髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的防治研究進(jìn)展

路凱，任慶廣，董棟

曹縣人民醫(yī)院骨四科，山東菏澤 274400

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括單純股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床廣泛應(yīng)用于髖部骨折、髖臼發(fā)育不良、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾患的治療，隨著手術(shù)越來(lái)越成熟，接受該手術(shù)的患者不斷增長(zhǎng)。除了手術(shù)技術(shù)本身的完善，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的減少和快速康復(fù)同樣提出了更高的要求，深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，如果缺乏有效的抗凝措施，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT 的概率約為41%～85%[1]，輕者可有患肢腫脹、疼痛、功能障礙等不適癥狀，重者可產(chǎn)生肺栓塞而導(dǎo)致死亡。而因此積極預(yù)防和治療DVT, 是骨科醫(yī)師一直重視的工作之一。國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)此進(jìn)行了大量的研究和報(bào)道，本文將部分研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 DVT 形成高危因素

臨床上普遍認(rèn)為，深靜脈血栓發(fā)生的要素主要有3 個(gè)：血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管內(nèi)膜受損。有研究認(rèn)為，合并高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病的患者罹患DVT 的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于血壓正常的患者[2]。也有很多研究表明吸煙、高齡、肥胖等因素也被證實(shí)增加DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 形成的危險(xiǎn)因素

關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，除了與患者身體素質(zhì)有關(guān)以外，與手術(shù)過(guò)程和圍手術(shù)期處理也有密不可分的關(guān)系。2016年版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[4]指出：骨科大手術(shù)是發(fā)生靜脈栓塞癥的極高危因素，因其不可避免地會(huì)引起血管損傷以及血流速度、凝血狀態(tài)的改變，其他危險(xiǎn)因素包括創(chuàng)傷、高齡、既往栓塞病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、制動(dòng)、肥胖、癱瘓、全麻、中心靜脈插管、惡性腫瘤、靜脈瓣功能不全等，包含因素越多，靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)越大。張成[5]對(duì)80 例髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，其中21 例患者術(shù)后DVT 形成，與未出現(xiàn)DVT 的患者相比，在年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、高血壓病史、心臟病史、臥床時(shí)間、抗凝藥物的使用方面均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明以上因素或是引起DVT 的原因。也有META 分析結(jié)果顯示，除了年齡、肥胖、全身麻醉以外，女性、糖尿病、下肢靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等情況也有可能是引起DVT的高危因素。另外也有人認(rèn)為術(shù)中出血較多和骨水泥的應(yīng)用同樣屬于DVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

3 當(dāng)前預(yù)防DVT 的措施

醫(yī)療工作者一致認(rèn)為，對(duì)于DVT 預(yù)防更重于治療，無(wú)論是術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后，積極有效的預(yù)防措施都是非常必要的。2016 版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[4]提出的預(yù)防DVT 的措施有3 點(diǎn)：基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。而縱觀目前臨床基礎(chǔ)預(yù)防手段基本屬于這三者之內(nèi)。

3.1 基本預(yù)防

3.1.1 術(shù)中精細(xì)操作，減少血管損傷 手術(shù)過(guò)程中避免粗暴操作，注意保護(hù)血管，減少靜脈內(nèi)膜的損傷，從而降低DVT 風(fēng)險(xiǎn)，有關(guān)于外科術(shù)后DVT 患者的發(fā)病原因的回顧分析認(rèn)為手術(shù)中仔細(xì)操作、保護(hù)血管，可以有效降低DVT 發(fā)生率。

3.1.2 規(guī)范使用止血帶 止血帶的使用可以有效減少術(shù)中出血，提供清晰的手術(shù)視野，但有研究資料表明使用止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是DVT 形成的高危因素之一，因此盡量減少止血帶的使用時(shí)間，以及減少手術(shù)時(shí)間，是預(yù)防DVT 的有效方式[7]。

3.1.3 術(shù)后抬高患肢 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于臥床、麻醉、疼痛等一系列原因，短期內(nèi)患肢活動(dòng)受到限制，引起下肢靜脈的回流受阻，增加DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后將患肢抬高30°左右，配合盡可能早的肌肉收縮鍛煉，則可以促進(jìn)血液流動(dòng)，改善靜脈回流，從而降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 做好血栓預(yù)防宣教 良好的病患宣教工作在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥時(shí)尤為重要，臥床和患肢制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)是DVT 的高危因素，因此告知患者DVT 的危害和預(yù)防措施，鼓勵(lì)患者早期翻身，盡早進(jìn)行患肢活動(dòng)鍛煉并進(jìn)行下床行走，是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后積極抗凝必要的工作。

3.1.5 注意補(bǔ)充液體，避免脫水 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)出現(xiàn)術(shù)中的血液、體液的流失和術(shù)后隱性失血的情況，失血失液過(guò)多引起血流量減少、血壓降低，成為DVT 高危因素之一[8]。但有文獻(xiàn)顯示，輸血會(huì)引起D-二聚體升高，同樣會(huì)增加DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，因此足量的補(bǔ)液起到的防止脫水、恢復(fù)血容量、維持血壓的作用尤為重要，合理的靜脈輸液量以及晶體膠體搭配，加上飲食補(bǔ)充，可以有效為預(yù)防DVT 提供幫助。3.1.6 改正不良生活習(xí)慣 不良的生活習(xí)慣如長(zhǎng)期抽煙對(duì)血管、血液均有害，有研究顯示，長(zhǎng)期抽煙會(huì)引起血管內(nèi)壁損傷，增加血小板黏滯，增加DVT 風(fēng)險(xiǎn)[9]。血糖、血脂的升高會(huì)引起血液黏稠度升高、血管內(nèi)壁損害[10]，因此這類(lèi)患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)高度重視血糖和血脂的控制效果。

3.2 物理預(yù)防

常見(jiàn)的物理抗凝方法包括足底氣壓泵、間歇充氣加壓裝置、彈力襪等措施，氣壓泵的原理是通過(guò)機(jī)械擠壓模擬生理泵的作用，促進(jìn)血液加速流動(dòng)，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。彈力襪的作用則是施加一個(gè)自足踝處向上逐步降低的皮膚收緊壓力，壓縮淺靜脈的血管以降低淺靜脈血流量，從而迫使血液進(jìn)入深靜脈，增加深靜脈血量和血流速度。需要注意的是物理預(yù)防措施有部分禁忌證，比如充血性心衰，肺水腫、血栓性靜脈炎和作用部位的局部皮膚疾病等。另外一些國(guó)內(nèi)外研究者運(yùn)用神經(jīng)肌肉電刺激的方法刺激下肢肌肉收縮從而預(yù)防DVT 的效果也得到了驗(yàn)證，這種方法相較于前面幾種具有方便舒適，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，但由于操作規(guī)范不統(tǒng)一等原因尚未廣泛應(yīng)用[11]。

3.3 藥物預(yù)防

代表性的預(yù)防DVT 藥物大致有肝素（代表藥物為低分子肝素、普通肝素等）、Xa 因子抑制劑（代表藥物有利伐沙班、依度沙班、磺達(dá)肝癸鈉）、維生素K 拮抗劑（代表藥物華法林、雙香豆素）3 種。需要注意的是每種藥物都有劑量和使用時(shí)機(jī)的差別，臨床也不建議聯(lián)用。同時(shí)藥物抗凝存在禁忌證，如絕對(duì)禁忌證為活動(dòng)性出血、凝血障礙，急性腦出血和脊髓急性損傷，血小板少于20×109∕L、妊娠等；相對(duì)禁忌證包括既往腦出血和胃腸道出血，血小板（20～100）×109∕L，顱內(nèi)腫物等。2016 版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[4]提出人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)周?chē)钦凼中g(shù)患者應(yīng)結(jié)合具體情況制定相應(yīng)的藥物抗凝具體方案。張成績(jī)等[12]進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前提前應(yīng)用依諾肝素鈉進(jìn)行預(yù)防性抗凝，其術(shù)后DVT 發(fā)生率（6.1%）明顯低于未預(yù)防性抗凝組（20%）。以此證明對(duì)于髖周或下肢骨折導(dǎo)致活動(dòng)障礙患者，術(shù)前抗凝是非常必要的。

4 DVT 的臨床治療

有研究顯示，即便經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的抗凝治療，仍有17%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)DVT[13]。一旦形成下肢深靜脈血栓，就要足夠重視并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。當(dāng)前治療DVT 的方法大致分為藥物治療和手術(shù)治療兩類(lèi)。

4.1 藥物治療

4.1.1 藥物抗凝 抗凝藥物作用在于保護(hù)靜脈瓣膜和防止血栓復(fù)發(fā)，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（american college of chest physician, ACCP）制訂的指南提出，將Xa 因子抑制劑（如利伐沙班）和凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）等新型口服抗凝劑作為治療非腫瘤患者DVT的首選藥物[14]，口服至少3 個(gè)月以上。這些抗凝藥物與注射肝素相比僅需口服，且復(fù)發(fā)率較低，但也存在出血風(fēng)險(xiǎn)大，服藥周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)。

4.1.2 藥物溶栓 尿激酶以及阿替普酶等纖維蛋白溶解劑是國(guó)內(nèi)外常用的治療DVT 的溶栓藥物，將已經(jīng)形成的栓子溶解以減輕DVT 癥狀，給藥途徑有靜脈輸入和導(dǎo)管溶栓（catheter-directed thrombolysis,CDT），相比于輸液溶栓的全身給藥，導(dǎo)管溶栓在B超引導(dǎo)下將裝置伸入血栓位置后持續(xù)釋放溶栓劑，具有療效確切、禁忌證少等優(yōu)點(diǎn)[15]。但導(dǎo)管溶栓的安全性還有待更多研究數(shù)據(jù)的支持。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 手術(shù)取栓 手術(shù)取出血栓適用于早期的髂股DVT 和混合型DVT，可快速暢通血管，減少血管內(nèi)膜和瓣膜的損傷，有效減少血栓后綜合征（postthrombotic syndrome, PTS）的危害[16]。但是對(duì)于血栓形成后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)適合進(jìn)行手術(shù)取栓卻沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

4.2.2 靜脈濾器置入術(shù) 對(duì)于部分肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，必要時(shí)可以行下腔靜脈濾器置入術(shù)，過(guò)濾裝置能夠阻擋脫落的血栓避免發(fā)生肺栓塞，有效降低肺栓塞的病死率[17]，適用于有抗凝或溶栓禁忌證的DVT 患者。過(guò)濾裝置的缺點(diǎn)在于增加DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血管壁有一定損傷，容易發(fā)生移位和失效等。

4.2.3 經(jīng)皮血栓清除術(shù) 經(jīng)皮血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy, PMT）是通過(guò)導(dǎo)管裝置直接對(duì)血栓進(jìn)行粉碎、軟化、抽吸等一系列過(guò)程實(shí)現(xiàn)血栓的消除，臨床PMT 器械大致有水流動(dòng)力式、旋轉(zhuǎn)渦輪式、超聲消融式3 種，目前國(guó)內(nèi)常用的PMT 裝置有AngioJet 和Straub Aspirex 兩種系統(tǒng)。AngioJe 系統(tǒng)工作原理是形成負(fù)壓將血栓吸入導(dǎo)管后絞碎然后吸出體外，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明AngioJe系統(tǒng)配合CDT 治療DVT 相較于單純CDT 的療效更好且并發(fā)癥少[18]。臨床上常將PMT 與CDT 系統(tǒng)聯(lián)用以增強(qiáng)溶栓效果、減少溶栓劑用量和縮短住院時(shí)間。

4.2.4 球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)和支架置入術(shù) PTA 和支架置入主要用于髂靜脈嚴(yán)重狹窄（超過(guò)50%）和受壓患者，通過(guò)球囊擴(kuò)張血管成形配合支架，擴(kuò)大血管解除閉塞，被認(rèn)為是治療髂靜脈受壓癥狀的主要方式，應(yīng)用該技術(shù)治療DVT 的臨床研究認(rèn)為其療效顯著（成功率98%以上），并發(fā)癥少（0%～8.7%），是一種安全可靠的治療方式[19]。

5 小結(jié)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨科大手術(shù)范疇，患者多為中老年人群，患者多具備多種DVT 高危因素，易形成DVT 而導(dǎo)致生存質(zhì)量降低或更嚴(yán)重后果，因此臨床醫(yī)師應(yīng)重視髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的預(yù)防，為患者制訂周密的抗凝方案，做好宣教工作，取得患者的配合。定期進(jìn)行血栓檢測(cè)，如果查明患者已形成DVT，則盡可能早期干預(yù)治療。每一種DVT 治療方法都有其優(yōu)勢(shì)和適用范圍，結(jié)合醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平和患者具體情況給予最佳治療方案，爭(zhēng)取最好的治療效果。