葛琳儀“木土和合”論治脾胃病

張燕 張雨森 朱啟航 姜寧

葛琳儀，第三屆國醫(yī)大師，第二批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，致力于中醫(yī)臨床及教學(xué)工作60 余年。葛老師研學(xué)經(jīng)典，汲取各家學(xué)說，結(jié)合自身經(jīng)驗，常以和法論治脾胃病，并創(chuàng)新性地提出“木土和合”觀點，強調(diào)肝脾氣機調(diào)節(jié)、氣血調(diào)控、自和調(diào)養(yǎng)。筆者有幸侍診于側(cè)，受其教導(dǎo)，現(xiàn)將其診療脾胃病的經(jīng)驗及思想總結(jié)如下。

1 “木土和合”思想溯源

和法是一種調(diào)節(jié)陰陽平衡、周身氣機、臟腑氣血的治法，具有雙向調(diào)節(jié)的作用。葛老師結(jié)合古代醫(yī)家觀點將“和法”分為“自和”和“他和”兩方面?！白院汀笔侵笝C體具有自我調(diào)節(jié)、自愈的能力，以調(diào)養(yǎng)身心為法，調(diào)整自身體質(zhì)偏頗?！八汀笔侵府敳⌒扒址笝C體，其調(diào)節(jié)功能受損時需藥物進行診治糾偏，以求內(nèi)外和諧。針對脾胃病的治療，葛老師善用和法，以“和其不和”為治療原則，重視調(diào)暢氣機、調(diào)理氣血，創(chuàng)造性地提出“木土和合”觀點?！澳就梁秃稀逼鹪从凇端貑枴罚骸巴恋媚径_?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中進一步提出肝病傳脾的理論：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，創(chuàng)立四逆散、小柴胡湯、小建中湯等肝脾共治名方。葉天士對肝脾相關(guān)理論亦有所闡明，認為“風(fēng)木一動，必乘脾胃”，“肝病既久，脾胃必虛，風(fēng)木郁于中宮”[1]。近代張錫純提出調(diào)補肝氣以實脾胃的獨特見解，臨證中遇肝氣虛弱者，常重用黃芪，而少佐理氣之藥[2]。

2 “木土和合”理論基礎(chǔ)

2.1木土生理相依 肝脾同居膈下，肝為乙木，脾為己土，生理上肝脾相互為用，主要表現(xiàn)在疏泄運化和生血藏血兩方面。土得木而達，脾為陰土，靜而易于壅滯，脾土運化有司需肝之疏泄功能以斡旋氣機，則升降有序，清陽濁陰各居上下。正如《血證論》中云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！倍疽嗟猛聊松?，土為后天氣血之源，林木駐于水土，無土之地，木何以生，如劉完素《名醫(yī)方論·卷一》所言：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁……”，是以見此。此外，脾主生血，乃氣血之源，《難經(jīng)·四十二難》又提出“脾裹血，溫五臟”，指出脾具有包裹血液、防止血溢的作用。這與肝儲藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能相互配合，脾氣健運，血液化生充足，則肝有所藏；肝血充足，行之于經(jīng)，則脾有所統(tǒng)，共同維持血液的生成及循行。

2.2木土病理互傳 木土互傳分肝病傳脾，脾病傳肝兩端，關(guān)乎全身氣機及血液運行，“五臟之氣，皆相貫通”。根據(jù)五行生克規(guī)律，木土病理上可表現(xiàn)為肝木乘土或脾土侮木。若肝木偏旺，疏泄太過，則木旺乘土，傳其所勝，脾之氣血乃虛，或肝氣疏泄不及，氣機郁結(jié)，則脾胃氣機壅滯，升降失司，清濁不分，如《醫(yī)碥·五臟生克說》所言：“肝木疏泄太過，則脾胃因之而氣虛；或肝氣郁結(jié)太甚，則脾胃因之而氣滯，皆肝木克脾土也?！比粜皩嵺諟⑽福瑲鈾C升降失調(diào)，影響肝木疏泄，而致土壅木郁，或邪氣中傷脾土，陰血生化無源，致使肝木不得濡養(yǎng)而無所藏泄，則成土虛木虛，兩者均可曰為脾土侮木。由于肝脾兩臟生理相關(guān)、病理相及，因此臨床多兩臟同治，而非獨治一臟。

3 “木土和合”臨床運用

脾胃病發(fā)病過程雖然復(fù)雜，但其病機總綱不離氣機失調(diào)與氣血失和。脾胃之病與肝關(guān)系密切，因此葛老師在脾胃病證治中，強調(diào)木與土之間的生理制化，病理乘侮關(guān)系，提出“木土和合”理論，以調(diào)整全身氣機、臟腑氣血，亦強調(diào)自體調(diào)和，以維持機體的動態(tài)平衡。治療上葛老師遵從“以癥辨證，以證立法，以法定方，以方加減”辨證思路，擅用角藥、擅合經(jīng)典小方。

3.1木土氣機共治 脾胃病氣機失調(diào)者責(zé)之肝氣疏泄失調(diào)，肝木偏旺，犯胃乘脾，生反酸、噯氣、嘔吐、嘈雜、痞滿、腹瀉諸癥，或肝氣疏泄不及，氣機阻滯，脾氣不運，癥見胃痛、脅脹、早飽、口臭、腹脹、便秘等，或因久病而脾虛氣陷，清濁升降失調(diào)所致納差、腹?jié)M墜脹、便溏、脫肛等癥。因此，臨證中常以和法為要，肝脾同治，以平肝氣、降胃氣，清肝氣、消濁氣，升脾氣、疏肝氣為法，調(diào)和脾胃氣機。

葛老師強調(diào)在治療肝氣疏泄太過橫逆脾胃時，以平肝氣為主，降胃氣為輔，靈活運用藥物之間的升降原則，常以芍藥甘草湯合左金丸為基礎(chǔ)方。若出現(xiàn)呃逆重者，常加旋覆花、半夏、代赭石降逆止呃；反酸明顯者，加海螵蛸、瓦楞子以制酸斂瘡，藥理研究表明其主要成分為碳酸鈣，具有中和胃酸，保護和修復(fù)胃黏膜的功效[3-4]。若以痞滿為主者，葛老師常重用生麥芽、生谷芽以消食健胃，并取其少陽升發(fā)之氣以平肝。

對于肝氣疏泄不及而氣機郁滯，邪實阻滯中焦者，施清肝氣、消濁氣之法通達內(nèi)外，宣通上下，恢復(fù)中焦氣機運轉(zhuǎn)。葛老師從整體著手，切中病機，善用角藥，靈活運用柴胡進行配伍，藥少力專。對于郁而化熱者，常用柴胡、黃芩、蒲公英，具有解郁清熱透邪之功，柴芩相伍，升清降濁，透達外邪，清泄里熱之效，合蒲公英疏肝理氣，兼清肝胃二火；對于肝郁乘脾，脾運失職，濕邪內(nèi)停者，常用柴胡、蒼術(shù)、佩蘭，葛老師認為，柴胡不僅疏肝，亦可疏解腠理，且為風(fēng)藥，風(fēng)為百病之長，風(fēng)去則濕去，配伍蒼術(shù)、佩蘭以芳香化濁，健脾燥濕；對于腑氣不通，濁氣壅上者，常用柴胡、瓜蔞、枳實，柴胡取其疏泄少陽、宣通內(nèi)外的功效，瓜蔞上歸肺經(jīng)開上提下，中歸胃經(jīng)消痞散結(jié)，下歸大腸潤腸通便，清潤一身上下，枳實既能破氣除痞，又能消積導(dǎo)滯，三藥合用，增強通達中焦之力。

脾氣不升還與肝之疏泄相關(guān)。因此葛老師臨證中補中氣的同時少佐疏肝之品，謹遵李東垣“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”之說，以黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥補益中焦脾胃，配伍柴胡、升麻、葛根之品升提下陷之陽氣，其中柴胡亦具有疏暢肝氣之用。葛老師強調(diào)此階段疏肝氣宜“輕靈平淡”，防止苦寒傷陰[5]，善用花類藥物如厚樸花、玫瑰花、綠梅花、玳玳花、佛手花、旋覆花等，并達醒脾和胃之效。

3.2木土氣血共調(diào) 脾胃病氣血失和者多見于慢性病，主要分氣滯血瘀、氣血虧虛，《內(nèi)經(jīng)》云：“肝藏血，主情志，性喜疏泄條達，與氣血休戚相關(guān)”，表明肝與脾胃之氣血生化密切相關(guān)，葛老師臨證中注重脾胃氣血辨證，治以調(diào)氣和血，恢復(fù)木土藏統(tǒng)之功。

對于肝脾氣滯血瘀，肝疏泄不及而脾運化失職，氣血津液輸布失調(diào)，血行受阻成瘀凝結(jié)于局部，阻滯胃絡(luò)，易引起黏膜增生、惡變，癥見胃脘痛、脅肋脹痛、或伴大便色黑，甚則吐血、舌暗，脈弦或澀等。因此葛老師診療中注重木土氣血和合，方用四逆散合失笑散。根據(jù)臨床表現(xiàn)，辨氣滯、血瘀之主次，使調(diào)氣、活血之法有所側(cè)重，若見氣滯為主者，葛老師常合郁金、香附，助柴胡行氣解郁；若血瘀癥狀重者，配伍川芎、丹參、馬鞭草、血藤以助行氣血，祛瘀生新；對于久困于瘀血者，加用少量荔枝核、青皮、莪術(shù)等，取其破氣之用，增強全方肅清血瘀之力。

若脾胃氣虛久病，運化失職，損傷肝血，繼而肝脾氣血不足，常表現(xiàn)為胃脘隱痛、消瘦、四肢乏力、抽筋、視物模糊、納呆、便溏、舌淡紅、脈細等。葛老師治療?；钣媒?jīng)方，遵仲景之法，以黃芪建中湯扶正以和肝脾，重用飴糖，配伍白芍酸甘化陰以養(yǎng)脾土，與桂枝為伍辛甘化陽扶助脾陽，建立中氣，補脾胃氣血之虛為先，并結(jié)合張錫純重用黃芪補肝的經(jīng)驗，以恢復(fù)肝臟升發(fā)條達之性，促進脾運化，肝藏血之能恢復(fù)。并配伍當歸、川芎、雞血藤之品，養(yǎng)益肝血，兼有活血行氣之能，使補而不滯，且少用熟地、阿膠、玄參之品，防止滋膩礙胃。

3.3木土養(yǎng)生共理 葛老師臨證中強調(diào)上工治未病，提出“自和”，即調(diào)養(yǎng)身心的重要性。葛老師認為，木土“自和”養(yǎng)生需與三因?qū)W說相結(jié)合：因時者，當注重當春之時，其飲食宜減酸，益辛、甘，以護肝氣、養(yǎng)脾氣、助陽氣；因地者，江浙一帶多雨水，濕邪阻滯脾胃，宜適當運動以化濕邪，亦可緩解壓力助肝之疏泄，有助于氣血循環(huán)，增強體內(nèi)水分代謝，忌肥甘厚味之品防止傷脾；因人者，著重于氣郁質(zhì)的調(diào)護，憂思哀怒等不良情緒易引起脾胃失和，所以葛老師在臨證中重視“話療”，給予患者人文關(guān)懷亦可達疏肝解郁之效，事半功倍，常常勸導(dǎo)患者暢調(diào)情志，移情易性，恬淡平和，強調(diào)“形神和一”的重要性。

4 驗案舉隅

病案1：患者某，女，37 歲，2021 年3 月7 日初診。主訴：胃脘痛2 周?；颊呓? 周來無明顯誘因下出現(xiàn)脘腹脹痛不適，遂來求診?？滔拢何鸽涿浲矗屎硭朴形镒?，晨起痰多，無泛酸，無口渴，納谷不馨，平素工作壓力大，形體頗豐，大便數(shù)日1 次，質(zhì)偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。既往有慢性萎縮性胃炎史十余年。診斷：胃痛——肝郁脾虛，氣滯痰凝證。治法：和合肝脾，清肝消濁。選方：四逆散合半夏厚樸湯加減。處方：柴胡12 g，枳實9 g，炒白芍12 g，郁金9 g，薄荷6 g，瓜蔞9 g，姜半夏12 g，陳皮6 g，茯苓12 g，白術(shù)9 g，蘇梗12 g，生姜5 g，佛手9 g，炙甘草6 g，7 劑，水煎服，日1 劑。囑患者勞逸結(jié)合，適當運動，調(diào)暢情志。2021 年3 月14 日二診：患者服藥后脘腹脹痛不適減而未凈，痰減少，但仍感咽喉似有物阻，舌脈同前。仍以原法出入，酌加化痰之品，處方：柴胡12 g，枳實9 g，炒白芍12 g，瓜蔞9 g，姜半夏12 g，化橘紅6 g，茯苓12 g，白術(shù)、佛手各9 g，蘇梗12 g，桔梗、石菖蒲各9 g，7 劑，水煎服，日1 劑。上方加減調(diào)理近1個月，諸癥悉除。

按：本例患者平素工作壓力大，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，胃脘氣滯，不通則痛；胃脾均處中焦，肝病犯于脾胃。脾失健運，不能運化水濕，則釀生痰濁；痰氣上逆咽喉，則晨起痰多，咽喉似有物阻，肝氣易郁而化熱，出現(xiàn)大便偏干，舌紅，苔薄黃。葛老師認為，該患者以肝胃不和為基本病機，治療以木土同治，清肝消濁，予四逆散調(diào)氣祛滯合半夏厚樸湯開郁化痰，對于中焦?jié)釟馐ⅲ瓪獠煌ㄕ?，用柴胡、枳實、瓜蔞為角藥，宣通上下，消痰凝氣滯之邪，配伍郁金、佛手解肝郁，佛手亦可和胃化痰，破積，再加苓、術(shù)扶土，以助脾運保胃氣，少佐薄荷宣透肝之郁熱，諸藥并行，肝氣得清，濁氣得消，亦顧護胃氣，繼而木土疏運得復(fù)，樞紐得利，氣機升降有度。二診時，患者胃痛減，而仍有咽部不適，根據(jù)癥狀加用化橘紅、桔梗、石菖蒲增強化痰降氣利咽之力。葛老師臨證時注重身心共調(diào)達人體自和穩(wěn)態(tài)，囑患者移情易性，恬淡平和，并配合運動療法減輕體重。

病案2：患者某，男，65 歲，2020 年7 月5 日初診。主訴：乏力肢楚、納呆2 周?；颊咴幸腋魏蟾斡不窋?shù)年，大便溏爛，日解2～3 次。近2 周來出現(xiàn)乏力肢楚、納呆，遂來求診。刻下：患者四肢酸楚，納呆食少，食后脘腹作脹，精神偏軟，頸部有蛛絲赤縷，朱砂掌，未見蛙腹，未及癥積。夜寐一般，小便如常，無尿頻尿少，無腰痛、腰酸。舌質(zhì)淡紅，苔灰膩，脈弦。診斷：胃痞——肝脾不調(diào)，脾虛濕滯。治法：和合肝脾，益氣化濕。處方：黨參、炒白術(shù)各15 g，茯苓12 g，柴胡、蒼術(shù)各9 g，佩蘭、藿香、赤芍、白芍、當歸各12 g，雞內(nèi)金9 g，7 劑，水煎服，日1 劑。2020 年7 月12 日二診：患者服藥后納呆、腹脹明顯好轉(zhuǎn)，乏力肢楚略減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦。仍守上方，增活血之品，處方：黨參、炒白術(shù)各15 g，茯苓12 g，山藥、炒米仁各15 g，柴胡、蒼術(shù)各9g，赤芍、白芍、當歸各12 g，雞內(nèi)金9 g，丹參、馬鞭草、紅藤各15 g，7 劑，水煎服，日1 劑。上方加減調(diào)理3 個月余，癥狀明顯緩解。

按：患者素有肝疾，肝郁氣滯，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，日久水濕內(nèi)生，故大便溏爛，日解2～3 次；水濕內(nèi)滯日盛，亦可困遏脾運，脾虛愈甚，因而納呆，食后脘腹作脹。此屬肝木偏旺，犯胃乘脾形成肝脾不和，脾虛日久而濕困之況。脾運不健，氣血乏源，繼而肝血亦虧，見乏力、肢楚。脈弦為肝脈，灰膩苔主濕濁內(nèi)蘊，故治以和合肝脾，益氣化濕為要。具體用藥以黨參、白術(shù)、茯苓培脾土，柴胡疏肝助脾運，兼疏通腠理助化濕，蒼術(shù)、佩蘭、藿香相伍以求芳香化濁，健脾燥濕，更加赤芍、白芍、當歸等補肝血而不留瘀。二診時，葛老師認為本證病來已久，易入絡(luò)生瘀，已見頸部蛛絲赤縷，及有朱砂掌，故而在和肝脾氣機基礎(chǔ)上，酌以和肝脾氣血之品，復(fù)診見納呆、腹脹明顯好轉(zhuǎn)，乏力肢楚略減輕，加丹參、馬鞭草、紅藤以增活血散瘀之力，全方共奏和合肝脾、益氣活血、燥濕祛濁之功。