朱君玲,姜會(huì)娟,韓雯,李玉華
結(jié)直腸癌發(fā)病機(jī)制與遺傳因素和環(huán)境因素密切相關(guān)[1]。研究認(rèn)為,白種人結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生率更高[2]。也有研究發(fā)現(xiàn),哈薩克族因其飲食習(xí)慣導(dǎo)致結(jié)直腸癌發(fā)生率較高[3],而南疆地區(qū)大多數(shù)為維吾爾族,具有白種人血統(tǒng)且以肉食為主,導(dǎo)致其結(jié)直腸癌發(fā)病率較高。林奇綜合征作為一種遺傳性結(jié)直腸癌,同系家族發(fā)生率較高。其錯(cuò)配修復(fù)(mis?match repair,MMR)蛋白包括MutL 同源物 1(hu?man mutL homolog 1,MLH1)、MutS 同源物2(MutS homolog 2,MSH2)、PMS1 同源物2(PMS1 homolog 2,PMS2)、MutS 同源物6(MutS homolog 6,MSH6),可修復(fù)脫氧核糖核酸(DNA)錯(cuò)配堿基對(duì),發(fā)揮修復(fù)基因損傷作用,而MLH1、MSH2、PMS2、MSH6 功能異常可增加結(jié)直腸癌發(fā)生率[4-5]。本研究旨在分析喀什地區(qū)林奇綜合征患者M(jìn)LH1、MSH2、PMS2、MSH6 蛋白的表達(dá)情況。
收集2016 年6 月至2020 年6 月在喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院接受手術(shù)的300 例林奇綜合征患者的標(biāo)本。300 例林奇綜合征患者中男性178 例,女性122 例;年齡21~92 歲[(56.11 ± 10.78)歲];腫瘤部位:左半結(jié)腸癌97 例,右半結(jié)腸癌78 例,直腸癌125 例;腫瘤大?。骸? cm 142 例,<5 cm 158 例;分化程度:低分化91 例,中分化99 例,高分化110 例;腫瘤形態(tài):潰瘍型186 例,隆起型114 例;浸潤(rùn)程度:漿膜外142 例,漿膜內(nèi)158 例;有神經(jīng)侵犯72 例,無(wú)神經(jīng)侵犯228 例;有脈管侵犯75 例,無(wú)脈管侵犯225 例;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移64 例,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移236 例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《遺傳性結(jié)直腸癌臨床診治和家系管理中國(guó)專家共識(shí)》[6]中關(guān)于林奇綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)病理學(xué)檢查確診;(3)均行腸癌根治術(shù);(4)均為維吾爾族;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腹膜轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移;(2)活檢標(biāo)本;(3)合并惡性腫瘤;(4)有嚴(yán)重肝腎疾??;(5)術(shù)前接受化療及放療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[2018 快審第(105)號(hào)]。
1.2.1 MMR 蛋白檢測(cè) 采集患者手術(shù)切除的組織標(biāo)本,使用4%的中性甲醛固定,石蠟包埋,切片。采用免疫組化法檢測(cè)MLH1、MSH2、PMS2、MSH6 蛋白表達(dá)水平,按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作,抗體及試劑盒來(lái)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司,陰性對(duì)照采用磷酸鹽緩沖液,陽(yáng)性對(duì)照采用正常結(jié)直腸黏膜上皮細(xì)胞。細(xì)胞核內(nèi)有棕黃色或黃褐色顆粒判定為陽(yáng)性,否則為陰性。MLH1、MSH2、PMS2、MSH6 蛋白中任一蛋白表達(dá)為陰性即判定為錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失(deficient mismatch repair,dMMR),全部陽(yáng)性判定為錯(cuò)配修復(fù)蛋白完整(proficient mismatch re?pair,pMMR)。根據(jù)林奇綜合征患者M(jìn)MR 蛋白表達(dá)缺失情況將其分為dMMR 組和pMMR 組。
1.2.2 資料收集 收集患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、分化程度、腫瘤形態(tài)、浸潤(rùn)程度、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床資料。
1.2.3 隨訪及預(yù)后分析 術(shù)后對(duì)dMMR 組和pMMR 組患者隨訪觀察2 年,每3 個(gè)月電話、門(mén)診、復(fù)查隨訪1 次,記錄其生存情況。
應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理所得數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn)。采取Kaplan?Meier 法行生存分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
300 例林奇綜合征患者中,dMMR 發(fā)生率為16.67%(50/300),pMMR 發(fā)生率為83.33%(250/300),其中MLH1 蛋白表達(dá)缺失率為3.67%(11/300),MSH2 蛋白表達(dá)缺失率為8.00%(24/300),PMS2 蛋白表達(dá)缺失率為3.00%(9/300),MSH6 蛋白表達(dá)缺失率為2.00%(6/300),MLH1 和PMS2 蛋白表達(dá)缺失率為6.00%(18/300),MSH2 和MSH6蛋白表達(dá)缺失率為5.67%(17/300),MLH1、MSH2、PMS2、MSH6 蛋白同時(shí)表達(dá)缺失率為1%(3/300)。根據(jù)林奇綜合征患者M(jìn)MR 蛋白表達(dá)缺失情況將其分為dMMR 組(n=50)和pMMR 組(n=250)。
dMMR 組與pMMR 組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤形態(tài)、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);dMMR 組患者腫瘤在右半結(jié)腸、分化程度低、浸潤(rùn)至漿膜外中的占比高于pMMR 組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 MMR 蛋白表達(dá)缺失與林奇綜合征患者病理特征的關(guān)系[例(%)]
在術(shù)后2 年的隨訪觀察中,dMMR 組有10 例失訪,pMMR 組有17 例失訪,dMMR 組2 年生存率為87.50 %(35/40),pMMR 組2 年 生 存 率 為72.10 %(168/233)。Kaplan?Meier 生存分析顯示,dMMR 組和pMMR 組患者的2 年生存率比較差異有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義(Log Rank=5.156,P=0.023)。見(jiàn)圖1。
注:dMMR 為錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失,pMMR 為錯(cuò)配修復(fù)蛋白完整
結(jié)直腸癌為消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤。隨著生活方式和飲食方式的改變,結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì),嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[7]。結(jié)直腸癌臨床表現(xiàn)不明顯,早期患者無(wú)明顯癥狀,發(fā)現(xiàn)時(shí)往往處于腫瘤晚期,導(dǎo)致其預(yù)后較差[8]。目前放化療、手術(shù)治療、靶向治療等治療方法可延長(zhǎng)患者生存期及改善生存質(zhì)量,但某些患者對(duì)目前的治療方式存在不敏感現(xiàn)象,故結(jié)直腸癌治療靶點(diǎn)及有效性篩查對(duì)提高其診療精準(zhǔn)性具有重要價(jià)值[9]。結(jié)直腸癌根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)可分為散發(fā)性和遺傳性,林奇綜合征是遺傳性結(jié)直腸癌中較為特殊的一種類型,為MMR 蛋白突變而形成的一種顯性遺傳性疾病。目前通過(guò)MMR 蛋白檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)dMMR而確診林奇綜合征,有助于家族遺傳篩查[10]。目前臨床上主要采用免疫組織化學(xué)法和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)MMR 蛋白表達(dá)情況,前者檢測(cè)簡(jiǎn)單快捷,后者為MMR 蛋白檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn),能夠更加客觀地評(píng)估功能性dMMR,但是對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件要求高且價(jià)格相對(duì)昂貴。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,二代測(cè)序是近年來(lái)出現(xiàn)的新的檢測(cè)方法。早期應(yīng)用免疫組化分析MMR 蛋白的研究主要集中在MLH1 和MSH2 上,但研究顯示其在篩選林奇綜合征患者時(shí)敏感度和特異度不高,檢測(cè)MLH1 和MSH2 蛋白無(wú)法完全預(yù)測(cè)林奇綜合征的基因突變[11]。隨著研究的進(jìn)展,MLH1 和MSH2 蛋白聯(lián)合PMS2 和MSH6 蛋白檢測(cè)可有效提高M(jìn)MR 蛋白的預(yù)測(cè)價(jià)值,與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測(cè)效果相當(dāng)[12]。吳暢等[13]在對(duì)湖南地區(qū)的MMR 蛋白表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn),MLH1、MSH2、PMS2、MSH6 蛋白表達(dá)缺失率分別為8.90%、2.60%、14.70%、2.60%;在歐洲的一項(xiàng)研究中,MLH1、MSH2、PMS2、MSH6 蛋 白 表 達(dá) 缺 失 率 分 別 為15.00%、21.00%、15.00%、13.00%[14];而韓國(guó)的一項(xiàng)研究中,MLH1、MSH2、MSH6 蛋白表達(dá)缺失率分別為3.70%、2.00%、5.20%[15]。目前報(bào)道的MMR蛋白缺失率與本研究結(jié)果存在一定差異,表明dMMR 可能和生活方式、病理特征、遺傳及地理等因素有關(guān)。本研究中MLH1 和PMS2 蛋白表達(dá)缺失率為6.00%,MSH2 和MSH6 蛋白表達(dá)缺失率為5.67%,MLH1、MSH2、PMS2、MSH6 蛋白同時(shí)表達(dá)缺失率為1%,說(shuō)明MLH1 和PMS2、MSH2 和MSH6蛋白可能存在共同缺失的情況,分析原因可能是有多個(gè)分子和酶參與MMR 蛋白修復(fù)DNA 的過(guò)程,MLH1 和MSH2 蛋白通過(guò)與同源性MMR 蛋白形成二聚體發(fā)揮主要作用,MLH1 和PMS2、MSH2 和MSH6 蛋白之間能夠分別合成功能性二聚體復(fù)合物。MLH1 和MSH2 蛋白屬于主導(dǎo)蛋白,PMS2 和MSH6 蛋白屬于配對(duì)蛋白,MLH1 和MSH2 蛋白發(fā)生突變后二聚體蛋白降解,從而使MLH1 和PMS2、MSH2 和MSH6 蛋白表達(dá)缺失[16]。
在分析MMR 蛋白表達(dá)缺失與林奇綜合征患者病理特征的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn),2 組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤形態(tài)、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明MMR 蛋白突變發(fā)生在腫瘤的早期階段,與上述病理特征沒(méi)有顯著相關(guān)性。而右半結(jié)腸癌患者dMMR 的發(fā)生率更高,考慮可能與生理功能、胚胎來(lái)源及血管供應(yīng)等生物學(xué)和臨床差異有關(guān)[17]。左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展本身不太一樣,右半結(jié)腸毛細(xì)血管豐富、血液供應(yīng)充足,同時(shí)腸腔較左半結(jié)腸大,壁薄擴(kuò)張、離子交換、基因突變都更容易[18]。dMMR 患者腫瘤分化程度更低,說(shuō)明中低分化的腫瘤更容易出現(xiàn)dMMR,導(dǎo)致錯(cuò)配概率增加,加速癌細(xì)胞增殖分裂,從而加劇腫瘤惡化。dMMR 與腫瘤浸潤(rùn)程度也有一定關(guān)系,PMS2 蛋白缺失的患者浸潤(rùn)至漿膜外更多,可能是因?yàn)榘┙M織侵犯范圍增加,導(dǎo)致MMR 蛋白缺失增多,腫瘤的發(fā)展更加嚴(yán)重。但也有研究顯示[19-24],dMMR 與性別、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等有一定關(guān)系,與本研究結(jié)果存在一定差異,考慮可能與選取的樣本間差異有關(guān)。另外,本研究顯示,dMMR 患者的生存率顯著高于pMMR 患者,與趙輝等[25]的研究結(jié)果較為一致,但現(xiàn)階段關(guān)于MMR 蛋白影響患者預(yù)后的具體機(jī)制尚不清楚。本研究中dMMR 患者預(yù)后較好,推斷可能與腫瘤組織中二氫嘧啶脫氫酶和胸苷合成酶過(guò)表達(dá)及免疫監(jiān)視功能增強(qiáng)有關(guān)。
綜上所述,MMR 蛋白與林奇綜合征的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),林奇綜合征患者中常見(jiàn)MMR 蛋白缺失,檢測(cè)MMR 蛋白能夠早期診斷dMMR,對(duì)林奇綜合征進(jìn)行預(yù)測(cè),在患者治療方案的選擇及預(yù)后分析中有著重要意義。