任宇峰 王元宇 牟一平
慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases,CKD)是危害人類健康的常見疾病,CDK4~5 期患者因長期腎功能不全存在腎性貧血,內(nèi)環(huán)境紊亂,機(jī)體耐受力和免疫力較差[1-3]。胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一,發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)居各種惡性腫瘤的第三位[4]。結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于胃癌。胰腺癌發(fā)病率低,但預(yù)后差[4]。手術(shù)是胃腸胰腫瘤的主要治療方法,但CKD患者行腫瘤切除,圍手術(shù)期管理比較復(fù)雜,目前鮮有報(bào)道。2019 年6 月至2021 年12 月,浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科收治8 例CKD4~5 期胃腸胰腫瘤患者,微創(chuàng)完成根治術(shù),現(xiàn)將圍手術(shù)期管理體會報(bào)道如下。
1.1一般資料 本組8 例,男5 例,女3 例,年齡46~82 歲,平均63.9 歲。根據(jù)2020 年美國國家腎臟基金會CKD 的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)[5],4 期5 例、5 期3例。入院前,2 例行血透,1 例行腹透,5 例未行血透和腹透。6 例合并高血壓;3 例輕度貧血,3 例中度貧血;2 例合并糖尿病。完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)+畢Ⅱ式吻合術(shù)4 例,機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù)1 例,機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)1 例,腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)2 例。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會審核通過(2021QT193)。
1.2方法
1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行多學(xué)科討論制定圍手術(shù)期管理方案、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)等。術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)評估,監(jiān)測肌酐、尿素氮、膽固醇等指標(biāo),適當(dāng)控制蛋白質(zhì)飲食。術(shù)前合并高血壓者,血壓盡量控制在130~150/60~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑類藥物。有水腫或腹水患者用利尿藥物,維持血電解質(zhì)及酸堿平衡。腎性貧血嚴(yán)重者需輸注紅細(xì)胞。其中2例血透患者,每周3 次,術(shù)前l(fā) d 再血透1 次,1 例腹透患者改行血透,有利于優(yōu)化體液和電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)。術(shù)前插導(dǎo)尿管以便術(shù)中、術(shù)后觀察尿量。術(shù)前進(jìn)行呼吸鍛煉和肢體康復(fù)訓(xùn)練。
1.2.2手術(shù)方式及術(shù)中處理 術(shù)中監(jiān)測:插中心靜脈導(dǎo)管,監(jiān)測血容量狀態(tài);動脈穿刺置管監(jiān)測血壓。盡量減少出血,維持血壓穩(wěn)定,注意尿量、血鉀變化及酸堿平衡,動態(tài)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境。術(shù)中液體以晶體液為主,必要時(shí)選擇白蛋白擴(kuò)容,在容量充足的前提下使用利尿劑,避免對腎功能造成進(jìn)一步損傷。
手術(shù)方式:4 例行完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)+畢Ⅱ式吻合術(shù),1 例行機(jī)器人輔助直腸癌根治術(shù),1例行機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù),2 例行腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)。
1.2.3術(shù)后處理 注意生命體征,嚴(yán)格記錄24 h 出入量,特別是尿量,監(jiān)測中心靜脈壓、血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)變化、酸堿度、碳酸氫根和乳酸等,積極給予對癥處理。對于術(shù)前未行透析的患者,術(shù)后血壓維持在<140/90 mmHg,可不限制液體的輸入。對于透析患者,手術(shù)前1 d 進(jìn)行透析,在術(shù)后第1 天需再次透析,以后隔天進(jìn)行。術(shù)后前3 d 給予白蛋白補(bǔ)充蛋白,3 d 后控制蛋白質(zhì)攝入每天不超過0.8 g/kg。圍手術(shù)期用藥盡量避免使用腎毒性藥物,實(shí)行個(gè)性化方案。在術(shù)后第1 天建議少量飲水、術(shù)后第2 天給予流質(zhì)飲食。同時(shí)予頭孢呋辛預(yù)防感染。圍手術(shù)期常規(guī)穿彈力襪,術(shù)后第1 天下床活動,第3~4 天給予皮下肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。
1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后恢復(fù)情況,有無心力衰竭、心房顫動、呼吸衰竭、心肌梗死、腦梗死肺部感染、肺梗死、深靜脈血栓形成、切口感染、腹腔感染、腹腔出血、消化道出血、吻合口漏、膽漏和胰漏等并發(fā)癥及住院時(shí)間等。
1.4術(shù)后隨訪 患者出院后采用電話或門診隨訪,了解患者的一般情況、生活質(zhì)量及生存情況,隨訪時(shí)間截至2022 年3 月。8 例患者隨訪1~35 個(gè)月,平均16.38 個(gè)月。
本組8 例擇期手術(shù)患者,無死亡病例,無心力衰竭、心房顫動、呼吸衰竭、心肌梗死、腦梗死、肺部感染、肺梗死、深靜脈血栓形成、切口感染和吻合口漏等并發(fā)癥。術(shù)后第1 天即可下床室內(nèi)活動10~15 min,術(shù)后排氣時(shí)間平均為2.2 d,術(shù)后第1 天少量飲水,第2 天開始給予輕流質(zhì),術(shù)后第3~4 天進(jìn)食流質(zhì),術(shù)后第5~6 天進(jìn)食半流質(zhì)。7 例康復(fù)出院,1 例入院前血透患者術(shù)后12 d 轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療。術(shù)后住院天數(shù)為8~24 d。根據(jù)外科并發(fā)癥的Clavien-Dindo 分級[6],Ⅰ級2 例,無Ⅱ~Ⅴ級并發(fā)癥,其中胰十二指腸切除患者術(shù)后2 周出現(xiàn)胃腸吻合口出血,內(nèi)鏡下止血治療,術(shù)后24 d 康復(fù)出院;胰體尾切除患者術(shù)后出現(xiàn)胰漏、腹腔局部感染,行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流,術(shù)后24 d 出院。術(shù)后隨訪期間患者一般情況良好,飲食及睡眠好,與術(shù)前相比,術(shù)后半年體質(zhì)量增加2%~5%,血白蛋白和前白蛋白均正常。
CKD 是以腎臟結(jié)構(gòu)異常和功能逐漸喪失為特征的慢性非感染性疾病[7],隨著腎功能下降,CKD 患者心肺功能下降、肌肉萎縮、生理和心理功能障礙等問題日漸突出,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。Sirany等[9]研究發(fā)現(xiàn),透析患者結(jié)直腸癌術(shù)后死亡率是非透析患者的7 倍,術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、中位住院時(shí)間、30 d 再次入院比例在透析患者中也較高。Squires等[10]分析了1061 例CKD 患者行胰腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為58.6%,呼吸衰竭占4.5%,感染性并發(fā)癥占27.4%;其中ClavienⅢ及以上并發(fā)癥占18.7%。腎功能不全與全胃切除術(shù)術(shù)后腹腔出血、吻合口漏和肺部感染相關(guān)[11]。CKD 患者存在心、肺、腎等各個(gè)系統(tǒng)的異常,該類患者行微創(chuàng)胃腸道腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期管理非常重要。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。我們通過微創(chuàng)手術(shù)、并重視圍手術(shù)期管理,使這8 例患者無圍手術(shù)期死亡,無心衰、房顫、肺部感染、肺梗死、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。
CKD 患者的體力活動(physical activity,PA)隨腎功能下降而降低,血透患者每周12~16 h 透析,PA下降更為突出。PA 與CKD 患者預(yù)后相關(guān)[12],維持性血透(maintenance hemodialysis,MHD)非透析日PA低于每天4000 步的患者,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.37倍[13]。我們術(shù)前宣教PA 的重要性,并為患者制定運(yùn)動計(jì)劃和目標(biāo)。術(shù)后第1 天鼓勵(lì)患者下床活動,每天下床活動2 次;術(shù)后第2 天起每天下床活動2~3 次,每次15~30 min;或在床上踩腳踏車2~3 次,每次15~30 min。研究表明,規(guī)律運(yùn)動訓(xùn)練(有氧運(yùn)動和/或抗阻運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動)可以改善CKD 患者的機(jī)體功能、肌肉強(qiáng)度和健康相關(guān)生活質(zhì)量,減輕機(jī)體炎癥狀態(tài),延緩腎功能進(jìn)展等[14]。
關(guān)于圍手術(shù)期血壓管理,對非透析CKD 患者血壓達(dá)標(biāo)值維持在<140/90 mmHg 是合理的,同時(shí)需考慮個(gè)體化降壓。對合并蛋白尿的CKD 患者,在權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)后可考慮降至130/80 mmHg,但應(yīng)避免收縮壓<120 mmHg,舒張壓<60~70 mmHg[15]。我們圍手術(shù)期血壓盡量控制在130~150/60~90 mmHg。術(shù)中平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)低于60~70 mmHg 增加急性腎損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中低血壓的程度和持續(xù)時(shí)間是重要的危險(xiǎn)因素[16]。術(shù)中應(yīng)避免低血壓,防止急性腎損傷。一般來說,MAP 值應(yīng)控制在65 mmHg 或以上,但對于已存在的慢性高血壓患者,可能需要更高的MAP值[17]。
液體管理是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵,液量不足和過多都有害處,但準(zhǔn)確評估液量狀況非常困難。有研究推薦適度寬松的液體方案,即手術(shù)結(jié)束時(shí)整體液體正平衡1~2 L,靜脈輸液以等滲晶體為主[18]。我們術(shù)中、術(shù)后不刻意控制液體量,每天按生理需要量補(bǔ)液,術(shù)后盡早恢復(fù)流質(zhì)飲食,嚴(yán)密觀察中心靜脈壓和尿量。根據(jù)CKD 評估與管理指南推薦,對避免過高蛋白攝入[>1.3 g/(kg·d)],eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)的CKD 患者則應(yīng)適當(dāng)控制蛋白質(zhì)攝入,即每日不超過0.8 g/kg[19]。本組患者都存在不程度的低蛋白血癥,術(shù)后前3 d 給予白蛋白20 g 和腎必氨注射液250 mL(加入3 L 袋)補(bǔ)充蛋白以減輕術(shù)后腹腔滲液,以利于創(chuàng)口愈合,3 d 后蛋白質(zhì)攝入每日不超過0.8 g/kg。
總之,在進(jìn)行多學(xué)科討論制定圍手術(shù)期的管理方案、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)等前提下,對于CKD4~5期患者行微創(chuàng)胃腸胰腫瘤切除術(shù),加強(qiáng)圍手術(shù)期管理,可以降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,CKD4~5期不再是腫瘤患者手術(shù)的禁忌證或相對禁忌證。但本研究病例數(shù)較少,屬于回顧性分析,仍需更大樣本的前瞻性、臨床對照數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論的準(zhǔn)確性。