床旁超聲在兒科危重癥中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

劉鵬　陸億

【關(guān)鍵詞】 重癥超聲；床旁超聲；兒童；危重癥疾??；無(wú)創(chuàng)技術(shù)

中圖分類號(hào)：R722.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.014

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲的臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛，已然是成人危重癥疾病常規(guī)開展的診療手段。超聲具有快捷、方便、廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤的特點(diǎn)，在兒科危重癥疾病診療中有其優(yōu)勢(shì)。急危重癥患兒離開病房監(jiān)護(hù)設(shè)備，外出檢查易出現(xiàn)病情突然變化而發(fā)生危險(xiǎn)。疫情的大背景下，患兒外出檢查有交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。如臨床一線醫(yī)師在重癥診療思維下，開展床旁重癥超聲技術(shù)，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐的診療活動(dòng)，對(duì)于重癥患兒的疾病診斷、有創(chuàng)操作引導(dǎo)、疾病治療和干預(yù)及預(yù)后評(píng)估有較大意義。因此，筆者就床旁重癥超聲技術(shù)在危重患兒各系統(tǒng)疾病診療中的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，為床旁重癥超聲在兒科危重癥疾病診療中得到更充分的應(yīng)用提供參考。

1 床旁超聲與重癥患兒顱腦疾病

床旁超聲在重癥患兒顱腦疾病診斷方面有重要作用，發(fā)展和應(yīng)用前景廣闊。

1.1 床旁超聲在缺氧缺血性腦病中的應(yīng)用

腦血流動(dòng)力學(xué)變化可用于重癥患兒腦血供情況的評(píng)估，床旁超聲在評(píng)價(jià)兒童腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面與傳統(tǒng)檢查手段相比具有快捷、實(shí)時(shí)監(jiān)控、可重復(fù)等特點(diǎn)。研究［1］表明：患兒腦血管的阻力指數(shù)（resistance index，RI）≥0.8或RI≤0.55時(shí)具有臨床意義，RI為1時(shí)提示重度缺氧缺血性腦病。在兒童缺氧缺血性腦病患者［2］，超聲監(jiān)測(cè)其大腦中動(dòng)脈收縮期峰值血流速度、舒張期流速、平均血流速度均明顯低于對(duì)照組，RI顯著高于正常組，且隨著疾病程度的加重，收縮期峰值血流速度、舒張期流速、平均血流速度相對(duì)越低RI相對(duì)越高，值得注意的是，當(dāng)腦血流速度高于正常對(duì)照組2.0個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，多提示腦血流過(guò)度灌注，常見于中度缺氧缺血性腦病。ICU醫(yī)師掌握床旁超聲技能評(píng)估兒童腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在指導(dǎo)兒童疾病治療、提前干預(yù)、評(píng)價(jià)治療效果及預(yù)后等方面有重要價(jià)值。隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)也會(huì)常規(guī)用于重癥患兒顱腦灌注的診斷。

1.2 床旁超聲在重癥患兒腦出血中的應(yīng)用

床旁顱腦超聲在重癥患兒顱內(nèi)出血診斷方面也有重要作用，CT檢查具有放射性，不適合兒童反復(fù)檢查，而MRI檢查耗時(shí)長(zhǎng)兒童易哭鬧不配合，相比之下超聲更適合重癥患兒腦出血的檢查。超聲與CT均可有效診斷和檢出腦出血，且二者的檢出率和診斷準(zhǔn)確率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3］。研究［4］發(fā)現(xiàn)顱腦超聲檢查和MRI均可有效顯示患兒顱內(nèi)出血的影像學(xué)特點(diǎn)，均有較高的診斷價(jià)值。三維超聲可定量評(píng)價(jià)患兒的顱內(nèi)出血［5］，ICU醫(yī)師使用床旁超聲對(duì)重癥患兒腦出血情況進(jìn)行檢查，值得在臨床工作中推廣。目前廣泛用于成人顱腦病灶檢查的超聲彈性成像技術(shù)未來(lái)也有望用于患兒顱腦疾病的檢查。

1.3 床旁超聲在重癥患兒顱內(nèi)高壓中的應(yīng)用

超聲還可用于重癥患兒顱內(nèi)高壓的診斷。通過(guò)對(duì)視神經(jīng)鞘直徑（diameter of optic nerve sheath，ONSD）的測(cè)量可間接反映顱內(nèi)的壓力情況，目前已廣泛用于成人顱內(nèi)壓升高的診斷和水腫情況的評(píng)估，其診斷顱內(nèi)高壓的ONSD臨界范圍在5.0～5.9 mm。但目前對(duì)于兒童顱內(nèi)高壓診斷的ONSD缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)有研究［6］認(rèn)為2～14歲兒童ONSD診斷顱內(nèi)高壓的臨界值為5.58 mm。

2 床旁超聲在重癥兒童心血管疾病中的應(yīng)用

目前床旁超聲在兒童心臟疾病診斷方面的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，尤其是外科微創(chuàng)手術(shù)方面。

2.1 床旁超聲在兒童先心病和瓣膜疾病中的應(yīng)用

兒童的先天性心臟?。ㄏ刃牟。┌l(fā)病率高，是常見的心血管系統(tǒng)疾病，運(yùn)用多普勒超聲可以較為直觀準(zhǔn)確地觀察重癥患兒心臟的病變，對(duì)于先心病的診治有很高的價(jià)值。通過(guò)對(duì)350例患兒多普勒彩超與心血管造影結(jié)果的對(duì)比［7］，發(fā)現(xiàn)在房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、心內(nèi)膜墊缺損、三尖瓣下畸形、法洛四聯(lián)癥的診斷率方面二者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相較于CT，超聲在患兒先心病診斷方面有更好的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)的觀察同樣適用于對(duì)重癥患兒心臟瓣膜疾病的診斷，超聲心動(dòng)圖已成為患兒心臟瓣膜疾病診斷的主要無(wú)創(chuàng)手段，研究［8］表明，經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動(dòng)圖能夠?qū)⑿呐K結(jié)構(gòu)瓣膜功能及狀態(tài)清晰且直觀地顯示出來(lái)，為后續(xù)重癥患兒瓣膜疾病治療和預(yù)后判斷提供有力依據(jù)。

2.2 床旁超聲在重癥患兒心肌灌注評(píng)價(jià)方面的應(yīng)用

心臟是重癥患兒常受累的器官之一，超聲造影可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心肌灌注的變化，同時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)膿毒血癥時(shí)灌注異常的心肌，為擴(kuò)容和心功能恢復(fù)治療提供治療意見。研究［9］發(fā)現(xiàn)，心肌超聲造影技術(shù)和四維應(yīng)變成像都能比較準(zhǔn)確地反映左心室各節(jié)段心肌缺血程度及運(yùn)動(dòng)功能，如將二者聯(lián)合應(yīng)用能夠提高診斷價(jià)值，指導(dǎo)重癥患兒臨床治療方案的制訂。但超聲造影在重癥患兒應(yīng)用的安全性尚缺少研究。

2.3 床旁超聲在重癥患兒血管疾病及灌注方面的應(yīng)用

下肢深靜脈血栓形成是長(zhǎng)期臥床患兒常見的周圍血管疾病，常進(jìn)展為肺栓塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理非常容易發(fā)生危險(xiǎn)。運(yùn)用床旁超聲對(duì)心臟、下肢深靜脈及肺部進(jìn)行檢查可評(píng)估患兒情況并指導(dǎo)溶栓治療和放置下腔靜脈濾網(wǎng)，能有效降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)比金標(biāo)準(zhǔn)深靜脈造影，多普勒彩超診斷準(zhǔn)確性較高，在久臥兒童下肢深靜脈血栓的診斷方面有較高價(jià)值［10］。

隨著超聲技術(shù)的開展和普及，床旁超聲越來(lái)越廣泛運(yùn)用于各科室的有創(chuàng)操作中，以往有創(chuàng)操作依靠醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和手感，初學(xué)者成功率較低。如橈動(dòng)脈穿刺［11］，在超聲Needle模式（穿刺針增強(qiáng)顯示技術(shù)）引導(dǎo)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，可提高穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間。感染性休克是常見的兒童重癥疾病，多表現(xiàn)為全身多器官的血流灌注不足。血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇是其重要的治療部分，超聲［12］作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇的關(guān)鍵工具在感染性休克的治療中起到了非常重要的作用。研究［13］表明與目標(biāo)導(dǎo)向治療方法相比，超聲在指導(dǎo)膿毒性休克患兒的補(bǔ)液治療上，有更好的效果和預(yù)后。因此，床旁超聲在患兒心血管系統(tǒng)疾病診斷方面有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)獒t(yī)師臨床決策提供有力的依據(jù)。

3 床旁超聲在重癥患兒呼吸系統(tǒng)疾病方面的應(yīng)用

重癥患兒呼吸困難病因繁多，以肺源性和心源性多見。及時(shí)有效地鑒別呼吸困難的病因?qū)τ谥匕Y患兒的治療和康復(fù)很重要。肺部超聲成像技術(shù)有助于患兒呼吸困難的快速診斷。12分區(qū)掃描法較為常用，結(jié)合床旁急性肺部超聲方案可以對(duì)常見的呼吸困難病因進(jìn)行鑒別。此外常用的還有國(guó)內(nèi)簡(jiǎn)化呼吸困難超聲診斷流程。肺炎是常見和多發(fā)的重癥疾病，起病急、病情重、進(jìn)展快。重癥肺炎患兒病死率高，及時(shí)有效地診斷并早期給予干預(yù)和治療十分必要。目前常用的金標(biāo)準(zhǔn)CT檢查不易在重癥患兒開展，超聲是比較合適的檢查方法。研究［14］表明，肺部超聲成像檢查法聯(lián)合血清炎癥指標(biāo)對(duì)疑似重癥肺炎患兒的診斷有較高特異性（94.4％）和敏感性（95.4％），二者聯(lián)合對(duì)指導(dǎo)臨床治療重癥肺炎患兒具有積極作用。重癥患兒ARDS常繼發(fā)于重癥肺炎，由于患兒機(jī)體發(fā)育未成熟，呼吸系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力弱，故病死率較高。床旁超聲能診斷ARDS，還可實(shí)時(shí)精準(zhǔn)監(jiān)控患兒容量狀態(tài)，指導(dǎo)補(bǔ)液和肺復(fù)張，能有效改善患兒的預(yù)后。研究表明［15-16］，依據(jù)下腔靜脈塌陷指數(shù)和KerleyB線來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇對(duì)比傳統(tǒng)氧合指數(shù)、CVP、血壓、尿量及心房利尿肽水平等指導(dǎo)補(bǔ)液，患兒的28天病死率和機(jī)械通氣時(shí)間顯著降低。使用床旁超聲個(gè)體化設(shè)置PEEP，有助于機(jī)械通氣ARDS患者較早地獲得理想的肺復(fù)張效果。氣胸是機(jī)械通氣患兒的常見并發(fā)癥，對(duì)病情發(fā)展不利，對(duì)預(yù)后有較大影響。研究［17］表明床旁超聲與CT、胸片相比，耗時(shí)短。超聲與肺部CT對(duì)氣胸診斷一致性（Kappa=0.930）明顯優(yōu)于床旁胸片與胸部CT的診斷一致性（Kappa=0.444）。肺水腫是重癥患兒常見的疾病，以往常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)為CT及X線，由于兒童對(duì)缺氧耐受能力差且對(duì)CT檢查的配合較差。另外，離開病房外出檢查風(fēng)險(xiǎn)大，往往會(huì)給臨床一線工作帶來(lái)極大挑戰(zhàn)和壓力，經(jīng)常不能按需安排，因此并不適合患兒肺水腫的動(dòng)態(tài)評(píng)估，且X線對(duì)于肺水腫的血管外肺水評(píng)價(jià)能力較差。超聲評(píng)價(jià)血管外肺水盡管存在缺乏量化B線標(biāo)準(zhǔn)、不能明確肺水性質(zhì)等缺點(diǎn)，但因其快捷高效且有較高敏感性和特異性的特點(diǎn)，有望成為治療肺水腫的重要檢查方法。通過(guò)對(duì)兔的研究［18］發(fā)現(xiàn)肺部超聲B線征可反映肺水腫病理組織學(xué)嚴(yán)重程度，有較好的相關(guān)性，可以用于半定量評(píng)估肺水腫。此外超聲對(duì)患兒的哮喘、暫時(shí)呼吸增快癥、肺出血、肺不張也有診斷價(jià)值。

4 床旁超聲在重癥患兒腹部檢查中的應(yīng)用

超聲在重癥患兒的腹部檢查方面近年來(lái)也得到了廣泛的應(yīng)用。膈肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中負(fù)責(zé)絕大部分的功能，其在重癥患兒呼吸功能評(píng)價(jià)中的作用越來(lái)越受到重視。以往評(píng)價(jià)膈肌功能的檢查方法有：胸片、MRI、肌電圖等，但顯然不適合使用呼吸機(jī)的重癥患兒，難以在臨床開展。超聲評(píng)價(jià)有創(chuàng)機(jī)械通氣患兒膈肌功能是可行的［19］，可以幫助決策兒童撤離機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)，減少并發(fā)癥和撤機(jī)失敗的可能性。以往認(rèn)為，超聲不適用于胃腸道的評(píng)價(jià)，但近年來(lái)超聲開始越來(lái)越多地應(yīng)用于重癥患兒營(yíng)養(yǎng)方面，包括對(duì)胃腸功能評(píng)價(jià)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的選擇方面等。休克時(shí)胃腸道是較早受累及的器官，及時(shí)評(píng)價(jià)并做出干預(yù)能更好地恢復(fù)兒童胃腸道的功能，較高的復(fù)蘇血壓可減少急性胃腸道損傷的發(fā)生，超聲可以監(jiān)測(cè)患兒的腸系膜上動(dòng)脈舒張末期流速、胃動(dòng)力指數(shù)等多方面指標(biāo)，有助于急性胃腸道損傷的診斷［20］，可以較早地評(píng)估患兒的腸系膜上動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)［21］，有利于患兒治療方案和補(bǔ)液措施的制訂。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，評(píng)估胃容量來(lái)決策腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方案，胃竇是最佳的測(cè)量部位［22］，胃竇超聲能更好地指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案制訂和調(diào)整，能有效減少因胃潴留暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，盡早地達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)需求和能量的供應(yīng)［23］。盡管超聲技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)眾多，但也應(yīng)正視超聲存在的缺點(diǎn)和不足，包括易受氣體和個(gè)體差異影響等，故而值得進(jìn)一步研究。

5 床旁超聲在重癥患兒腎臟疾病診斷中的應(yīng)用

超聲能直觀地識(shí)別腎解剖結(jié)構(gòu)異常病變和血流動(dòng)力學(xué)改變，適用于患兒病因的尋找，還能實(shí)時(shí)評(píng)估病情和治療的效果，是一種重要診治依據(jù)。

5.1 床旁超聲在重癥腎血流灌注評(píng)價(jià)方面的應(yīng)用

對(duì)于腎臟本身的病變，超聲能直接觀察病變部位大小和嚴(yán)重程度，如目前常用的診斷腎積水的超聲技術(shù)，主要是靜脈腎盂造影和常規(guī)B超，可以較為準(zhǔn)確地診斷腎積水并能初步判斷腎積水的病因和梗阻部位，還能通過(guò)積水程度和腎皮質(zhì)厚度大致推斷腎功能，但不能準(zhǔn)確判斷腎皮質(zhì)的具體病變程度，有時(shí)可借助彈性成像技術(shù)。急性腎損傷（AKI）是重癥患兒的常見疾病，病因復(fù)雜難尋，治療的預(yù)后較差，目前小兒AKI 的診斷常用RIFLE和KIDGO診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而在臨床診治中危重患兒病情多變，直觀快速的診斷措施也十分必要。研究［24-25］表明腎臟超聲造影能有效地顯示急性腎損傷患者腎臟血流灌注的變化，能同時(shí)評(píng)估患者的腎功能和腎病患者預(yù)后。腎臟超聲造影還對(duì)慢性腎臟病有一定的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。補(bǔ)液是重癥患兒治療的關(guān)鍵部分，補(bǔ)液的時(shí)機(jī)和量是治療的難點(diǎn)，過(guò)量補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致容量負(fù)荷過(guò)重，補(bǔ)液不足會(huì)發(fā)生低灌注，兩者均會(huì)加重患兒的腎損傷。以往評(píng)價(jià)重癥患者容量狀態(tài)的指標(biāo)主要有心率、血壓、平均動(dòng)脈壓、氧分壓、動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓、血清乳酸清除率等，因缺乏特異性，不能直觀反映患兒腎損傷和灌注情況。床旁超聲越來(lái)越多地用于重癥患兒容量狀態(tài)判斷指導(dǎo)補(bǔ)液。腎阻力指數(shù)（RRI）可以用于指導(dǎo)AKI患者連續(xù)腎替代療法的啟動(dòng)時(shí)機(jī)［26］，當(dāng)RRI>0.74時(shí)盡早啟動(dòng)連續(xù)腎替代療法可以更好地改善患者的預(yù)后。結(jié)合其他灌注指標(biāo)能夠更加準(zhǔn)確可靠地評(píng)估AKI患者的容量狀態(tài)［27］，可以指導(dǎo)連續(xù)腎替代療法患者的容量管理。

5.2 床旁超聲在危重患兒膿毒血癥腎臟損傷中的應(yīng)用

敗血癥為危及生命的器官功能障礙所致，是由于宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)［28］，在膿毒血癥中，以往認(rèn)為腎動(dòng)脈阻力指數(shù)可以用于識(shí)別早期AKI患者，腎血流量數(shù)據(jù)可作為液體復(fù)蘇前后重癥膿毒癥患者灌注的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。RRI預(yù)測(cè)膿毒性休克誘導(dǎo)AKI發(fā)生的價(jià)值不高［29］。腎動(dòng)脈阻力指數(shù)對(duì)膿毒血癥所致的AKI有診斷價(jià)值，聯(lián)合其他腎功能指標(biāo)，才能更加準(zhǔn)確地反映患兒的腎臟及全身灌注狀態(tài)［30］。目前認(rèn)為RRI對(duì)于非膿毒血癥患者AKI預(yù)測(cè)和容量狀態(tài)評(píng)估更有臨床意義。

6 小結(jié)

超聲在兒科危重癥疾病診治和常規(guī)的操作中有較高的應(yīng)用價(jià)值和良好的應(yīng)用前景，床旁超聲技術(shù)已經(jīng)成為目前ICU醫(yī)師的必備技能。盡管在應(yīng)用中還面臨諸多困難和問(wèn)題，例如其準(zhǔn)確性與操作者對(duì)于超聲的熟練程度及理解能力相關(guān)，同時(shí)對(duì)于一些數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和操作的可行性，仍然存在爭(zhēng)議。但因其優(yōu)點(diǎn)眾多，在一定程度上能夠達(dá)到對(duì)重癥患兒的個(gè)體化診治，能在會(huì)診等各方面工作中發(fā)揮作用。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，將來(lái)超聲的應(yīng)用將趨向規(guī)范，一線醫(yī)師亦能通過(guò)相應(yīng)的考核來(lái)獲得超聲診療資質(zhì)，床旁超聲將能得到更為廣泛的應(yīng)用，成為兒科危重癥疾病常規(guī)開展的診療項(xiàng)目。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-08-12 修回日期：2022-09-30）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目：廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)（培育）學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（桂衛(wèi)科教發(fā)〔2019〕19號(hào)）；百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（百科20184711）；右江民族醫(yī)學(xué)院博點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（右醫(yī)附院院字〔2018〕29號(hào)）

第一作者簡(jiǎn)介：劉鵬，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，在讀碩士研究生，研究方向：急危重癥醫(yī)學(xué)。E-mail：2464709121@qq.com

通信作者：陸億。E-mail：117526929@qq.com

［本文引用格式］劉鵬，陸億.床旁超聲在兒科危重癥中的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（7）：655-659.