甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的效果

仝文峰

河南省洛陽市偃師人民醫(yī)院心胸、甲狀腺乳腺外科 471900

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌癌癥,其發(fā)病率為14.7/10萬[1]。近年來,甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢,且女性的發(fā)病率高于男性。甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是甲狀腺癌最常見的類型,占所有甲狀腺癌病例的80%以上。PTC初期多無明顯癥狀,多在患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。由于PTC通常生長緩慢,惡性程度低,其整體預(yù)后較好,5年生存率高達(dá)98%以上[2-3]。手術(shù)切除是治療PTC的主要方法,包括甲狀腺腺葉切除+峽部切除、甲狀腺全切聯(lián)合淋巴結(jié)清掃,然而不同術(shù)式的治療效果存在一定的差異性。美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南支持將甲狀腺葉切除術(shù)作為治療低風(fēng)險(xiǎn)(腫瘤直徑<4cm)的PTC的首選方法[4]。Park等研究指出,PTC患者行甲狀腺全切術(shù)后并發(fā)癥較多,甲狀腺功能低下[5]。此外,對于頸部淋巴結(jié)陰性(cN0)的PTC患者,臨床通常需要多次進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[6]。本研究旨在分析甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的效果及對并發(fā)癥、嗓音聲學(xué)指標(biāo)的影響,為cN0-PTC患者的臨床治療提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年12月收治的80例cN0-PTC患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合cN0-PTC診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8],并經(jīng)過病理學(xué)檢查證實(shí);患者知情并簽署同意書;初次行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并甲狀旁腺功能減退;合并嚴(yán)重心、肺部疾病;有手術(shù)禁忌證;合并其他惡性腫瘤;既往頸部手術(shù)史;腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;處于妊娠期或哺乳期。根據(jù)治療方法將所選患者分為A組(n=40)和B組(n=40)。A組男14例,女26例;年齡22～71歲,平均年齡(44.30±7.52)歲;原發(fā)病灶直徑0.6～2.3cm,平均直徑(1.37±0.22)cm;單側(cè)病灶33例,雙側(cè)病灶7例。B組男12例,女28例;年齡21～69歲,平均年齡(42.53±7.15)歲;原發(fā)病灶直徑0.6～2.3cm,平均直徑(1.37±0.22)cm;單側(cè)病灶36例,雙側(cè)病灶4例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予術(shù)前檢查,包括甲狀腺彩超、凝血,并記錄病灶位置、大小、血流情況及與周圍組織解剖學(xué)關(guān)系等。A組采用甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)治療:患者取仰臥位,行全身麻醉,常規(guī)氣管插管后,墊高頸部。在頸前沿皮紋做一弧形切口,逐層切開皮膚及皮下組織,充分暴露甲狀腺。離斷并結(jié)扎甲狀腺動(dòng)靜脈,以氣管壁前筋膜為起點(diǎn),鈍性分離甲狀腺腺葉和峽部。逐層縫合切口,并將切除腺葉送檢。兩組術(shù)后均給予口服左甲狀腺素鈉片治療。B組采用甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃治療:患者取仰臥位,行全身麻醉,常規(guī)氣管插管后,墊高頸部。在頸前沿皮紋做一弧形切口,逐層切開皮膚及皮下組織,充分暴露甲狀腺。離斷并結(jié)扎甲狀腺動(dòng)靜脈,切除甲狀腺。切開頸總動(dòng)脈鞘,清掃中央?yún)^(qū)第一層、二層或三層淋巴結(jié)組織。逐層縫合切口,并將切除腺葉送檢。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后7d甲狀旁腺素(PTH)、鈣(Ca)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測PTH水平,采用PUZS-600A全自動(dòng)生化分析儀檢測血Ca水平。(3)比較兩組術(shù)前、術(shù)后7d嗓音聲學(xué)指標(biāo),采用德國XION對話筒檢測患者發(fā)聲的平均基頻(F0)、最高基頻(Fhi)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)。(4)記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥。(5)隨訪兩組術(shù)后6個(gè)月PTC復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。采用GE LOGIQ E8型彩色超聲診斷儀檢測患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度優(yōu)于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后PTH、Ca水平比較 術(shù)前,兩組PTH、Ca水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3d、7d,A組PTH、Ca水平高于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組血清PTH、Ca水平比較

2.3 兩組手術(shù)前后嗓音聲學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組F0、Fhi、Jitter、Shimmer水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7d,A組F0、Fhi水平高于B組,Jitter、Shimmer水平低于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)前后嗓音聲學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)發(fā)生率為15.00%,低于B組的37.50%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.230,P=0.022<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.5 兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較 兩組術(shù)后6個(gè)月局部復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

PTC起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞,多見于20～40歲人群[9]。目前,尚未完全明確PTC的病因,研究發(fā)現(xiàn),其可能與基因異常有關(guān),例如RET/PCT重排、BRAF(V600E)突變等[10]。此外,PTC與17～21歲成人更高的BMI相關(guān)。術(shù)前準(zhǔn)確評估合理的手術(shù)切除范圍和定制個(gè)性化的最佳治療方案,可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但目前醫(yī)學(xué)界對于T1～T2期PTC患者的手術(shù)方式的選擇暫無明確定論。Kwon等指出,峽葉PTC與腺葉PTC相比更具侵襲性的行為,包括多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多灶性和包膜浸潤,臨床推薦甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)淋巴結(jié)清掃[11]。鄭玨如等研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺腺葉切除的近遠(yuǎn)期療效較好,有利于降低復(fù)發(fā)率和病死率[12]。

本研究中,A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量優(yōu)于B組,說明腺葉切除術(shù)可通過減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量,降低手術(shù)創(chuàng)傷。PTH是甲狀旁腺分泌的一種多肽類激素,其主要功能是調(diào)節(jié)機(jī)體對鈣、磷的代謝,可用于反映甲狀旁腺功能變化。本研究中,術(shù)后3d、7d,A組PTH、Ca水平高于B組(P<0.05),提示腺葉切除術(shù)在減少對甲狀旁腺的損傷方面效果更好,這與康文玉等的研究結(jié)果類似[13]。雖然中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可有效減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā),但其在解剖上與喉返神經(jīng)、甲狀旁腺毗鄰,清掃過程中也會(huì)增加對這些毗鄰組織的損傷,進(jìn)而導(dǎo)致PTH、Ca水平降低。

研究顯示,甲狀腺手術(shù)后由于生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,患者常出現(xiàn)聲嘶、發(fā)音困難等現(xiàn)象[14]。F0、Fhi是音調(diào)的常用指標(biāo),Jitter、Shimmer水平可反映聲嘶的嚴(yán)重程度[15]。本研究中,A組F0、Fhi水平高于B組,Jitter、Shimmer水平低于B組,提示甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)可有效減少手術(shù)對音調(diào)的影響,降低聲嘶嚴(yán)重程度。究其原因,可能與甲狀腺腺葉切除+峽部切除手術(shù)對喉外肌肉的影響較少有關(guān)。此外,甲狀腺全切手術(shù)引起的環(huán)甲肌功能障礙和喉黏膜損傷充血也是導(dǎo)致嗓音改變的重要原因。

以往的研究表明,低血鈣、喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能減退是PTH術(shù)后常見并發(fā)癥,輕者會(huì)引發(fā)聲嘶、飲水嗆咳、口周和四肢麻木等,重者可能會(huì)導(dǎo)致四肢抽搐、呼吸痙攣等[16]。本研究中,A組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率低于B組,提示腺葉切除術(shù)治療cN0-PTC的安全性較好,可有效降低術(shù)后并發(fā)癥。分析其原因,可能是因?yàn)橄偃~切除術(shù)僅切除患側(cè)腺葉以及峽部,對周圍甲狀旁腺以及包膜的損傷較少,因而術(shù)后并發(fā)癥較少。因此,PTC術(shù)中需加強(qiáng)精細(xì)化操作,盡可能保留甲狀腺組織,確保包膜的完整性[17]。兩組術(shù)后6個(gè)月局部復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較,無顯著差異,提示腺葉切除與甲狀腺全切均能有效治療cN0-PTC,降低術(shù)后復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述,甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)治療cN0甲狀腺乳頭狀癌效果較好,可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷,改善PTH和Ca水平,降低術(shù)后并發(fā)癥,且對嗓音的影響較小。