老年機械通氣患者譫妄管理護理質量敏感性指標體系的構建

鄭芳莉 顏美瓊 鄭崢 李彬霞 秦佳楠

(1.復旦大學附屬中山醫(yī)院護理部,上海 200030;2.復旦大學護理學院,上海 200030)

譫妄是由多種因素引起的患者中樞神經系統(tǒng)急性功能障礙,是一種常見的ICU精神類并發(fā)癥,其特征為意識障礙和認知功能改變[1]。老年患者因腦血流量減少、神經細胞衰亡、腦組織退行性變等因素容易發(fā)生譫妄[2]。而老年機械通氣患者譫妄具有高發(fā)生率和低識別率的雙重特點,常常得不到充分認識[3]。同時對其的不充分認識會增加患者的經濟負擔,從遠期角度來看,會對患者認知障礙產生消極影響,增加再入院率等。因此,亟待提高老年機械通氣患者譫妄管理質量。美國學者Donabedian提出結構-過程-結果三維質量評價模型,在國際上普遍應用,是一種成熟的醫(yī)療質量評價模式[4],該模式較常用于構建護理質量評價標準的理論基礎[5]。其中,結構質量指標是提供醫(yī)療服務的靜態(tài)指標,包括醫(yī)療機構中的各類資源的配置和投入;過程質量指標是評價醫(yī)療服務質量的動態(tài)指標,包括醫(yī)療機構服務部門開展的工作及相應的實踐活動;結果質量指標是指患者在醫(yī)療機構接受治療后,患者一方所呈現(xiàn)出的反應[6]。在應用方面,護理敏感性指標根據(jù)層級而異。在醫(yī)院層面,可以利用敏感性指標進行護理單元之間、同一單元不同時期之間質量的比較,其目的同樣是為了發(fā)現(xiàn)異常問題,及時采取應對措施[7]。但以往研究多傾向于普遍性的護理質量指標構建,不能很好地針對老年機械通氣患者譫妄管理,不能有效持續(xù)促進老年機械通氣患者譫妄護理質量的提升。鑒于此,本研究將Donabedian質量理論應用于指標體系的建設中,構建本土化的老年機械通氣患者譫妄管理護理質量指標體系,針對性改善護理服務質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 2022年10-11月,本研究選擇于三級甲等醫(yī)院或高校從事老年機械通氣患者譫妄管理的相關臨床、醫(yī)院管理、教育或科研的15名專家進行函詢。專家納入標準:(1)具有本科及以上學歷。(2)從事老年機械通氣患者譫妄管理相關臨床、管理工作或從事教學科研工作≥7年。(3)自愿參與并積極配合。本研究共有15名專家完成2輪函詢,其中女14名(93.33%),男1名(6.66%);年齡29～60歲,平均年齡(44.60±8.81)歲;從事醫(yī)療相關工作年限8～39年,平均(23.13±10.07)年;主任護師3名(20%),副主任護師4名(26.67%),主管護師4名(26.67%),主管技師1名(6.66%),副教授2名(13.33%),青年副研究員1名(6.66%);博士及以上2名(13.33%),碩士6名(40%),本科7名(46.67%);碩導6名(40%);從事臨床護理工作者8名(53.33%),醫(yī)院管理工作者4名(26.67%),教學或科研工作者3名(20%)。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由6名成員構成:主任護師1名、副主任護師1名、主管護師1名,碩士研究生3名。其中主任護師為上海市護理學會呼吸護理專委會副主任委員,有多年呼吸科護理管理經驗,且參與編寫《慢性阻塞性肺疾病》等著作,為課題組組長,負責課題設計,論文修訂。副主任護師和主管護師分別為重癥醫(yī)學科總護士長與內科總護士長,協(xié)助數(shù)據(jù)收集。護理碩士研究生,均經過系統(tǒng)循證培訓,負責文獻評價,數(shù)據(jù)整理。研究小組的主要任務為檢索文獻、擬訂指標條目池、遴選函詢專家、編制專家函詢表、進行專家函詢,整理分析回收的專家函詢意見與數(shù)據(jù),最終確定護理質量指標體系。

1.2.2初步擬訂指標體系 研究小組按照PIPOST模式[9],采用POT,即P(人群)為機械通氣老年患者,O(結局)為譫妄,T(證據(jù)類型)為臨床決策/最佳實踐/臨床指南/證據(jù)總結/系統(tǒng)評價/專家共識。納入證據(jù)類型為專題證據(jù)匯總(包括證據(jù)總結、臨床決策、推薦實踐)、臨床實踐指南、專家共識及系統(tǒng)評價。檢索BMJ、JBI圖書館、Cochrane Library、NGC、RANO、CMA Infobase、NZGG、SIGN、NICE、GIN、CGC、PubMed(平臺)、CINAHL(EBSCO)、Medline(EBSCO)、Embase(OVID)、Web of Science、CNKI、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普期刊資源整合服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫及相關網站。檢索臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結、臨床實踐指南及專業(yè)學會網站時,中文檢索詞包括“機械通氣”“譫妄”,英文檢索詞包括“Artificial Respiration*” “Mechanical Ventilation*”“Delirium”。檢索系統(tǒng)評價時,中文檢索策略為(機械通氣 OR 人工氣道 OR 氣管切開OR 氣管插管)AND (譫妄 OR 意識模糊)AND系統(tǒng)評價,英文檢索策略以PubMed為例見框1。檢索時間為建庫至2022年6月30日。初步檢索獲得1 114篇文獻,經逐級篩選后初步獲取27篇文獻[1,10-35]進入文獻質量與證據(jù)等級評價。由2名經過循證培訓的研究人員按照獨立互盲的形式分別對經過逐級篩選的文獻進行閱讀評價。根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心的文獻評價標準(2016版)對獲得的文獻進行分類質量評價,AGREE Ⅱ質量評定方法用于指南文獻,根據(jù)JBI2014版干預性研究證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別對文獻證據(jù)進行分級,過程中若對評價結果產生不同意見將進行討論或由第3名研究人員仲裁解決。進入質量等級評價的27篇文獻評價結果均為A級,納入使用。將提取的信息進行歸納、整理、總結,形成護理質量相關的指標條目,進行小組討論,討論后的指標條目按照“結構—過程—結果”三個維度進行分類,形成老年機械通氣譫妄管理護理質量指標體系初稿,包括一級指標3項、二級指標6項、三級指標59項。

框1 英文檢索策略以PubMed為例

1.3專家函詢

1.3.1制定專家函詢表 專家函詢表由3個部分組成。(1)前言:包括研究背景、目的、研究方法、問卷填寫說明等。(2)正文:各項指標的具體內容、專家采用Likert 5級評分法對條目進行賦分、提出的修改意見。(3)專家基本情況調查表:專家的一般資料、判斷依據(jù)及對調查內容的熟悉程度等。

1.3.2問卷的發(fā)放與回收 于2022年10-11月進行專家函詢,本研究2輪函詢表均采用親自發(fā)送文件的方式向專家進行函詢,并于發(fā)放后7 d內回收。第1輪問卷回收后,研究小組對數(shù)據(jù)進行整理和分析,小組討論后對指標進行修訂,形成第2輪專家函詢表,并進行函詢。2輪函詢后,專家對各項指標的評價意見趨于一致,停止函詢,最終形成了老年機械通氣患者譫妄管理護理質量評價指標體系。指標篩選以重要性賦值均數(shù)>3.50,滿分率>20%,變異系數(shù)(CV)<0.25為標準[36]。

2 結果

2.1專家的積極性及權威程度 2輪專家函詢各發(fā)放函詢表15份,均全部回收,有效回收率均為100%。2輪函詢分別有15名(100%)、4名(26.67%)專家提出了建設性意見。2輪專家的Cr值均為0.875,權威程度較高,結果具有可信性。

2.2專家意見的協(xié)調程度 第1輪專家函詢的CV為0～0.24,一、二、三級指標W系數(shù)分別為0.333、0.459、0.262;第2輪專家函詢的變異系數(shù)為0～0.24,一、二、三級指標W系數(shù)分別為0.457、0.62、0.483,說明專家協(xié)調程度較高。

2.3指標修改情況 第1輪專家函詢后,根據(jù)指標篩選標準、結合專家意見及小組討論結果,對指標進行以下修訂。(1)刪除三級指標9項:將“ICU中級及以上職稱護士構成比”“醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率”“無菌操作合格率”“認知功能障礙評估執(zhí)行率”“癡呆評估執(zhí)行率”“腦梗死評估執(zhí)行率”“腎功能評估執(zhí)行率”“焦慮評估執(zhí)行率”“抑郁評估執(zhí)行率”刪掉。(2)修改三級指標6項:將“氣囊壓力維持監(jiān)測執(zhí)行率”修改為“定期(每6小時)檢查氣囊壓力執(zhí)行率”,將“分泌物吸引執(zhí)行率”修改為“定期(每小時)氣道分泌物吸引執(zhí)行率”,將“痰液標本采集正確率”修改為“痰培養(yǎng)標本留取合格率”,將“體位引流規(guī)范率”修改為“體位引流執(zhí)行率”,將“胸部叩擊規(guī)范率”修改為“胸部叩擊執(zhí)行率”,將“患者譫妄陽性病死率”修改為“患者譫妄發(fā)生率”。(3)增加三級指標1項:“ICU兼職感控人員占比”。最終形成的老年機械通氣患者譫妄管理的護理質量敏感性指標體系包括一級指標3項,二級指標6項,三級指標51項。將指標體系與層次分析法結合,計算各指標的權重及組合權重,其中一級、二級指標的CR值均<0.100,見表1,掃二維碼獲取。

3 討論

3.1老年機械通氣患者譫妄管理護理質量敏感性指標體系具有較好的科學性和可靠性 本研究構建老年機械通氣患者譫妄管理的護理質量敏感性指標體系,具有較好的科學性。遴選的15名專家分別來自9個單位,從事的工作涵蓋臨床、醫(yī)院管理、教學或科研,研究方向涵蓋危重癥、管理、老年、教育、急診。其中碩士及以上8名(53.33%),副主任護師及以上7名(46.67%),從事醫(yī)療相關工作年限(23.13±10.07)年,具有豐富的理論與實踐經驗。2輪專家函詢表有效回收率均為100%,分別有15名(100%)、4名(26.67%)專家提出了建設性意見。2輪專家的Cr值均為0.875,權威程度較高,結果具有可信性。第1輪專家函詢的變異系數(shù)為0～0.24,一、二、三級指標W系數(shù)分別為0.333、0.459、0.262;第2輪專家函詢的變異系數(shù)為0～0.24,一、二、三級指標W系數(shù)分別為0.457、0.62、0.483,說明專家協(xié)調程度較高。應用層次分析法計算各項指標的權重,得出一級、二級指標的CR值均<0.100,表明指標權重分配合理[37]。由此可見,本研究構建的老年機械通氣患者譫妄管理的護理質量敏感性指標體系具有較好的科學性和可靠性。

3.2老年機械通氣患者譫妄管理護理質量敏感性指標體系具有特異性 老年機械通氣患者譫妄具有高發(fā)生率和低識別率的雙重特點,常常得不到充分認識,如活動增多型譫妄常被誤診為人機對抗或鎮(zhèn)靜不足等,而活動減少型譫妄則易被誤診為鎮(zhèn)靜適宜或者昏迷等[3]。臨床上,老年機械通氣患者一般收治在ICU,病情復雜,要求護理人員對老年機械通氣患者譫妄的發(fā)生有準確的評估能力,并能采取有效的護理措施。本研究在以循證為基礎,并結合臨床實踐形成指標體系,體系中圍繞“老年”“譫妄”“機械通氣”3個要素,從護理評估、護理實施、護理評價、患者主要不良事件發(fā)生情況等方面進行體現(xiàn)。將譫妄評估能力的培訓、譫妄干預能力的培訓、譫妄考核合格率、分析譫妄潛在原因及對有譫妄的老年患者采取譫妄預防措施等納入護理實施評價指標中。將患者譫妄的發(fā)生率、譫妄導致的意外傷害發(fā)生率等作為結果指標,體現(xiàn)了該指標的特異性。

3.3老年機械通氣患者譫妄管理護理質量敏感指標體系的構成分析 本研究計算得到3個一級指標的權重值均為0.333 3,一致性檢驗CR<0.001。結構、過程、結果指標三者之間相互影響,相輔相成,形成一個統(tǒng)一整體,共同促進。二級指標共有6項,其中權重和組合權重較高的有“護理評估”“人力資源管理”等,說明護理評估的重要性,護理評估識別風險與認識問題,譫妄的預防重要的是加強譫妄的評估與識別。人力資源管理中,護患比的高低決定護士是否有足夠的精力去照護患者,人員的充沛是患者護理質量的重要保障之一。三級指標共有51項,構成6個判斷矩陣。各個矩陣中,權重和組合權重相對較好的指標有“ICU護患比”“每日譫妄風險評估(CAM-ICU和ICDSC聯(lián)合評估)執(zhí)行率”“譫妄評估能力定期培訓落實率”“譫妄護理措施考核合格率”“對有譫妄風險的老年人,采取譫妄預防策略執(zhí)行率”“患者譫妄發(fā)生率”“譫妄導致的意外傷害發(fā)生率”?！癐CU護患比”和上述“人力資源管理”相互映襯?！懊咳兆d妄風險評估(CAM-ICU和ICDSC聯(lián)合評估)執(zhí)行率”說明護理人員對患者進行譫妄評估的重要性,第一時間識別譫妄,積極采取相應措施,保證患者預后,降低患者再入院率和減輕對患者認知功能的損害。“譫妄評估能力定期培訓落實率”“譫妄護理措施考核合格率”說明臨床中對譫妄評估能力培訓的重要性,培訓后要對培訓結果進行一個及時的反饋,及時進行譫妄護理能力的考核,最終達到理論落實到臨床實踐的目的,提升護理質量?！皩τ凶d妄風險的老年人,采取譫妄預防策略執(zhí)行率”與上述“每日譫妄風險評估(CAM-ICU和ICDSC聯(lián)合評估)執(zhí)行率”相互映襯,說明了及時識別譫妄并采取相應措施的重要性。“患者譫妄發(fā)生率”作為主要結局指標,說明對該指標的統(tǒng)一認可與采納,且該指標也對本研究主題進行了對應。

4 小結

本研究確定的老年機械通氣患者譫妄管理護理質量評價指標體系,包括一級指標3項、二級指標6項、三級指標51項,具有較高的科學性和較強的特異性,可為老年機械通氣患者譫妄管理護理質量評價提供參考。該體系有利于管理者對老年機械通氣患者譫妄護理管理從整體上進行把控,從較為宏觀層面對醫(yī)院護理質量進行管理。該指標也能對老年機械通氣患者譫妄管理的針對性學習提供思路,明確方向,以及幫助學習者認識到自身所欠缺的部分,無論是對醫(yī)院管理者、臨床護士,還是對有譫妄風險的老年機械通氣患者都能起到針對性持續(xù)促進提升的作用。本研究遴選的專家來自同一省市,缺乏區(qū)域廣泛性,咨詢結果存在一定的局限性。我國對于老年機械通氣患者譫妄管理護理質量敏感性指標的認識還有待加強,目前并無硬性的標準以及大范圍認可并實踐的統(tǒng)一流程。部分醫(yī)院的信息化平臺建立不夠完善,如收集數(shù)據(jù)困難,不能直接讀取數(shù)據(jù),生成數(shù)據(jù)結果。本研究所得指標未應用到臨床,后期應開展該指標的實證研究,以檢驗其臨床有效性。如對監(jiān)護室護理人員老年機械通氣患者譫妄管理方面進行持續(xù)質量改進,比較采用注重結果的指標的持續(xù)質量改進方法,與采用在Donabedian理論指導下,關注結構—過程—結果的持續(xù)質量改進方法,對于老年機械通氣患者譫妄管理的差異,進一步優(yōu)化老年機械通氣患者譫妄管理護理質量評價指標體系,持續(xù)改進護理服務的質量和效率。