4R危機(jī)理論在全麻胸腔鏡術(shù)后胸腔閉式引流的護(hù)理效果及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)分析

陳露 喬建峰 李亞敏 黎吉娜

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000;2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000)

胸腔鏡是一種利用現(xiàn)代技術(shù)與手術(shù)結(jié)合的高科技手術(shù)器械裝備[1],可以用來(lái)做大部分的胸外科手術(shù)[2],是一種微創(chuàng)胸外科技術(shù),其術(shù)野雖小,但其內(nèi)部術(shù)區(qū)創(chuàng)傷面積與開(kāi)胸手術(shù)一致[3]。術(shù)后恢復(fù)期多數(shù)需要進(jìn)行胸腔閉式引流[4],但該引流裝置會(huì)引起患者疼痛、阻礙有效咳嗽、限制離床活動(dòng),若護(hù)理不當(dāng)則有逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。一些必要的常規(guī)護(hù)理操作也可導(dǎo)致患者的不良反應(yīng),如擠捏胸腔閉式引流管的壓力可達(dá)-400 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)[6]。有研究[7]顯示:這種壓力可導(dǎo)致患者疼痛加重甚至出血,損傷肺組織;再如在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)用止血鉗雙向夾閉引流管,亦會(huì)導(dǎo)致張力性氣胸等發(fā)生[8]。為了促進(jìn)患者護(hù)理安全與患者術(shù)后預(yù)后質(zhì)量的同步發(fā)展,4R危機(jī)管理理論[9]提供了制定全麻胸腔鏡術(shù)后胸腔閉式引流護(hù)理措施的新思路;其理論核心包括縮減(reduction)、預(yù)備(readiness)、反應(yīng)(response)、恢復(fù)(recovery),是通過(guò)實(shí)施綜合性的管理手段,用持續(xù)、動(dòng)態(tài)、互動(dòng)的循環(huán)過(guò)程來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的程度,并做好處理危機(jī)事件的準(zhǔn)備[10]。但對(duì)于新方案的效果探討,國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究[11-13]僅通過(guò)其能否改善臨床應(yīng)用效果來(lái)評(píng)價(jià),較為片面及單一,并未同時(shí)從方案實(shí)施者的角度進(jìn)行對(duì)于該方案的可行性驗(yàn)證,也較少考慮臨床工作者在新舊方案的習(xí)得能力上的差異。鑒于此,本研究擬將此理論應(yīng)用于全麻胸腔鏡術(shù)后胸腔閉式引流護(hù)理中,從臨床應(yīng)用及護(hù)士習(xí)得新方案的能力這2個(gè)角度綜合探討其臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1一般資料

1.1.1患者一般資料 選取2022年1-6月行全麻胸腔鏡術(shù)且術(shù)后需胸腔閉式引流的患者120例,按照入院先后順序進(jìn)行編碼后隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組,每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn):行全麻胸腔鏡手術(shù)且術(shù)后需胸腔閉式引流者;術(shù)后意識(shí)清晰能配合者。排除標(biāo)準(zhǔn):病情危重者如肝硬化等;因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良等原因無(wú)法耐受穿刺者;凝血功能障礙或有嚴(yán)重出血傾向如消化道大出血者;因顱腦損傷或精神障礙等嚴(yán)重躁動(dòng)無(wú)法配合者;穿刺部位嚴(yán)重?fù)p傷而無(wú)法穿刺者如大面積燒傷者。2組患者性別、年齡、居住地、醫(yī)保類(lèi)型、婚育情況、疾病診斷等一般資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見(jiàn)表1(掃后文二維碼獲取)

1.1.2實(shí)習(xí)護(hù)士一般資料 選取2022年1-6月在我科室進(jìn)行實(shí)習(xí)的新護(hù)士總計(jì)40名為學(xué)習(xí)效果的研究對(duì)象,按照所護(hù)理患者分組對(duì)應(yīng)分為對(duì)照組和觀(guān)察組,每組20名。納入標(biāo)準(zhǔn):符合我院實(shí)習(xí)要求且可在我科室實(shí)習(xí)2個(gè)月及以上者;在入我科之前并未在其他醫(yī)院相同科室有見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)或工作經(jīng)驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn):在校期間外科護(hù)理學(xué)和基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)理論及實(shí)踐考試不及格者;中途因請(qǐng)假等情況不能參與全程研究者。2組實(shí)習(xí)護(hù)士性別、年齡、居住地、實(shí)習(xí)前的理論成績(jī)及操作成績(jī)等一般資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,見(jiàn)表2(掃后文二維碼獲取)。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):E2020105),符合赫爾辛基宣言。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組

1.2.1.1對(duì)照組患者 采用常規(guī)護(hù)理方法。(1)協(xié)助患者擺放體位,放置水封瓶于患者胸部水平60～100 cm處。(2)準(zhǔn)確連接閉式引流裝置并保持通暢。(3)常規(guī)定時(shí)擠管,防止堵塞;如有堵塞則用少量無(wú)菌鹽水沖洗。(4)記錄引流的量及性狀,定時(shí)更換引流瓶。(5)囑咐患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽,促進(jìn)肺復(fù)張。(6)注意拔管指征以及拔管后患者有無(wú)不適反應(yīng)如呼吸困難、滲液等。

1.2.1.2對(duì)照組實(shí)習(xí)護(hù)士 采用傳統(tǒng)帶教方式。(1)崗前培訓(xùn):講解醫(yī)院規(guī)定、科室規(guī)定、實(shí)習(xí)要求、示教室使用要求等。(2)科室會(huì)議:分配帶教老師,強(qiáng)調(diào)帶教制度和本科室實(shí)習(xí)要求。(3)帶教學(xué)習(xí):跟隨帶教老師的上下班時(shí)間表,聽(tīng)從帶教老師的任務(wù)安排,在臨床工作中觀(guān)摩老師的護(hù)理操作;發(fā)放本科室學(xué)習(xí)指導(dǎo)手冊(cè)和護(hù)理操作視頻,方便學(xué)生在示教室進(jìn)行自主練習(xí),并實(shí)施打卡制,每名學(xué)生必須在示教室1室將胸腔閉式引流基本操作累計(jì)練習(xí)至少30次,練習(xí)時(shí)記錄時(shí)間并錄制視頻,并將累計(jì)30次的練習(xí)視頻交給帶教老師后可申請(qǐng)操作考核。帶教老師評(píng)估操作合格后,日?？剖覍?shí)習(xí)時(shí)由帶教老師與患者溝通,盡可能給予學(xué)生臨床實(shí)際操作機(jī)會(huì)。要求臨床實(shí)習(xí)期間,每周臨床實(shí)際操作+示教室練習(xí)至少5次并且每2周考核1次,累計(jì)考核3次。

1.2.2觀(guān)察組

1.2.2.1成立研究小組(4R小組) 小組成員共8名,包括科室護(hù)士長(zhǎng)、有3年及以上本科室?guī)Ы探?jīng)驗(yàn)的護(hù)士5名,有3年及以上本科室工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生2名。護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),負(fù)責(zé)臨床護(hù)理督導(dǎo)。小組成員在組內(nèi)討論時(shí)說(shuō)出在護(hù)理全麻胸腔鏡術(shù)后胸腔閉式引流患者的經(jīng)驗(yàn)以及不足之處,總結(jié)既往的風(fēng)險(xiǎn)案例,分析原因。并大量查找關(guān)于“危機(jī)事件”“風(fēng)險(xiǎn)管理”“護(hù)理安全”“4R危機(jī)管理理論”的文獻(xiàn),以此制定護(hù)理計(jì)劃。并進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún),專(zhuān)家均為在本領(lǐng)域工作10年以上并有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師及護(hù)理學(xué)教師,確保本研究的科學(xué)性及可行性。

1.2.2.24R危機(jī)護(hù)理措施 觀(guān)察組依據(jù)4R危機(jī)理論,在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上補(bǔ)充及改良護(hù)理計(jì)劃。見(jiàn)表3。

表3 全麻胸腔鏡術(shù)后胸腔閉式引流的4R危機(jī)護(hù)理措施

1.2.2.3培訓(xùn)方法 由4R小組依據(jù)護(hù)理計(jì)劃,結(jié)合科室工作,在對(duì)照組的基礎(chǔ)上制定對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的培訓(xùn)方法。崗前培訓(xùn)與科室會(huì)議同對(duì)照組;實(shí)習(xí)培訓(xùn)如下,(1)教師安排:考慮實(shí)習(xí)護(hù)士的理論水平均在合格線(xiàn)以上,重點(diǎn)培訓(xùn)其臨床實(shí)踐能力。在入科室第1周由4R小組內(nèi)2名老師進(jìn)行集中培訓(xùn),一名負(fù)責(zé)授課,一名負(fù)責(zé)督查。(2)時(shí)間地點(diǎn):因?qū)嵙?xí)護(hù)士入科室時(shí)間不同,每周一在示教室2室均開(kāi)展新一班培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)間為早交班后的9∶00-11∶00和13∶00-15∶00,15∶00后實(shí)習(xí)生可自行練習(xí)。(3)課程內(nèi)容:以4R護(hù)理中的“縮減-預(yù)備-反應(yīng)”過(guò)程的具體內(nèi)容為主導(dǎo),首先熟練胸腔閉式引流的基本操作、帶瓶轉(zhuǎn)運(yùn)、應(yīng)急處理、健康教育,教師會(huì)對(duì)每一項(xiàng)操作進(jìn)行演示和重點(diǎn)強(qiáng)調(diào),發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè),最后進(jìn)行案例分析和情境演練。每日課后自行練習(xí)每項(xiàng)操作練習(xí)5次以上,自行練習(xí)時(shí)以“反思”過(guò)程的具體內(nèi)容為主導(dǎo),2～3人為1組,互相點(diǎn)評(píng)并錄制視頻,將反思心得交于帶教老師。滿(mǎn)30次視頻打卡方可參與本輪培訓(xùn)考核,考核在培訓(xùn)最后1 d進(jìn)行?？己撕细裾哒介_(kāi)展臨床實(shí)習(xí)。臨床實(shí)習(xí)期間考核安排同對(duì)照組。

1.3質(zhì)量控制 在研究開(kāi)始前對(duì)研究組成員進(jìn)行護(hù)理研究程序及方法的培訓(xùn),強(qiáng)調(diào)本研究對(duì)臨床教學(xué)及發(fā)展的意義,注重避免研究中的交叉污染。為保證研究質(zhì)量,著重強(qiáng)調(diào)在研究結(jié)束前,2組帶教老師和實(shí)習(xí)生不可有關(guān)于研究?jī)?nèi)容的交流,違者退出研究組并結(jié)束本科室實(shí)習(xí)。2組實(shí)習(xí)生均來(lái)源于不同地區(qū)的不同學(xué)校,交流較少。本研究參與者均簽訂知情同意書(shū),自愿參與本研究。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1臨床應(yīng)用效果

1.4.1.1治療效果 觀(guān)察并記錄2組患者肺復(fù)張時(shí)間、置管時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.1.2不良反應(yīng) 記錄2組患者術(shù)后胸痛、發(fā)熱、滲血、皮下氣腫、切口感染、肺部感染、管道脫出等不良反應(yīng)的發(fā)生情況,比較2組不良反應(yīng)的發(fā)生率發(fā)生率=總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.1.3患者滿(mǎn)意度 自制滿(mǎn)意度問(wèn)卷,問(wèn)卷共11個(gè)條目,包括患者對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度、健康教育的詳細(xì)程度、護(hù)理過(guò)程熟練程度、身體感受等,其中1～10項(xiàng)是4級(jí)評(píng)分法計(jì)分,即1～4分,第11項(xiàng)為開(kāi)放性問(wèn)題,即對(duì)本科室護(hù)理提出改進(jìn)建議,不計(jì)入總分?？偡?0～40分,≥30分為滿(mǎn)意。滿(mǎn)意率=滿(mǎn)意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2方案學(xué)習(xí)效果

1.4.2.1學(xué)習(xí)曲線(xiàn)分析 患者在院期間每人平均需進(jìn)行2次以上的更換引流裝置等胸腔閉式引流的基礎(chǔ)護(hù)理,加之示教室演練次數(shù),研究小組的每名實(shí)習(xí)護(hù)士累積至少可做75次該項(xiàng)護(hù)理操作。帶教老師記錄每次更換引流裝置的操作時(shí)間,選擇前50次進(jìn)行計(jì)算累積和值,繪制學(xué)習(xí)曲線(xiàn),觀(guān)察2組初學(xué)者的操作次數(shù)與熟練度的關(guān)系。

1.4.2.2學(xué)習(xí)效果考核 考核共3次。每次均為百分制,60分為合格。考核內(nèi)容為理論考核及操作考核。(1)理論考核:以案例分析為主,主要考查對(duì)突發(fā)情況的識(shí)別與處理方式,以及健康教育內(nèi)容等,3次考核的案例均為不同案例,理論內(nèi)容共100分,占總分的30%。(2)操作考核:在示教室進(jìn)行臨床情境模擬,包括胸腔閉式引流基礎(chǔ)操作、轉(zhuǎn)運(yùn)、協(xié)助翻身、脫管處理、拔管、健康教育。3次考核均為相同內(nèi)容,操作內(nèi)容共100分,占總分的70%。

2 結(jié)果

2.1臨床應(yīng)用效果

2.1.12組患者治療效果及滿(mǎn)意度比較 2組患者在院期間肺復(fù)張及傷口愈合情況均較好,但相比較對(duì)照組而言,觀(guān)察組患者的置管時(shí)間較短,傷口愈合較快,肺復(fù)張所用時(shí)間較短,住院時(shí)間也明顯縮短,患者總體滿(mǎn)意度較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療效果及滿(mǎn)意度比較

2.1.22組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者均有不良反應(yīng)的發(fā)生,但相比較對(duì)照組,觀(guān)察組的總發(fā)生率為13.33%,明顯低于對(duì)照組的33.33%,且并未出現(xiàn)肺部感染的情況,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.708,P=0.010),見(jiàn)表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.2方案學(xué)習(xí)效果

2.2.12組實(shí)習(xí)護(hù)士學(xué)習(xí)曲線(xiàn)分析 當(dāng)曲線(xiàn)斜率k=0時(shí),觀(guān)察組的曲線(xiàn)峰值后的第1個(gè)橫坐標(biāo)為19,而對(duì)照組為24,2組R2均>0.95,曲線(xiàn)擬合較好,表明觀(guān)察組實(shí)習(xí)護(hù)士掌握該技能所需要的最少操作次數(shù)19次,對(duì)照組最少需要操作24次。見(jiàn)圖1和圖2,掃二維碼獲取表1、表2、圖1和圖2。

2.2.22組實(shí)習(xí)護(hù)士考核情況比較 2組實(shí)習(xí)護(hù)士的考核各項(xiàng)分?jǐn)?shù)及總分均在合格線(xiàn)以上,其中觀(guān)察組整體用時(shí)少于對(duì)照組,且分?jǐn)?shù)較高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表6。

表6 2組實(shí)習(xí)護(hù)士考核情況比較

3 討論

3.14R危機(jī)護(hù)理可提升臨床護(hù)理質(zhì)量 胸腔閉式引流的目的是為了排出胸膜腔積氣或積液,促進(jìn)肺復(fù)張,盡快恢復(fù)肺功能[14]。雖然,胸腔鏡及胸腔閉式引流均為微創(chuàng)操作,但其內(nèi)部創(chuàng)口大小并未改變,故而疼痛、滲血、感染、脫管等并發(fā)癥依舊有較高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。胸腔閉式引流在臨床中較為常用,但在臨床護(hù)理中可能會(huì)忽視一些細(xì)節(jié)問(wèn)題,本研究從臨床工作中的損傷控制理念和風(fēng)險(xiǎn)控制理念切入,提出對(duì)現(xiàn)有的臨床護(hù)理措施進(jìn)行改進(jìn),引用4R危機(jī)理論[16],通過(guò)“縮減-預(yù)備-反應(yīng)-恢復(fù)”這一循環(huán)過(guò)程來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示:觀(guān)察組的不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組降低20%,未發(fā)生肺部感染的情況,縮短了肺復(fù)張、置管及傷口愈合時(shí)間,總體效果良好,證明風(fēng)險(xiǎn)事件是可通過(guò)一定措施達(dá)到可控的目的,間接起到減少患者家庭的經(jīng)濟(jì)成本的作用,提高了患者滿(mǎn)意度。這與張立英[16]研究結(jié)果一致,其在研究中將4R理論應(yīng)用于降低住院患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)及提高護(hù)理質(zhì)量中,取得了較好的臨床效果。

3.24R危機(jī)護(hù)理具有臨床學(xué)習(xí)價(jià)值 護(hù)理措施的改良成功與否不僅在于患者滿(mǎn)意度及臨床效果,好的護(hù)理措施應(yīng)在提高患者護(hù)理質(zhì)量的同時(shí),也可提高護(hù)士習(xí)得措施的熟練程度。因而能否在實(shí)際臨床中進(jìn)行持續(xù)性應(yīng)用也是評(píng)價(jià)改良后措施的關(guān)鍵。本研究用學(xué)習(xí)效果對(duì)該項(xiàng)措施的可行性進(jìn)行評(píng)判,通過(guò)臨床護(hù)士習(xí)得該措施的能力來(lái)評(píng)價(jià)該措施是否具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值,為臨床操作學(xué)習(xí)過(guò)程提供定量化的分析框架。在劉敏等[17]研究中,就提出通過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)來(lái)驗(yàn)證新護(hù)士學(xué)習(xí)臨床技術(shù)的能力,為臨床技術(shù)的學(xué)習(xí)提供了指導(dǎo)依據(jù)。本研究將初學(xué)者每次操作的值與所設(shè)定的目標(biāo)值的差值依次累加,以監(jiān)測(cè)其達(dá)到熟練程度時(shí)掌握該技能需要的最少操作次數(shù),依據(jù)累積和作出總體平均學(xué)習(xí)多項(xiàng)式函數(shù)曲線(xiàn)圖[18];并得出當(dāng)斜率k=0時(shí)所對(duì)應(yīng)的橫坐標(biāo)即為研究對(duì)象掌握該項(xiàng)技能所需要的最少操作次數(shù),對(duì)照組為24次,觀(guān)察組為19次。分析原因是因?yàn)閷W(xué)習(xí)曲線(xiàn)是展現(xiàn)初學(xué)者通過(guò)學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不斷改進(jìn)學(xué)習(xí)效率的過(guò)程,而4R護(hù)理措施是通過(guò)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不斷改進(jìn)而得到的方案。在培訓(xùn)中,也遵循4R護(hù)理措施的理論流程,能夠讓初學(xué)者在學(xué)習(xí)中重視易錯(cuò)及重點(diǎn)的操作細(xì)節(jié),加入反思心得環(huán)節(jié),讓實(shí)習(xí)生自主經(jīng)歷“探索-失敗-改進(jìn)-提高-熟練”的過(guò)程,這也符合護(hù)理技術(shù)學(xué)習(xí)的流程。

此外,在本研究發(fā)現(xiàn):2組學(xué)習(xí)曲線(xiàn)前半段的斜率差異較大,是探索與提高階段;后半段較為相近,是鞏固與熟練階段。但觀(guān)察組曲線(xiàn)上升較平緩,說(shuō)明該組實(shí)習(xí)生操作成功次數(shù)占比重較大。相反對(duì)照組曲線(xiàn)遠(yuǎn)離橫坐標(biāo),平穩(wěn)期出現(xiàn)較晚,說(shuō)明該組失敗次數(shù)較多;這進(jìn)一步證明了依據(jù)4R護(hù)理措施進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)可使其操作流程更為清晰,而對(duì)照組傳統(tǒng)帶教方式的自我探索階段較長(zhǎng)。本研究通過(guò)客觀(guān)地評(píng)價(jià)了2組初學(xué)者關(guān)于學(xué)習(xí)新舊護(hù)理措施的學(xué)習(xí)效果,一方面證明改良后的措施在臨床應(yīng)用的可行性?xún)r(jià)值,另一方面為促進(jìn)臨床帶教質(zhì)量提供指導(dǎo)依據(jù)。

綜上所述,本研究基于4R危機(jī)理論制定全麻胸腔鏡術(shù)后胸腔閉式引流患者的護(hù)理措施,降低了患者不良反應(yīng)的發(fā)生率,提高了患者滿(mǎn)意度,并且初學(xué)者可較好的掌握該項(xiàng)護(hù)理措施。本研究從臨床應(yīng)用效果及臨床學(xué)習(xí)價(jià)值2個(gè)方面來(lái)驗(yàn)證該項(xiàng)措施的科學(xué)性和可行性。但本研究只進(jìn)行了單中心的研究,在未來(lái)研究中擬擴(kuò)大多試點(diǎn)、大樣本實(shí)驗(yàn)對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證,以便給臨床工作及教學(xué)提供具有循證依據(jù)的指導(dǎo)意義。