糖尿病?？谱o理門診質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建

李雯 張超 胡新林 徐毅君 逄文泉 李兵暉 閆會敏

(1.青島大學護理學院,山東 青島 266100;2.青島市中心醫(yī)院,山東 青島 266042;3.青島大學附屬醫(yī)院,山東 青島 266003)

糖尿病護理門診是以患者為中心,運用整體護理理念與患者進行合作,指導患者掌握糖尿病居家自我護理技能,滿足患者及家屬多樣化健康需求的衛(wèi)生保健服務提供形式,也是高級護理實踐的創(chuàng)新模式[1-3]。研究[2,4-5]表明,糖尿病護理門診在提高糖尿病患者的自我管理能力、疾病治療依從性,改善臨床結(jié)局等方面發(fā)揮著重要作用。國務院辦公廳發(fā)布《“十四五”國民健康規(guī)劃》[6]中強調(diào):深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,把提高衛(wèi)生健康服務供給質(zhì)量作為重點,完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系,完善覆蓋主要專業(yè)和重點病種的質(zhì)控指標?？茖W的護理質(zhì)量評價指標對提高護理質(zhì)量具有重要意義[7],目前糖尿病?？谱o理門診仍存在護士出診資質(zhì)、服務范圍不明確、管理制度不完善等問題,缺乏較為完善的糖尿病專科護理門診質(zhì)量評價指標體系[8-9],難以對糖尿病?？谱o理門診的護理質(zhì)量進行評價,進而阻礙了糖尿病?？谱o理門診向?qū)？苹?、專業(yè)化發(fā)展。因此,本研究擬基于Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式[10],構(gòu)建具有?？铺厣奶悄虿？谱o理門診質(zhì)量評價指標體系,旨在為客觀評價糖尿病?？谱o理門診的護理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2022年4-6月,按照Delphi專法遴選函詢專家。納入標準:(1)本科及以上學歷,中級及以上職稱。(2)從事相關領域工作>10年。(3)研究方向為糖尿病臨床護理、臨床醫(yī)療、護理管理及護理教育專家,且工作10年及以上。(4)自愿參加本研究,且能完成2輪專家函詢。本研究共有來自山東省、廣東省、湖北省、浙江省、重慶市、北京市、上海市等9個省市的23名專家參與2輪專家函詢,其中男性3名,女性20名;專家年齡38～59歲,平均年齡(48.39±6.63)歲;工作年限:15～24年10名,25～34年6名,35年及以上者7名;學歷:博士4名,碩士8名,本科11名;主要研究領域:臨床醫(yī)學(糖尿病方向)4名,臨床護理7名,護理管理8名,護理教育4名;職稱:正高級9名,副高級14名。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由6名成員組成,其中高級職稱2名、副高級職稱2名及護理在讀碩士研究生2名。研究小組負責文獻檢索、制訂半結(jié)構(gòu)式訪談提綱并進行訪談、初擬糖尿病專科護理門診質(zhì)量評價指標、遴選專家,專家函詢問卷的發(fā)放與回收,對專家提出的意見進行匯總和分析,根據(jù)專家意見對指標進行修改。

1.2.2文獻研究 檢索萬方、維普、中國知網(wǎng)、PubMed、Web of Science、Embase等數(shù)據(jù)庫,并參考《護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2020年版)》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2020年版)》等相關政策文件。中文檢索詞為“糖尿病護理、護理門診、專科護理門診、護士門診、護理質(zhì)量、質(zhì)量評價、評價指標、敏感指標、質(zhì)量指標、質(zhì)量管理”。英文檢索詞為“Diabetes care、nursing clinic、nurse-led clinic、nurse clinic、nursing quality、quality evaluation、evaluation indicators、sensitive indicators、quality index,、quality management”。檢索時限為建庫至2022年1月1日。

1.2.3質(zhì)性訪談 對出診糖尿病?？谱o理門診的護士進行半結(jié)構(gòu)式訪談,訪談提綱為:(1)您所在的糖尿病?？谱o理門診開展情況如何?(2)您覺得有沒有必要對糖尿病?？谱o理門診進行質(zhì)量評價,為什么?(3)您認為糖尿病專科護理門診質(zhì)量評價指標應包含哪些內(nèi)容?(4)您覺得糖尿病?？谱o理門診存在哪些問題?訪談結(jié)束后對訪談資料進行歸納、總結(jié)與分析,無新主題出現(xiàn)時認為資料達到飽和。本研究共訪談9名專家,平均年齡(51.33±5.17)歲,工作年限(30.22±6.67)年;學歷:本科7名(77.78%),碩士2名(22.22%);職稱:中級職稱4名(44.45%),副高級職稱2名(22.22%),正高級職稱3名(33.33%)。提煉出診室人力資源配置、診室制度與政策、就診患者評估、診室護理實踐、隨訪管理等8個相關主題。

1.2.4擬定糖尿病?？谱o理門診質(zhì)量評價指標體系初稿 結(jié)合臨床護理實踐,對文獻和訪談的結(jié)果進行分析,以Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架[10],初擬糖尿病?？谱o理門診質(zhì)量評價指標體系初稿,包括3個一級指標、11個二級指標、72個三級指標。

1.2.5擬訂專家函詢問卷 (1)問卷說明:介紹本次研究目的、意義及問卷的填寫方法。(2)指標函詢表:各級指標的重要性采用Likert 5級評分法,即“非常不重要～非常重要”分別賦值“1～5分”,并在每項指標后設置“修改意見”欄和“您認為需增加的指標”欄。(3)專家情況調(diào)查表:包括專家的個人信息、熟悉程度和判斷依據(jù)3個部分。

1.2.6實施專家函詢 2022年4-6月,采用發(fā)送微信和電子郵件等方式進行函詢。第1輪選取26名專家,專家函詢問卷回收后,研究小組結(jié)合專家意見及小組討論意見,對指標進行修改、補充及刪除,形成第2輪專家函詢問卷并進行專家函詢,當專家意見趨于一致時函詢停止,指標篩選標準[11]為刪除變異系數(shù)>0.25、重要性賦值<3且滿分率>20%的指標。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性與權(quán)威性 第1輪發(fā)放函詢問卷26份,回收有效問卷24份,第2輪發(fā)放函詢問卷24份,回收有效問卷23份,有效回收率分別為92.31%、95.83%。第1輪函詢共11名(45.83%)專家提出修改,第2輪函詢有3名(13.04%)專家提出修改意見,說明專家對本研究參與的積極性較高。專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)為專家判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)平均值,一般認為專家Cr> 0.7 可接受[13],2輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.911、0.957,說明函詢專家的權(quán)威性較高,見表1。

表1 2輪專家的權(quán)威系數(shù)

2.2專家意見的協(xié)調(diào)程度 見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3專家函詢結(jié)果 根據(jù)指標篩選標準[11],并結(jié)合專家意見、小組討論。指標修改結(jié)果如下:第1輪專家函詢后刪除二級指標“診室環(huán)境布局”“診室制度與政策”;將“就診檔案管理”和“患者隨訪管理”合并為“患者檔案與隨訪管理”;增加二級指標“出診人員培訓”“診室組織管理”“醫(yī)療資源利用”,共調(diào)整三級指標40個,其中刪除11個,修改19個,合并2個,增加8個。第2輪專家函詢后,一級指標、二級指標未做修改,修改三級指標2個,其中刪除1個,修改1個。最終構(gòu)建的糖尿病?？谱o理門診質(zhì)量評價指標體系包括3個一級指標、11個二級指標、69個三級指標,見表3。

表3 糖尿病?？谱o理門診質(zhì)量評價指標體系

3 討論

3.1糖尿病專科護理門診質(zhì)量評價指標體系具有良好的科學性和可靠性 本研究通過文獻研究、半結(jié)構(gòu)式訪談獲得糖尿病?？谱o理門診運行現(xiàn)狀,明確影響糖尿病專科護理門診護理質(zhì)量的關鍵要素;并以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論框架提煉糖尿病?？谱o理門診質(zhì)量評價的重要指標,最后通過2輪專家函詢形成最終的指標體系。研究結(jié)果是否科學可靠還與專家資質(zhì)、專家權(quán)威程度、專家積極程度和專家意見協(xié)調(diào)程度有關[14]。本研究選取的函詢對象均是擁有15年以上工作經(jīng)驗、副高級及以上職稱的專家,專家來源領域廣泛,其中52.17%的專家有碩士及以上學歷,表明專家資質(zhì)較好。2輪專家函詢問卷的回收率較高,且均提出了建設性意見,表明專家對本研究的積極程度較高。2輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)均為90%以上,表明專家的權(quán)威程度較高。第2輪專家函詢的Kendall′sW為0.227,且高于第1輪專家函詢的結(jié)果,表明2輪函詢后專家意見趨于一致,函詢結(jié)果可靠。

3.2構(gòu)建糖尿病專科護理門診質(zhì)量評價指標體系的必要性 《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》[15]指出把提高護理服務質(zhì)量和水平作為核心任務,推進護理服務模式創(chuàng)新,實現(xiàn)護理高質(zhì)量發(fā)展。專科護理門診作為高級護理實踐的創(chuàng)新形式,在提供延續(xù)性護理、滿足健康服務需求、改善患者結(jié)局等方面發(fā)揮了重要的作用,有效提升了患者的就醫(yī)獲得感[3]。其中,糖尿病?？谱o理門診在國家相關政策支持下不斷發(fā)展,我國香港早在1987年就開展糖尿病患者的教育服務,而我國內(nèi)地則于2002年8月由北京大學人民醫(yī)院開設了第1個糖尿病護理門診后,國內(nèi)的糖尿病專科護理門診相繼建立[16],并且服務范圍不斷擴展,內(nèi)容包括提供評估與評價、健康咨詢、直接護理、個體化的健康教育指導、自我管理技能指導、并發(fā)癥篩查等方面。但仍存在崗位職責定位不明、服務范疇不明確、管理制度不完善、?？谱o理門診質(zhì)量評價體系有待完善等問題,阻礙了糖尿病?？谱o理門診進一步發(fā)展[9]。因此,亟需根據(jù)?？铺厣⑻悄虿？谱o理門診質(zhì)量評價指標體系來評價糖尿病?？谱o理門診護理質(zhì)量的效果,推動糖尿病?？谱o理門診的可持續(xù)發(fā)展。

3.3糖尿病?？谱o理門診質(zhì)量評價指標體系的內(nèi)容分析

3.3.1結(jié)構(gòu)指標 結(jié)構(gòu)是指提供服務的環(huán)境的屬性,包括設施和設備、人力資源和政策。本研究中結(jié)構(gòu)指標包括診室人力資源、出診人員培訓、診室設施設備、診室組織管理4個二級指標和19個三級指標,其中診室人力資源權(quán)重最高(0.455),說明人力資源是保證糖尿病?？谱o理門診運行的基本條件,這與劉俊伶等[17]的研究結(jié)果一致。其三級指標中出診護士核心能力(臨床實踐能力、溝通協(xié)調(diào)能力、問題解決能力、人際交往能力、學習與科研能力)組合權(quán)重最高(0.029),函詢專家一致認為出診護士應該具備以上核心能力后才能根據(jù)就診患者復雜的疾病特點、準確判斷,解決就診患者切實的問題;糖尿病多學科診療團隊的組建組合權(quán)重較高(0.021),表明多學科診療團隊的組建是糖尿病?？谱o理門診運行的重要保障,成立包含營養(yǎng)師、運動醫(yī)學醫(yī)師、心理咨詢師、內(nèi)分泌醫(yī)師、糖尿病?？谱o士的多學科診療團隊,既符合當前多學科協(xié)作、共同照護的理念,又可以滿足前來就診的糖尿病患者全面的就醫(yī)需求。二級指標出診人員培訓權(quán)重值位于第2名(0.321),包括糖尿病?？谱o理培訓的全面性、落實和考核方面,提示在臨床工作中應該重視出診人員的培訓工作,體現(xiàn)糖尿病?？铺厣?提高業(yè)務能力水平,從而為糖尿病患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。

3.3.2過程指標 過程是指用于診斷和治療的活動的屬性(如完整性、連續(xù)性、功能質(zhì)量[18]。本研究中過程指標權(quán)重值最高(0.540),與余茴香等[13]的研究結(jié)果一致,過程指標涵蓋了糖尿病患者就診過程中環(huán)環(huán)相扣的重要環(huán)節(jié),包括就診患者評估、診室護理實踐、糖尿病健康教育和患者檔案與隨訪管理4個二級指標34個三級指標。其中二級指標就診患者評估權(quán)重最高(0.409),符合護理程序的步驟,糖尿病患者在疾病的自我管理中所面臨的問題較為復雜,只有先做好就診患者評估,診斷就診患者存在的問題,才能為后續(xù)制定個性化的糖尿病自我管理計劃提供重要依據(jù)。其下所屬三級指標中糖尿病并發(fā)癥識別率組合權(quán)重最高(0.053),出診護士憑借自己豐富的臨床經(jīng)驗和專科知識,幫助患者識別糖尿病相關并發(fā)癥是幫助患者防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展的有效手段。二級指標個體化糖尿病健康教育權(quán)重較高(0.290),提示護理人員應重視糖尿病患者的教育,以提高患者糖尿病自我管理的知識和技能、應對能力、問題解決能力和對待疾病的自信心,幫助其承擔起日常管理糖尿病的責任。

3.3.3結(jié)果指標 結(jié)果指標包含患者結(jié)局、醫(yī)療資源利用和滿意度3個二級指標和16個三級指標,其中二級指標患者結(jié)局權(quán)重值最高(0.540),與李欣穎等[19]的研究結(jié)果一致,已有研究[20]顯示與患者相關的健康狀況的改善是專科護士認為?？谱o理門診是否成功的重要標志,因此將患者結(jié)局納入結(jié)果指標中具有科學性和合理性。三級指標中糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生率組合權(quán)重較高(0.033),這與就診患者評估下三級指標糖尿病并發(fā)癥識別率組合權(quán)重最高相呼應。函詢專家一致認為糖尿病管理的最終的目的是防治并發(fā)癥,提高糖尿病患者的生活質(zhì)量,提示出診護理人員不僅要重視糖尿病患者的血糖控制,還要重視對糖尿病并發(fā)癥的防治,引導患者對待糖尿病并發(fā)癥的正確態(tài)度和行為。本研究結(jié)果指標不僅納入了與患者相關的結(jié)局、社會經(jīng)濟效益指標,還納入了滿意度指標,包含患者、醫(yī)生、護士3個方面的滿意度,更加豐富了糖尿病專科護理門診質(zhì)量評價的指標體系,以不同視角保證了糖尿病?？谱o理門診質(zhì)量評價指標體系的合理性。

綜上所述,本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論基礎,通過文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談及Delphi專家函詢,構(gòu)建了包含診室人力資源、診室組織管理、就診患者評估、患者結(jié)局等內(nèi)容全面的糖尿病?？谱o理門診質(zhì)量評價指標體系,為客觀評價糖尿病專科護理門診的護理質(zhì)量提供參考依據(jù)。下一步將開展臨床實證研究,進一步完善指標體系,推進糖尿病?？谱o理門診護理質(zhì)量的持續(xù)改進。