少了靜脈藥物導(dǎo)致的持續(xù)輸液，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛需要的硬膜外置管等不良反應(yīng)，具有廣泛的應(yīng)用前景[21]。

3.4 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)癥狀鎮(zhèn)痛是指通過超聲引導(dǎo)，將藥物注入相關(guān)神經(jīng)支配部位，浸潤、阻滯手術(shù)節(jié)段脊神經(jīng)背側(cè)支與腹側(cè)支，達(dá)到針對脊神經(jīng)支配區(qū)域的局部阻滯，減輕疼痛的目的。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)癥狀具有操作簡單、效果理想、安全性高等優(yōu)點，近年越來越多地在臨床開展。針對脊柱后路開放手術(shù)者，在超聲引導(dǎo)下于腰4 橫突和脊肌間注射0.33%羅哌卡因，具有顯著的緩解術(shù)后疼痛，減少阿片類受體激動劑使用劑量，并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時超聲引導(dǎo)下還可清晰地辨別脊柱橫突和相關(guān)肌肉，減少盲探操作導(dǎo)致的椎管內(nèi)損傷可能[22]。

4 結(jié)束語

術(shù)后疼痛管理是快速康復(fù)外科的重要手段與措施，尤其對于脊柱后路手術(shù)術(shù)后的疼痛管理不容忽視，多模式鎮(zhèn)痛管理在脊柱后路手術(shù)術(shù)后疼痛控制上具有十分重要的臨床意義。然而目前術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇及鎮(zhèn)痛方式的選擇種類繁多，其作用機(jī)制各異，單純機(jī)械化地套用固定模式及用藥進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，收益甚微。臨床需要以患者個體化病情為依據(jù)制訂鎮(zhèn)痛方案，達(dá)到最佳術(shù)后疼痛控制的目的。