移動健康在慢性阻塞性肺疾病患者個案管理中的研究進展

徐小涵 杜云紅 李娟 榮文麗 馬志華 王莉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,山東 濟南 250355;2.青島市中醫(yī)醫(yī)院〈青島市海慈醫(yī)院〉,山東 青島 266011;3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長春 130021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病。目前,全球40歲以上人群COPD患病率為10.1%,COPD已經(jīng)成為全球第三大死亡原因,其中大多數(shù)生活在中低收入國家[1-2]。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》,近年來我國COPD的發(fā)病率呈上升趨勢,且逐漸年輕化,我國40歲及以上居民COPD患病率為13.6%,遠高于全球患病率[3]。COPD給患者帶來復(fù)雜又沉重的疾病負擔(dān),其癥狀具有個體化特征,除呼吸道癥狀外,還常伴有疲乏、睡眠障礙、疼痛、焦慮等癥狀[4]。同時,COPD反復(fù)發(fā)作也是導(dǎo)致患者肺功能下降、死亡率增加以及醫(yī)療資源利用率和經(jīng)濟成本增加的重要原因[5]。研究[6]表明,護理人員通過個案管理,收集匯總多方面資料,提供針對性健康指導(dǎo),可提高治療質(zhì)量和疾病管理質(zhì)量,降低患者平均住院時間,提高醫(yī)院運行效率。近年來,隨著數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展,移動健康技術(shù)逐漸在慢性病管理中發(fā)揮優(yōu)勢,突破空間和時間上的限制,為患者提供了簡單、高效和便捷的服務(wù)[7]。醫(yī)護人員通過健康信息技術(shù)、移動監(jiān)測設(shè)備、智能應(yīng)用程序等對高?；颊邔嵤┻h程監(jiān)測,在COPD患者居家肺康復(fù)過程中進行干預(yù),提供知識與技能支持,滿足患者差異化需求。本研究旨在綜述移動健康技術(shù)在COPD患者個案管理中的應(yīng)用研究進展,以期為我國利用移動健康開展COPD患者個案管理提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1移動健康 WHO全球電子衛(wèi)生觀測組織將移動健康(mobile health)定義為由移動設(shè)備支持的醫(yī)療和公共衛(wèi)生實踐,如移動電話、患者監(jiān)測設(shè)備、個人數(shù)字助理(PDA)和其他無線設(shè)備等[8]。根據(jù)實時與否可分為3種類型[9],即(1)同步:即實時的進行信息交換,如實時開展視頻或電話交流。(2)異步:不是實時交互,如使用電子郵件、智能手機消息和通知的遠程咨詢。(3)遠程監(jiān)測:利用傳感器、微型處理器和無線數(shù)據(jù)傳輸技術(shù)的在不同環(huán)境中評估環(huán)境、物理和生理數(shù)據(jù)或信號且不受患者活動的限制。

1.2個案管理模式 個案管理是以患者個案為中心,由專業(yè)個案管理者負責(zé),多學(xué)科團隊間相互協(xié)作,個案管理師引導(dǎo)患者完成復(fù)雜的健康相關(guān)流程,包括評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評價6個方面,具有靈活性、合作性,給患者提供完整的持續(xù)性照護,以提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本[10]。移動健康技術(shù)與個案管理模式的有效結(jié)合,可促進信息共享和共同決策,以實現(xiàn)更加快捷、高效的個案管理。

2 移動健康技術(shù)在COPD患者個案管理中的應(yīng)用

2.1監(jiān)測與評估 COPD患者出院后30 d和90 d急性加重再入院率分別為24%和43%[11]。同時,COPD急性加重(acute exacerbation of COPD,AECOPD)與不可逆肺功能損傷、死亡率增加等不良后果密切相關(guān)[12]。因此,早期、準確的監(jiān)測并識別病情變化,預(yù)防加重是COPD治療的主要目標?；谝苿咏】导夹g(shù)的監(jiān)測評估設(shè)備可以更加敏銳地識別疾病進展,當(dāng)前監(jiān)測內(nèi)容多為COPD患者生命體征及呼吸道癥狀,可分為非穿戴式監(jiān)測設(shè)備和穿戴式設(shè)備。例如研究者[13-14]利用Prevexair應(yīng)用程序、Cloud DX平臺這種非穿戴式檢測設(shè)備收集患者的生命體征、血氧飽和度、呼吸情況、痰液和咳嗽狀況等指標,對COPD患者日常癥狀進行監(jiān)測,評估疾病加重的風(fēng)險。傳統(tǒng)監(jiān)測方法需要患者進入醫(yī)療機構(gòu)進行體格檢查,有延誤病情的風(fēng)險,而Prevexair應(yīng)用程序、Cloud DX平臺基于多個時段、多個維度的數(shù)據(jù)收集和計算,盡可能準確地預(yù)測、識別病情惡化,便于盡早干預(yù)。Hawthorne等[11]則是開發(fā)了一種背心狀的可穿戴設(shè)備,可實時測量佩戴者的呼吸頻率、心率、皮膚溫度等數(shù)據(jù),同時捕捉識別患者的身體活動。可穿戴式的聽診器也被用來監(jiān)測患者的呼吸和咳嗽,自動分析胸部聲音的同時不受外界聲音的干擾[15]?？纱┐髟O(shè)備滿足患者舒適便攜、持續(xù)監(jiān)測的需求,實現(xiàn)動態(tài)追蹤,自動預(yù)警[16]。

2.2計劃與實施 基于移動健康技術(shù)對COPD患者開展個案管理的計劃與實施過程,根據(jù)內(nèi)容可分為4個方面,即(1)知識技能指導(dǎo):包括疾病相關(guān)知識,日常生活照護等技能和信息資源。國外有研究者[17]設(shè)計了COPD網(wǎng)站平臺,通過文本、圖片、視頻和交互式組件對患者進行健康指導(dǎo)。我國研究者[18]開發(fā)了一款名為PeR的微信小程序,指導(dǎo)用戶呼吸訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、藥物知識和運動訓(xùn)練。在微信小程序中,研究者根據(jù)患者的標準體重、體力勞動強度、3大營養(yǎng)素攝入比例以及飲食偏好為患者制定飲食計劃,而運動訓(xùn)練強度則是根據(jù)患者的目標心率和自覺勞累評分確定和調(diào)整。(2)自我管理支持:引導(dǎo)COPD患者采取健康的生活方式,根據(jù)計劃準確安全地堅持居家肺康復(fù),鼓勵患者主動獲取支持性資源等。Park等[19]開發(fā)了手機應(yīng)用程序,要求患者設(shè)定可實現(xiàn)的訓(xùn)練目標,并指導(dǎo)逐步地成功實現(xiàn)這些目標,鼓勵參與者將個人經(jīng)歷分享出去,以提高參與的積極性。(3)決策支持:結(jié)合疾病各個階段相關(guān)信息,多學(xué)科合作給予患者個性化指導(dǎo),為患者提供決策支持或引導(dǎo)患者尋求幫助。當(dāng)病情惡化時,患者可在微信平臺預(yù)約后與專業(yè)人員溝通,專業(yè)人員可根據(jù)患者情況推薦合適的醫(yī)護人員進行治療[18]。(4)滿足心理需求:通過線上交流或經(jīng)驗分享,舒緩不良情緒、樹立信心,可分為專業(yè)人員支持和同伴支持。有研究[19]鼓勵參與者回顧過去的鍛煉活動記錄,講述他們的經(jīng)歷,以跟蹤他們的進步。在PeR微信小程序中,參與者可以上傳他們的康復(fù)訓(xùn)練圖片或演講,同時其他患者和專業(yè)人員可以通過評論或點贊來與他們互動,這樣不僅可促進患者之間的同伴支持,還可促進醫(yī)生和患者之間的交流[18]。

2.3資源獲取與整合 移動健康技術(shù)在COPD患者個案管理過程中也發(fā)揮著資源獲取與整合的重要作用,包括組織資源的獲取整合和臨床資源的獲取整合。在組織資源的獲取整合方面,Wang等[20]將電子病例發(fā)展成為醫(yī)院和社區(qū)轉(zhuǎn)診平臺,在不同組織間信息共享,共同承擔(dān)管理責(zé)任。電子病歷由社區(qū)管理,可以存儲COPD患者從醫(yī)院就診到社區(qū)康復(fù)的所有健康相關(guān)信息,患者也可以查看并管理自己的記錄。相關(guān)記錄可以打包并通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送給醫(yī)生,并通過電子病歷內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)護團隊討論,協(xié)調(diào)各級醫(yī)院、社區(qū)資源,協(xié)助患者轉(zhuǎn)診以獲得必要的醫(yī)療護理資源。有研究[17,19]基于網(wǎng)絡(luò)平臺和手機應(yīng)用App將不同領(lǐng)域的臨床資源整合起來,聯(lián)合內(nèi)科醫(yī)生、COPD?？谱o士、社區(qū)護士、營養(yǎng)師、運動康復(fù)專家、物理治療師和網(wǎng)絡(luò)軟件工程師組成多學(xué)科團隊,在個案管理過程中既各司其職又相互配合,為COPD患者提供多學(xué)科照護服務(wù)。

2.4管理與監(jiān)督 運動康復(fù)作為CODP患者肺康復(fù)計劃的核心,在個案管理過程中也扮演著重要角色[21]。目前,移動健康技術(shù)在個案管理中的監(jiān)督評價作用多集中在患者身體運動方面,如通過手機應(yīng)用程序監(jiān)測鍛煉的持續(xù)時間、步數(shù)以及鍛煉目標達成率,并在程序中以圖表的形式展現(xiàn),如果連續(xù)4 d沒有進行體育活動,管理人員則會收到提醒并聯(lián)系患者監(jiān)督其運動[19]。通過手機應(yīng)用程序和傳感器對COPD患者進行監(jiān)督評價雖然有一定效果,但監(jiān)督內(nèi)容較為單一,僅通過監(jiān)測運動頻率、時長進行反饋,無法對運動的質(zhì)量進行監(jiān)督,不能最大限度的發(fā)揮運動康復(fù)的效果。

3 移動健康技術(shù)在COPD患者個案管理中的應(yīng)用效果

3.1識別急性發(fā)作,降低再入院率 個案管理計劃可以減少COPD患者急性發(fā)作次數(shù)。有研究[22]表明,通過個案管理可減少13%的急性加重再入院率。隨著移動健康技術(shù)和各類傳感器的發(fā)展,遠程監(jiān)控系統(tǒng)將從各種醫(yī)療設(shè)備和傳感器獲取的數(shù)據(jù)進行整合并分析,以了解情況、確定趨勢并生成預(yù)警信號,幫助醫(yī)療團隊更有效地監(jiān)控和治療患者。Morganroth等[2]開發(fā)并應(yīng)用了基于網(wǎng)絡(luò)的COPD電子疾病管理系統(tǒng)Care ManagerTM,發(fā)現(xiàn)患者病情惡化率有所降低。一項研究[24]描述了使用呼吸信號預(yù)測COPD惡化的方法,檢測到的發(fā)作準確率和惡化準確率分別為78.0%和75.8%。目前,各類遠程監(jiān)測設(shè)備的佩戴方式、監(jiān)測手段不盡相同,而對于各類遠程監(jiān)測設(shè)備病情加重預(yù)測準確率比較方面的研究較少,未來可在此方面進行研究比較,為COPD患者選擇適宜的工具。

3.2改變患者健康管理策略 結(jié)合移動健康技術(shù)的個案管理可以增加COPD患者健康知識水平, 進而改變患者的健康管理策略。Nyberg等[17]研究設(shè)計COPD網(wǎng)站,通過增加患者的知識和技能來支持自我管理,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)參與者將54%的時間花在了瀏覽與自我管理和治療有關(guān)的頁面上,其中以身體活動和鍛煉為目標的頁面為絕大多數(shù),同時干預(yù)組在服藥時自我報告準確使用吸入技術(shù)、合理飲食均有顯著提升。COPD患者病程長,病情反復(fù),基于家庭的遠程管理患者接受度更高,依從性更強。

3.3促進信心及運動積極性的增加 基于移動健康技術(shù)的個案管理可以提高COPD患者參與運動的信心,持續(xù)改變他們的生活方式。Liacos等[25]通過研究設(shè)計基于互聯(lián)網(wǎng)的體育運動平臺ActivOnline,通過改變使用者堅持鍛煉行為的動機,使其認識到定期鍛煉的內(nèi)在價值。移動健康技術(shù)帶來的醫(yī)療服務(wù)可及性也是使COPD患者保持運動積極性的原因之一。Barken等[26]指出,在患者運動過程中監(jiān)測并指導(dǎo),可以提高參與者運動安全感,消除COPD患者在運動過程中的恐懼心理,緩解疾病不確定感。

3.4節(jié)約醫(yī)療服務(wù)成本 患者時間限制和醫(yī)療成本可能會使醫(yī)療服務(wù)難以獲得,而移動健康在時間和經(jīng)濟方面為患者提供了便利。利用移動健康技術(shù)為COPD患者提供個案管理,可以作為患者醫(yī)療計劃的補充,為醫(yī)療資源貧乏地區(qū)或隨訪困難的患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療護理服務(wù),減少醫(yī)療服務(wù)使用方面的支出[27]。在我國,微信用戶眾多,依托于免費的微信平臺為患者提供服務(wù)可以避免一些技術(shù)和資金限制,而且可將有效的醫(yī)療信息以圖片、音頻、視頻等多種形式推送給使用者的客戶端,具有良好的互動性。

4 移動健康技術(shù)在COPD患者個案管理中存在的問題

4.1對使用者信息技術(shù)能力有要求 雖然基于移動健康技術(shù)進行疾病管理的有效性已被證實,但要實現(xiàn)更多功能就需要增加更多操作模塊,復(fù)雜的操作和眾多項目,可能會降低患者執(zhí)行計劃的意愿。COPD患病者多以老年人居多,理解、操作能力下降,信息技術(shù)能力較弱,因此,未來可開發(fā)更為簡單便捷的移動健康設(shè)備,同時加強對用戶的指導(dǎo),以充分發(fā)揮移動健康技術(shù)的優(yōu)勢。

4.2設(shè)計開發(fā)成本較高 使用移動健康技術(shù)雖然節(jié)省醫(yī)療服務(wù)使用方面的開支,但設(shè)備的研發(fā)成本可能遠高于傳統(tǒng)疾病管理模式,因此,結(jié)合我國國情未來研究者可增加利用如微信、釘釘?shù)绕脚_進行的干預(yù)研究,在控制開發(fā)成本的基礎(chǔ)上擴大受益群體。

4.3增加個案管理師工作負擔(dān) 移動健康技術(shù)可幫助使用者更容易地獲取健康信息,但也增加了個案管理團隊的工作量。與面對面交流不同,利用移動健康技術(shù)進行慢性病管理,經(jīng)常需要進行遠程評估和咨詢,這就要求個案管理師更加仔細地收集分析相關(guān)信息,全面的綜合考慮并維護管理系統(tǒng)正常運行。因此,未來可在完善系統(tǒng)管理與應(yīng)用方面進一步研究,形成更為規(guī)范的個案管理模式,減輕個案管理師工作負擔(dān)。

5 小結(jié)

基于移動健康技術(shù)的個案管理可為患者提供高效及時的醫(yī)療護理服務(wù),增加獲得醫(yī)療服務(wù)的機會,提高患者生活質(zhì)量和依從性,同時節(jié)省醫(yī)療成本。但也存在與使用者學(xué)習(xí)能力不匹配,前期研發(fā)成本較高,加重管理者工作負擔(dān)等問題。當(dāng)前,我國對移動健康技術(shù)在COPD患者個案管理模式中應(yīng)用的研究還處于初級階段,因此未來應(yīng)結(jié)合個案管理模式的發(fā)展,針對我國COPD患者的特點開發(fā)適用性更強、功能更加全面、操作更加便捷的移動健康設(shè)備。