子宮內(nèi)膜癌術后下肢淋巴水腫防治與康復護理的研究進展

張鳳 劉高明 周穎 趙國瑞

(1.中南大學湘雅護理學院,湖南 長沙 410000;2.湖南省腫瘤醫(yī)院護理部,湖南 長沙 410000;3.湖南中醫(yī)藥大學護理學院,湖南 長沙 410000)

據(jù)2020年全球癌癥數(shù)據(jù)[1]顯示,子宮內(nèi)膜癌新增病例42萬,占婦科惡性腫瘤的4.5%。子宮內(nèi)膜癌是國內(nèi)第2大婦科惡性腫瘤,發(fā)病率為10.28/10萬,死亡率為1.9/10萬,且呈年輕化趨勢[2]。目前,子宮內(nèi)膜癌治療以手術為主,放療、化療、激素治療為輔,由于術中淋巴結(jié)切除及術后放化療破壞了原有淋巴系統(tǒng)從而易繼發(fā)下肢淋巴水腫(lower limb lymphedema, LLL),術后發(fā)生率可高達40%[3]。淋巴水腫發(fā)生后,患者會出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、日常活動受限、并發(fā)蜂窩織炎等[4],后期由于身體形象改變甚至殘疾而產(chǎn)生自卑、孤僻等心理問題[5],嚴重影響生活質(zhì)量。目前,淋巴水腫發(fā)生機制仍不完全清楚,尚無法根治,是亟待解決的臨床難題,然而目前研究[6]主要集中在乳腺癌術后上肢淋巴水腫等方面,而LLL相關研究較少且以宮頸癌為主,但LLL已成為子宮內(nèi)膜癌術后最常見、最易被低估且研究最少的遠期并發(fā)癥。本文對子宮內(nèi)膜癌患者術后LLL的預防、治療及長期管理進行綜述,以期為醫(yī)護人員進行該類患者的防治及康復護理提供參考。

1 子宮內(nèi)膜癌術后LLL的預防

1.1術前篩查、評估與告知 早期篩查、預防、及時治療能有效改善亟待解決的癥狀。醫(yī)護人員可根據(jù)已有風險因素研究,進行術前高危人群篩查與評估,并實時告知患者,可采取短視頻、科普推文、個案分享、微信群等方式告知,需注重溝通技巧,重視患者心理狀態(tài),幫助其樹立正確的淋巴水腫認知[7]。皮膚感染及破損是淋巴水腫的危險因素,如遇患者原本就有足癬、潰瘍或淋巴液滲漏時,尤需評估與告知保護皮膚完整性、合理使用藥物及控制感染等[8]。此外,子宮內(nèi)膜癌患者往往伴有高血壓、糖尿病,也需加強清淡飲食、遵醫(yī)囑正確用藥等告知。但目前罕有標準篩查工具,因此對淋巴水腫早期篩查還存在一定挑戰(zhàn)。

1.2手術過程中對LLL的預防

1.2.1縮小淋巴結(jié)清掃范圍 采用前哨淋巴結(jié)定位與活檢以最大限度識別陽性淋巴結(jié),減少不必要的淋巴結(jié)切除,可間接降低淋巴水腫發(fā)生率。目前,越來越多的證據(jù)支持前哨淋巴結(jié)定位在子宮內(nèi)膜癌治療中的作用,如Leitao等[9]表明前哨淋巴結(jié)定位可以顯著降低LLL的發(fā)生率;Capozzi等[10]亦得到相似結(jié)論。綜上,目前認為前哨淋巴結(jié)活檢和定位能優(yōu)化手術方案,但具體淋巴結(jié)清掃的標準范圍、最佳順序及數(shù)目仍待進一步研究。

1.2.2腹腔沖洗液細胞學檢測 腹腔沖洗液細胞學檢測是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個高危因素,也是影響子宮內(nèi)膜癌患者預后結(jié)局的獨立危險因素,需加以重視,并提前做好監(jiān)測和篩查。有研究發(fā)現(xiàn),腹腔沖洗液細胞學陽性的患者發(fā)生LLL的風險大約是陰性患者的19倍[11];腹腔沖洗液細胞學陽性提示患者淋巴管受累,能間接反映LLL的高風險[12]。腹腔沖洗液細胞學檢查雖不再作為子宮內(nèi)膜癌分期的標準,但仍需要單獨報告,其具有提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險和術后病理轉(zhuǎn)歸的作用[13]。韓志紅等[14]提出,全身化療以及病理分級會影響腹腔沖洗液細胞學陽性的低中危子宮內(nèi)膜癌患者預后結(jié)局。目前,關于腹腔沖洗液細胞學陽性和LLL發(fā)生率關系的研究較少,但其能提示患者術后病理轉(zhuǎn)歸不佳及術后有較高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險,可能會間接誘發(fā)淋巴水腫。因此,建議給術后患者進行腹腔沖洗液細胞學檢查,以初步判斷預后。

1.3術后對LLL的預防

1.3.1做好術后放療綜合防護 放療可誘發(fā)或加重淋巴水腫,因此需做好綜合防護。放療前,醫(yī)護人員可提前告知風險,并以圖片和視頻等方式講解淋巴水腫癥狀及早期干預的重要性。放療期間除保護照射野之外,還需保持下肢皮膚清潔與完整,避免皮膚破潰,可預防性穿戴壓力襪。在日常生活中,患者可以適當鍛煉,提高肢體活動度,避免疲勞和感染。目前,螺旋斷層放療能高效、精確、安全地治療鼻咽癌、子宮內(nèi)膜癌等,最大程度保證腫瘤靶區(qū)的覆蓋率,保護腫瘤周圍的淋巴結(jié)和及其他組織[15],從而減少淋巴水腫的發(fā)生。但目前在國內(nèi)的治療普及率不高,相關研究數(shù)據(jù)較少。

1.3.2預防下肢深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓可影響血液和淋巴循環(huán),減少淋巴回流,從而誘發(fā)或加重淋巴水腫[16]。有研究[11]發(fā)現(xiàn),下肢深靜脈血栓患者發(fā)生LLL的風險大約是正常者的12倍。此外,患者長期臥床加上淋巴清掃后淋巴系統(tǒng)受損,容易發(fā)生淋巴水腫[17]。因此,建議患者術后早期下床活動,病情允許時多喝水,睡前可適當抬高肢體一段時間,預防下肢深靜脈血栓。

1.3.3早期識別與健康宣教 醫(yī)護人員可通過相關問卷和測量法,監(jiān)測患者雙下肢狀態(tài),以便盡早識別淋巴水腫。王霞等[18]指出,識別評估方法包括但不限于周徑測量、多頻生物電阻抗分析法、LLL自感癥狀評估問卷等。此外,預防LLL的關鍵在于早期識別0期和1期淋巴水腫(此時患者皮膚無改變且水腫可逆)[4],因此需對高危患者加強術后隨訪,通過電話和視頻隨訪幫助患者識別淋巴水腫早期癥狀和體征,并實施針對性知識宣教。

2 子宮內(nèi)膜癌術后LLL的治療

2.1保守治療

2.1.1手法引流綜合消腫治療(complete decongestion therapy,CDT) 目前,淋巴水腫的保守療法被廣泛應用,適用于術前術后及淋巴水腫患者的居家自我管理。CDT是國際公認的最有效的保守療法,可顯著減輕淋巴水腫癥狀[19],它包括手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)、壓力包扎、皮膚護理、功能鍛煉。研究[20]表明:CDT能有效緩解婦科腫瘤相關LLL癥狀。近年來,基于熒光檢測證據(jù)手法淋巴引流技術(fluoroscopy guided-manual lymph drainage,FG-MLD)[21]的新型CDT已引進我國,相比于傳統(tǒng)MLD,FG-MLD只需打開水腫部位附近的淋巴結(jié)群,且更注重水腫部位的引流,對水腫邊緣部位/纖維化嚴重處使用環(huán)推/填充手法(“fill&flush”技術)等,具有提高療效、省時節(jié)力等優(yōu)點,但其在子宮內(nèi)膜癌術后LLL應用罕見報道,有待臨床推廣。

2.1.2物理治療 目前,肢體淋巴水腫的物理療法包括物理因子療法、間歇氣動加壓(intermittent pneumatic compression,IPC)、紅外線放射治療等。物理因子療法包括中頻電療及超聲波治療,聯(lián)合CDT能促進淋巴液回流,改善淋巴水腫癥狀[22]。IPC通過壓力波促進液體從細胞外液組織進入淋巴管,減少血液從毛細血管的過濾,從而緩解肢體腫脹,但由于從遠心端至近心端的序貫加壓可能會導致水腫被驅(qū)趕到腹股溝,有可能加重下肢近心端水腫[23];一項系統(tǒng)評價[24]指出連續(xù)性使用IPC不應超過45～60 min,壓力值為30～60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),但目前尚不清楚IPC治療淋巴水腫的最佳分期、壓力水平、治療時間及頻率,仍需進一步研究。另有研究[25]表明:紅外線放射治療能減輕免疫功能障礙,減少組織液積聚而消腫,甚至能控制丹毒。綜上,物理治療可聯(lián)合CDT,也可聯(lián)合藥物和功能鍛煉來緩解淋巴水腫。

2.1.3藥物治療 因起效快,可在短時間內(nèi)縮小患肢周徑,臨床上仍存在使用利尿劑進行消腫治療,但不建議長期使用,因其會造成水和電解質(zhì)紊亂[23]。目前,國內(nèi)很多醫(yī)院采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥方法治療LLL。有研究[26]表明五苓散有助于治療婦科惡性腫瘤繼發(fā)性LLL,但遠期效果不佳,需聯(lián)合壓力包扎、功能鍛煉等。同時,西藥治療LLL的效果較局限,主要用于抗炎、抗皮膚纖維化、處理丹毒等感染[27]。有研究[28]提及研究者正在研究抗炎藥物(如酮洛芬、他克莫司)和抗纖維化藥物(如小分子抑制劑或中和抗體抑制TGF-B1)對治療淋巴水腫的效果,但還處于動物實驗和臨床試驗階段。綜上,目前淋巴水腫尚無特效藥,藥物治療只起輔助作用。

2.2手術治療 有研究[29]指出,手術是淋巴水腫的重要影響因素,而脂肪抽吸術可通過減容減脂、降低患肢的腫脹程度來緩解淋巴水腫。已有研究[30]表明:脂肪抽吸術治療晚期肢體淋巴水腫具有一定有效性和安全性,但術后需聯(lián)合使用壓力繃帶或壓力襪/手臂套加強療效,每天至少佩戴12 h,白天佩戴、睡前解下,且使用過程中需間歇性活動以促進患肢血液循環(huán)。同時,重建淋巴通道包括淋巴-靜脈吻合、淋巴管移植、淋巴結(jié)或淋巴結(jié)復合組織移植等微創(chuàng)手術亦能緩解淋巴水腫,其中淋巴-靜脈吻合治療早期肢體淋巴水腫的臨床效果較好[31]。但目前淋巴管與靜脈吻合的最佳時期、方式、位置及數(shù)量等尚無統(tǒng)一標準。綜上,雖然近年來淋巴水腫的手術治療取得了一定進展,但長期療效及對壓力治療的依賴性有待觀察。

2.3其他治療 近年來,間充質(zhì)干細胞(mesenchymal stem cells,MSCs)因具有抗炎、抗氧化應激、抗纖維化、促進淋巴管內(nèi)皮細胞增生分化等,被應用于繼發(fā)性淋巴水腫治療的研究中[32]。MSCs的外泌體可促進心血管新生,修復皮膚損傷,甚至可降低癌細胞的活力及促進其凋亡[33],其對繼發(fā)性淋巴水腫的緩解作用在動物實驗中最近已初步得到證實[34],但尚未涉及臨床,需進一步研究。

3 子宮內(nèi)膜癌術后LLL的長期管理策略

3.1延續(xù)護理與居家自我管理 目前,LLL尚不能治愈,患者居家自我管理是決定水腫長期控制效果的關鍵。延續(xù)護理通過微信、電話隨訪、家庭訪談等途徑,能有效幫助患者居家自我管理。國內(nèi)研究[35]則表明:微信式延續(xù)性護理能提高子宮內(nèi)膜癌患者自我管理能力及改善抑郁焦慮情緒。李文姬等[36]構建了醫(yī)院-居家聯(lián)動乳腺癌術后淋巴水腫管理模式,通過互聯(lián)網(wǎng)和信息管理平臺動態(tài)掌握患者癥狀,及時解答疑問,以視頻方式進行健康宣傳,幫助患者有效自我管理;但針對婦科腫瘤術后LLL居家管理模式較少報道,如何整合和優(yōu)化“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”資源,從而提高居家自我管理依從性值得探討。

3.2生活方式管理 高糖高脂飲食、久站、劇烈運動、長時間臥床、皮膚創(chuàng)傷及冷熱刺激、肥胖等均會進一步加重腿部水腫癥狀[37]。因此,健康科學的生活方式有助于患者預防和管理淋巴水腫。國外“淋巴水腫”相關網(wǎng)站或網(wǎng)頁,如英國癌癥支持網(wǎng)、澳大利亞淋巴水腫協(xié)會網(wǎng)及美國淋巴水腫網(wǎng)等,為患者與大眾提供了淋巴水腫“吃穿喝住用行”及工作等全方位生活方式管理信息,且具有較高的公信力與影響力,既幫助了淋巴水腫患者又科普了家屬與大眾,值得借鑒。

3.3心理社會支持 有研究[38]表明,認知干預可改善焦慮情緒,緩解疼痛感,有效提升子宮內(nèi)膜癌患者自我效能和生活質(zhì)量。子宮內(nèi)膜癌患者很多來自農(nóng)村,受衛(wèi)生經(jīng)濟條件限制,繼發(fā)LLL加重了患者內(nèi)疚感,應鼓勵家屬提供情感支持與行為幫助,積極陪伴及有效參與淋巴水腫居家管理,促進其身心康復。

綜上所述,淋巴水腫尚無特效藥物,無法治愈,早期篩查、預防與及時治療是關鍵。而子宮內(nèi)膜癌術后LLL的研究相對不足,缺乏術前篩查評估工具,術中淋巴結(jié)清掃的標準范圍、最佳順序和數(shù)目,以及外科手術的適應證及長期效果等研究,健康教育與延續(xù)護理不足,患者獲得的長期自我管理支持有限等問題存在。未來需加強醫(yī)護人員培訓以提高重視與認知,開展更多預防與治療方面的隨機對照、多中心試驗等研究,進一步探究顯微外科手術、MSCs外泌體治療淋巴水腫的效果等,以提高子宮內(nèi)膜癌患者術后LLL的防治和康復護理水平。