子宮內(nèi)膜癌術(shù)后下肢淋巴水腫防治與康復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展

張鳳 劉高明 周穎 趙國(guó)瑞

(1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000;2.湖南省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部,湖南 長(zhǎng)沙 410000;3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000)

據(jù)2020年全球癌癥數(shù)據(jù)[1]顯示,子宮內(nèi)膜癌新增病例42萬(wàn),占婦科惡性腫瘤的4.5%。子宮內(nèi)膜癌是國(guó)內(nèi)第2大婦科惡性腫瘤,發(fā)病率為10.28/10萬(wàn),死亡率為1.9/10萬(wàn),且呈年輕化趨勢(shì)[2]。目前,子宮內(nèi)膜癌治療以手術(shù)為主,放療、化療、激素治療為輔,由于術(shù)中淋巴結(jié)切除及術(shù)后放化療破壞了原有淋巴系統(tǒng)從而易繼發(fā)下肢淋巴水腫(lower limb lymphedema, LLL),術(shù)后發(fā)生率可高達(dá)40%[3]。淋巴水腫發(fā)生后,患者會(huì)出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、日?；顒?dòng)受限、并發(fā)蜂窩織炎等[4],后期由于身體形象改變甚至殘疾而產(chǎn)生自卑、孤僻等心理問(wèn)題[5],嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前,淋巴水腫發(fā)生機(jī)制仍不完全清楚,尚無(wú)法根治,是亟待解決的臨床難題,然而目前研究[6]主要集中在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫等方面,而LLL相關(guān)研究較少且以宮頸癌為主,但LLL已成為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后最常見(jiàn)、最易被低估且研究最少的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本文對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后LLL的預(yù)防、治療及長(zhǎng)期管理進(jìn)行綜述,以期為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行該類患者的防治及康復(fù)護(hù)理提供參考。

1 子宮內(nèi)膜癌術(shù)后LLL的預(yù)防

1.1術(shù)前篩查、評(píng)估與告知 早期篩查、預(yù)防、及時(shí)治療能有效改善亟待解決的癥狀。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)已有風(fēng)險(xiǎn)因素研究,進(jìn)行術(shù)前高危人群篩查與評(píng)估,并實(shí)時(shí)告知患者,可采取短視頻、科普推文、個(gè)案分享、微信群等方式告知,需注重溝通技巧,重視患者心理狀態(tài),幫助其樹(shù)立正確的淋巴水腫認(rèn)知[7]。皮膚感染及破損是淋巴水腫的危險(xiǎn)因素,如遇患者原本就有足癬、潰瘍或淋巴液滲漏時(shí),尤需評(píng)估與告知保護(hù)皮膚完整性、合理使用藥物及控制感染等[8]。此外,子宮內(nèi)膜癌患者往往伴有高血壓、糖尿病,也需加強(qiáng)清淡飲食、遵醫(yī)囑正確用藥等告知。但目前罕有標(biāo)準(zhǔn)篩查工具,因此對(duì)淋巴水腫早期篩查還存在一定挑戰(zhàn)。

1.2手術(shù)過(guò)程中對(duì)LLL的預(yù)防

1.2.1縮小淋巴結(jié)清掃范圍 采用前哨淋巴結(jié)定位與活檢以最大限度識(shí)別陽(yáng)性淋巴結(jié),減少不必要的淋巴結(jié)切除,可間接降低淋巴水腫發(fā)生率。目前,越來(lái)越多的證據(jù)支持前哨淋巴結(jié)定位在子宮內(nèi)膜癌治療中的作用,如Leitao等[9]表明前哨淋巴結(jié)定位可以顯著降低LLL的發(fā)生率;Capozzi等[10]亦得到相似結(jié)論。綜上,目前認(rèn)為前哨淋巴結(jié)活檢和定位能優(yōu)化手術(shù)方案,但具體淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)范圍、最佳順序及數(shù)目仍待進(jìn)一步研究。

1.2.2腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢測(cè) 腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個(gè)高危因素,也是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,需加以重視,并提前做好監(jiān)測(cè)和篩查。有研究發(fā)現(xiàn),腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的患者發(fā)生LLL的風(fēng)險(xiǎn)大約是陰性患者的19倍[11];腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性提示患者淋巴管受累,能間接反映LLL的高風(fēng)險(xiǎn)[12]。腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查雖不再作為子宮內(nèi)膜癌分期的標(biāo)準(zhǔn),但仍需要單獨(dú)報(bào)告,其具有提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后病理轉(zhuǎn)歸的作用[13]。韓志紅等[14]提出,全身化療以及病理分級(jí)會(huì)影響腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的低中危子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后結(jié)局。目前,關(guān)于腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性和LLL發(fā)生率關(guān)系的研究較少,但其能提示患者術(shù)后病理轉(zhuǎn)歸不佳及術(shù)后有較高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),可能會(huì)間接誘發(fā)淋巴水腫。因此,建議給術(shù)后患者進(jìn)行腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查,以初步判斷預(yù)后。

1.3術(shù)后對(duì)LLL的預(yù)防

1.3.1做好術(shù)后放療綜合防護(hù) 放療可誘發(fā)或加重淋巴水腫,因此需做好綜合防護(hù)。放療前,醫(yī)護(hù)人員可提前告知風(fēng)險(xiǎn),并以圖片和視頻等方式講解淋巴水腫癥狀及早期干預(yù)的重要性。放療期間除保護(hù)照射野之外,還需保持下肢皮膚清潔與完整,避免皮膚破潰,可預(yù)防性穿戴壓力襪。在日常生活中,患者可以適當(dāng)鍛煉,提高肢體活動(dòng)度,避免疲勞和感染。目前,螺旋斷層放療能高效、精確、安全地治療鼻咽癌、子宮內(nèi)膜癌等,最大程度保證腫瘤靶區(qū)的覆蓋率,保護(hù)腫瘤周圍的淋巴結(jié)和及其他組織[15],從而減少淋巴水腫的發(fā)生。但目前在國(guó)內(nèi)的治療普及率不高,相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少。

1.3.2預(yù)防下肢深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓可影響血液和淋巴循環(huán),減少淋巴回流,從而誘發(fā)或加重淋巴水腫[16]。有研究[11]發(fā)現(xiàn),下肢深靜脈血栓患者發(fā)生LLL的風(fēng)險(xiǎn)大約是正常者的12倍。此外,患者長(zhǎng)期臥床加上淋巴清掃后淋巴系統(tǒng)受損,容易發(fā)生淋巴水腫[17]。因此,建議患者術(shù)后早期下床活動(dòng),病情允許時(shí)多喝水,睡前可適當(dāng)抬高肢體一段時(shí)間,預(yù)防下肢深靜脈血栓。

1.3.3早期識(shí)別與健康宣教 醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)相關(guān)問(wèn)卷和測(cè)量法,監(jiān)測(cè)患者雙下肢狀態(tài),以便盡早識(shí)別淋巴水腫。王霞等[18]指出,識(shí)別評(píng)估方法包括但不限于周徑測(cè)量、多頻生物電阻抗分析法、LLL自感癥狀評(píng)估問(wèn)卷等。此外,預(yù)防LLL的關(guān)鍵在于早期識(shí)別0期和1期淋巴水腫(此時(shí)患者皮膚無(wú)改變且水腫可逆)[4],因此需對(duì)高?；颊呒訌?qiáng)術(shù)后隨訪,通過(guò)電話和視頻隨訪幫助患者識(shí)別淋巴水腫早期癥狀和體征,并實(shí)施針對(duì)性知識(shí)宣教。

2 子宮內(nèi)膜癌術(shù)后LLL的治療

2.1保守治療

2.1.1手法引流綜合消腫治療(complete decongestion therapy,CDT) 目前,淋巴水腫的保守療法被廣泛應(yīng)用,適用于術(shù)前術(shù)后及淋巴水腫患者的居家自我管理。CDT是國(guó)際公認(rèn)的最有效的保守療法,可顯著減輕淋巴水腫癥狀[19],它包括手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)、壓力包扎、皮膚護(hù)理、功能鍛煉。研究[20]表明:CDT能有效緩解婦科腫瘤相關(guān)LLL癥狀。近年來(lái),基于熒光檢測(cè)證據(jù)手法淋巴引流技術(shù)(fluoroscopy guided-manual lymph drainage,FG-MLD)[21]的新型CDT已引進(jìn)我國(guó),相比于傳統(tǒng)MLD,FG-MLD只需打開(kāi)水腫部位附近的淋巴結(jié)群,且更注重水腫部位的引流,對(duì)水腫邊緣部位/纖維化嚴(yán)重處使用環(huán)推/填充手法(“fill&flush”技術(shù))等,具有提高療效、省時(shí)節(jié)力等優(yōu)點(diǎn),但其在子宮內(nèi)膜癌術(shù)后LLL應(yīng)用罕見(jiàn)報(bào)道,有待臨床推廣。

2.1.2物理治療 目前,肢體淋巴水腫的物理療法包括物理因子療法、間歇?dú)鈩?dòng)加壓(intermittent pneumatic compression,IPC)、紅外線放射治療等。物理因子療法包括中頻電療及超聲波治療,聯(lián)合CDT能促進(jìn)淋巴液回流,改善淋巴水腫癥狀[22]。IPC通過(guò)壓力波促進(jìn)液體從細(xì)胞外液組織進(jìn)入淋巴管,減少血液從毛細(xì)血管的過(guò)濾,從而緩解肢體腫脹,但由于從遠(yuǎn)心端至近心端的序貫加壓可能會(huì)導(dǎo)致水腫被驅(qū)趕到腹股溝,有可能加重下肢近心端水腫[23];一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]指出連續(xù)性使用IPC不應(yīng)超過(guò)45～60 min,壓力值為30～60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),但目前尚不清楚IPC治療淋巴水腫的最佳分期、壓力水平、治療時(shí)間及頻率,仍需進(jìn)一步研究。另有研究[25]表明:紅外線放射治療能減輕免疫功能障礙,減少組織液積聚而消腫,甚至能控制丹毒。綜上,物理治療可聯(lián)合CDT,也可聯(lián)合藥物和功能鍛煉來(lái)緩解淋巴水腫。

2.1.3藥物治療 因起效快,可在短時(shí)間內(nèi)縮小患肢周徑,臨床上仍存在使用利尿劑進(jìn)行消腫治療,但不建議長(zhǎng)期使用,因其會(huì)造成水和電解質(zhì)紊亂[23]。目前,國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥方法治療LLL。有研究[26]表明五苓散有助于治療婦科惡性腫瘤繼發(fā)性LLL,但遠(yuǎn)期效果不佳,需聯(lián)合壓力包扎、功能鍛煉等。同時(shí),西藥治療LLL的效果較局限,主要用于抗炎、抗皮膚纖維化、處理丹毒等感染[27]。有研究[28]提及研究者正在研究抗炎藥物(如酮洛芬、他克莫司)和抗纖維化藥物(如小分子抑制劑或中和抗體抑制TGF-B1)對(duì)治療淋巴水腫的效果,但還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)階段。綜上,目前淋巴水腫尚無(wú)特效藥,藥物治療只起輔助作用。

2.2手術(shù)治療 有研究[29]指出,手術(shù)是淋巴水腫的重要影響因素,而脂肪抽吸術(shù)可通過(guò)減容減脂、降低患肢的腫脹程度來(lái)緩解淋巴水腫。已有研究[30]表明:脂肪抽吸術(shù)治療晚期肢體淋巴水腫具有一定有效性和安全性,但術(shù)后需聯(lián)合使用壓力繃帶或壓力襪/手臂套加強(qiáng)療效,每天至少佩戴12 h,白天佩戴、睡前解下,且使用過(guò)程中需間歇性活動(dòng)以促進(jìn)患肢血液循環(huán)。同時(shí),重建淋巴通道包括淋巴-靜脈吻合、淋巴管移植、淋巴結(jié)或淋巴結(jié)復(fù)合組織移植等微創(chuàng)手術(shù)亦能緩解淋巴水腫,其中淋巴-靜脈吻合治療早期肢體淋巴水腫的臨床效果較好[31]。但目前淋巴管與靜脈吻合的最佳時(shí)期、方式、位置及數(shù)量等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。綜上,雖然近年來(lái)淋巴水腫的手術(shù)治療取得了一定進(jìn)展,但長(zhǎng)期療效及對(duì)壓力治療的依賴性有待觀察。

2.3其他治療 近年來(lái),間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells,MSCs)因具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、抗纖維化、促進(jìn)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增生分化等,被應(yīng)用于繼發(fā)性淋巴水腫治療的研究中[32]。MSCs的外泌體可促進(jìn)心血管新生,修復(fù)皮膚損傷,甚至可降低癌細(xì)胞的活力及促進(jìn)其凋亡[33],其對(duì)繼發(fā)性淋巴水腫的緩解作用在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中最近已初步得到證實(shí)[34],但尚未涉及臨床,需進(jìn)一步研究。

3 子宮內(nèi)膜癌術(shù)后LLL的長(zhǎng)期管理策略

3.1延續(xù)護(hù)理與居家自我管理 目前,LLL尚不能治愈,患者居家自我管理是決定水腫長(zhǎng)期控制效果的關(guān)鍵。延續(xù)護(hù)理通過(guò)微信、電話隨訪、家庭訪談等途徑,能有效幫助患者居家自我管理。國(guó)內(nèi)研究[35]則表明:微信式延續(xù)性護(hù)理能提高子宮內(nèi)膜癌患者自我管理能力及改善抑郁焦慮情緒。李文姬等[36]構(gòu)建了醫(yī)院-居家聯(lián)動(dòng)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫管理模式,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和信息管理平臺(tái)動(dòng)態(tài)掌握患者癥狀,及時(shí)解答疑問(wèn),以視頻方式進(jìn)行健康宣傳,幫助患者有效自我管理;但針對(duì)婦科腫瘤術(shù)后LLL居家管理模式較少報(bào)道,如何整合和優(yōu)化“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”資源,從而提高居家自我管理依從性值得探討。

3.2生活方式管理 高糖高脂飲食、久站、劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床、皮膚創(chuàng)傷及冷熱刺激、肥胖等均會(huì)進(jìn)一步加重腿部水腫癥狀[37]。因此,健康科學(xué)的生活方式有助于患者預(yù)防和管理淋巴水腫。國(guó)外“淋巴水腫”相關(guān)網(wǎng)站或網(wǎng)頁(yè),如英國(guó)癌癥支持網(wǎng)、澳大利亞淋巴水腫協(xié)會(huì)網(wǎng)及美國(guó)淋巴水腫網(wǎng)等,為患者與大眾提供了淋巴水腫“吃穿喝住用行”及工作等全方位生活方式管理信息,且具有較高的公信力與影響力,既幫助了淋巴水腫患者又科普了家屬與大眾,值得借鑒。

3.3心理社會(huì)支持 有研究[38]表明,認(rèn)知干預(yù)可改善焦慮情緒,緩解疼痛感,有效提升子宮內(nèi)膜癌患者自我效能和生活質(zhì)量。子宮內(nèi)膜癌患者很多來(lái)自農(nóng)村,受衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件限制,繼發(fā)LLL加重了患者內(nèi)疚感,應(yīng)鼓勵(lì)家屬提供情感支持與行為幫助,積極陪伴及有效參與淋巴水腫居家管理,促進(jìn)其身心康復(fù)。

綜上所述,淋巴水腫尚無(wú)特效藥物,無(wú)法治愈,早期篩查、預(yù)防與及時(shí)治療是關(guān)鍵。而子宮內(nèi)膜癌術(shù)后LLL的研究相對(duì)不足,缺乏術(shù)前篩查評(píng)估工具,術(shù)中淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)范圍、最佳順序和數(shù)目,以及外科手術(shù)的適應(yīng)證及長(zhǎng)期效果等研究,健康教育與延續(xù)護(hù)理不足,患者獲得的長(zhǎng)期自我管理支持有限等問(wèn)題存在。未來(lái)需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)以提高重視與認(rèn)知,開(kāi)展更多預(yù)防與治療方面的隨機(jī)對(duì)照、多中心試驗(yàn)等研究,進(jìn)一步探究顯微外科手術(shù)、MSCs外泌體治療淋巴水腫的效果等,以提高子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后LLL的防治和康復(fù)護(hù)理水平。